Методы местного обезболивания в стоматологии. Методические указания.. Методы местного обезболивания в стоматологии. Методические указа. Т. Д. Федосенко, А. П. Григорьянц, М. М. Соловьев
 Скачать 162.5 Kb.
|
Преимущества и недостатки проводникового обезболивания
Способ ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому в модификации М.Д.Дубова для одновременной блокады верхнего и нижнечелюстного нервов. После обработки кожи лица раствором спирта пальпируют угол, образованный задним краем скуловой кости и отходящим от него височным отростком. В этой точке производят вкол иглы, длиной 6 см и медленно продвигают ее кпереди кверху и внутрь (медиально) до упора в кость, где вводят 25-30 мл 0,5%, или 20 мл 1%, или 10 мл 2% раствора новокаина. Из подвисочной ямки раствор анестетика распространяется в крылонебную ямку и к овальному отверстию. В результате через 6-8 минут возникает блокада 2-й и 3-й ветвей тройничного нервов. Подскуловой (подскуло-крыловидный no C.H. Вайсблату) способ для раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхним и нижнечелюстным нервами. После обработки кожи лица раствором спирта стерильной линейкой измеряют расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы и отмечают середину этого расстояния. На длинную иглу (6 мм) одевают резиновый кружок (маркер глубины погружения иглы) и производят вкол непосредственно под нижним краем скуловой кости в отмеченную точку. Предпосылая струю анестетика, иглу продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка до упора в кость и отмечают глубину погружения (рис.5). Затем иглу выводят на половину отмеченного расстояния. Дальнейшие действия зависят от того, какую ветвь тройничного нерва необходимо блокировать. Для анестезии верхнечелюстного нерва иглу направляют кпереди под углом 20-25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув ее на глубину, отмеченную маркером, достигают входа в крылонебную ямку, где вводят анестетик. Зона обезболивания распространяется на всю со- ответствующую половину верхней челюсти. Для блокады нижнечелюстного нерва иглу направляют под углом 20-25° кзади и продвигают на глубину, отмеченную маркером до входа в овальное отверстие. Зона обезболивания охватывает половину нижней челюсти и половину языка. Блокада по Берше для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти. Методика заключается в следующем: вкол иглы производят перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и продвигают ее через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см, где и вводят анестетик. Блокада по Берше дает возможность блокировать двигательные волокна 3-й ветви тройничного нерва и позволяет провести внутриротовые вмешательства. По модификации М.Д. Дубова иглу можно продвинуть вглубь на 3,0-3,5 см, тогда анестетик проникнет к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и произойдет "выключение" нижнечелюстного и язычного нервов. Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В.М.Уварову. Для обезболивания области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, В.М. Уваров предложил вкол иглы производить под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 4,0-4,5 см достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% новокаина. Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими ветвями верхнечелюстного нерва Анестезию ветвей верхнечелюстного нерва производят в области нижнеглазничного (инфраорбитальная анестезия), большого небного (палатинальная), резцового отверстий (резцовая анестезия) и в области буфа верхней челюсти (туберальная анестезия). Показаниями для применения этих методик являются проведение длительных или травматичных вмешательств в области нескольких зубов, на альвеолярном отростке и синусе верхней челюсти, операции на мягких тканях верхней губы, твердом небе, блокада отдельных ветвей тройничного нерва при лечении невралгий, множественное препарирование зубов в целях протезирования. Туберальная анестезия. При туберальной анестезии происходит "выключение" верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти (рис.6). Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол производят в переходную складку над вторым моляром (при отсутствии зубов - позади скуло-альвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°. Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения, при продвижении иглы необходимо постоянно проводить гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта. Учитывая высокую вероятность развития тяжелых осложнений при этой методике (гематома, флегмоны крыловидно-небной и подвисочной ямок) показания к ее применению очень ограничены. Этот вид анестезии применяют для проведения операций на альвеолярном отростке в области моляров верхней челюсти (дренирование воспалительных процессов в области задней поверхности верхней челюсти, удаление доброкачественных опухолей). Профилактика повреждений сосуда и образования гематомы сводится к соблюдению ряда правил.
Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову. Способ П.М. Егорова является внеротовой модификацией туберальной анестезии. Вкол иглы производят в месте фиксации скуловой кости указательным пальцем левой руки. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали) Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла скуловой кости с помощью линейки. Как показали краниометрические исследования П.М. Егорова, это расстояние равняется расстоянию от скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор анестетика, вводимый в этом месте, попадает в слой клетчатки, который прилежит к бугру верхней челюсти. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7 мл анестетика. При использовании местных анестетиков артикаинового ряда анестезия наступает через 3-5 минут. Инфраорбиталъная анестезия. При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии происходит блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов, которые отходят от нижнеглазничного нерва. Анестезия может быть проведена внутри- и внеротовым путем. При внеротовом способе сначала пальпируют область нижнеглазничного отверстия, которое располагается на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазничного отверстия к кости и отступив вниз на 0,5 см производят вкол иглы. Иглу продвигают до кости, направляя ее вверх, назад и к середине, предпосылая струю анестетика. Продвигать иглу в канал дальше, чем на 3 мм опасно из-за возможной травмы сосудисто-нервного пучка, а при применении сильных анестетиков и не целесообразно. При внутриротовом способе шприц располагают косо (под углом 45° к поверхности кости) на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны, а вкол иглы производят в переходную складку над боковым верхним резцом со стороны анестезии и продвигают вверх и латерально по направлению к фиксируемому пальцем месту проекции нижнеглазничного отверстия. При контакте с костью вводят 1,5-2 мл анестетика. Зона обезболивания с щечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти, верхней губы и крыло носа. При проведении инфраорбитальной анестезии возможны следующие осложнения: травма сосудисто-нервного пучка, развитие гематомы или травматического неврита, явления парестезии (снижение чувствительности, болевые ощущения от нескольких дней до нескольких месяцев, парез нервных окончаний, иннервирующих угол рта, нижнего века), при обезболивании мышц глаза может развиться диплопия, временная потеря зрения (до 6 часов). Резцовая анестезия. При резцовой анестезии происходит блокада носонебного нерва. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов, клыков и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка. При внутриротовом методе вкол иглы осуществляют в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии неба и линии, соединяющей оба клыка, и продвигают к резцовому отверстию. Необходимости в продвижении по резцовому каналу при применении сильных анестетиков нет. При травме иглой или при интерневральном введении может возникнуть повреждение нервных окончаний. Чаще это осложнение наблюдается при использовании 4% растворов артикаина. При внутриносовом методе после аппликационной анестезии слизистой носа вкол иглы производят у основания перегородки носа. При этом выключаются анастомозы к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Небная анестезия.Небную (палатинальную) анестезию применяют для блокады большого небного нерва вблизи от места его выхода из большого небного отверстия. При широко открытом рте вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти на уровне второго моляра. Зона обезболивания твердого неба при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, средней линией неба и сзади - границей между твердым и мягким небом. Быстрое введение анестетика под большим напором при этой методике может привести к ишемии и некрозу тканей твердого неба. Предрасполагающими факторами для развития этого осложнения могут быть склероз сосудов у пожилых пациентов и использование анестетика с норадреналином, вызывающим сильную и длительную ишемию. При несоблюдении методики анестезии (вкол в области третьего моляра) может произойти парез мягкого неба. Пациент при этом будет ощущать сложности при глотании, может быть повышенный рвотный рефлекс. Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижнечелюстного нерва Мандибулярная анестезия. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного отверстия и носит название мандибулярной, может быть достигнута внутри- и внеротовым способами. Внутриротовой способ. При широко открытом рте шприц располагают на премолярах нижней челюсти противоположной стороны. Иглу вкалывают до кости на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. Затем шприц перемещают к резцам и иглу продвигают вглубь на 2,0-2,5 см, параллельно ветви нижней челюсти. Для определения точки вкола Н.М.Александров предложил пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки (plica pterigomandibularis), покрывающая одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку. Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верхним сводом преддверия полости рта, а нижний - с нижним сводом. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кпереди от желобка и находится место вкола иглы. Одновременно с блокадой нижнего альвеолярного нерва "выключается" и язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную блокаду щечного нерва, вводя анестетик в область переходной складки. Внеротовой способ применяют при ограниченном открывании рта. Голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области, отступая на 1,5-2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкосновении иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви челюсти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4,0-4,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии распространяется в области моляров и премоляров нижней челюсти и половины нижней губы соответствующей стороны. К возможным осложнениям при этой анестезии можно отнести перелом инъекционной иглы при неожиданном, резком движении пациента или повторном использовании игл, ранее изогнутых для проведения внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии); а также повреждение мышечных волокон и развитие контрактуры. В литературе описаны случаи рубцового спаяния внутренней поверхности ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы в результате организации гематомы после проведения мандибулярной анестезии и временного пареза лицевого нерва при введении раствора анестетика под капсулу околоушной железы. Торусалъная анестезия. При торусальная анестезия по М.М. Вайсбрему происходит одновременное выключение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов. В рыхлой клетчатке на уровне слияния костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, расположены все три нерва. Это возвышение автор назвал выступом или торусом, а анестезию — торусальной. Методика анестезии заключается в следующем: при максимально широко раскрытом рте шприц располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают основную порцию анестетика. При выведении иглы из тканей анестетик продолжают вводить для выключения язычного нерва, так как он расположен в клетчатке медиальнее. Зона анестезии включает в себя: зубы половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десны, кожу и слизистую оболочку нижней губы, 2/3 языка и слизистую оболочку подъязычной области. Возможные осложнения такие же, как при мандибулярной анестезии. Блокада нижнелуночкового нерва по П.М.Егорову. Этот способ анестезии может быть использован при затрудненном открывании полости рта. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечном треугольнике, расположенном ниже нижнего края наружной крыловидной мышцы, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц иглу продвигают по межмышечному пространству, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки, в направлении ветви нижней челюсти. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти медленно вводят раствор анестетика, в результате наступает выключение нижнелуночкового, щечного и язычного нервов. Ментальная анестезия Применение ментальной анестезии показано при необходимости обезболивания половины нижней губы, подбородка, слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны от резцов до первого или второго премоляра, так как при этой анестезии происходит блокада подбородочного нерва, являющегося конечной веточкой нижнелуночкового. При сомкнутых зубах вкол делают в переходную складку в области второго премоляра нижней челюсти и направляют иглу вперед к первому премо-ляр, где и выпускают раствор анестетика. При использовании этой методики для удаления зубов необходимо дополнительно блокировать веточки язычного нерва. Из осложнений этой анестезии возможно повреждение сосудов и образование гематомы, временный парез мышц в области нижней губы и подбородка. Блокада язычного нерва Обычно язычный нерв блокируют одновременно с нижнелуночковым во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии, однако при некоторых вмешательствах в подъязычной области (гингвэктомия, хирургическое удлинение коронковой части зуба с язычной стороны, удаление образований), достаточно проводить блокаду только язычного нерва. Шприц располагают на противоположной вмешательству стороне и производят вкол в слизистую оболочку дна полости рта на уровне гребня альвеолярного отростка. Затем иглу продвигают до внутренней поверхности тела нижней челюсти до верхнего отдела подчелюстной ямки, где и вводят 1,0 мл анестетика. Возможное осложнение - парестезия подъязычной области. ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ А.К. Иорданишвили (2004) выделяет следующие причины неэффективности местной анестезии: 1. Индивидуальные анатомо-топографические особенности (смещение нижнечелюстного отверстия, развернутые ветви нижней челюсти, дополнительная иннервация зубов, особенно на нижней челюсти); 2. Неправильный выбор анестетика и его количества (использование слабых растворов, блокирующих только наружные слои нервных волокон); 3. Депонирование местных анестетиков в удалении от нервных стволов; 4. Введение анестетика в просвет кровеносного сосуда; 5. Введение анестетика в толщу мышц, большие слюнные железы; 6. Наличие явлений парабиоза нервных стволов при воспалении пульпы зуба; 7. Недостаточное время ожидания для обеспечения обезболивающего эффекта от введенного анестетика. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Местные осложнения. Меры профилактики и лечения при различных видах анестезий сведены нами в общую таблицу. Помимо осложнений, характерных для отдельных методик, при любой из инъекционных анестезий может произойти ошибочное введение другой жидкости вместо раствора анестетика. Местные осложнения при различных видах анестезий.
Клинические признаки ошибочного введения агрессивных жидкостей: - 1. появление острой боли и чувства жжения в области инъекции; 2. быстрое возникновение отека, плотного инфильтрата; 3. стойкая анестезия. В результате в зоне, куда была введена агрессивная жидкость могут развиться воспалительные процессы (абсцесс, флегмона) или некроз тканей. При развитии этого осложнения необходимо прекратить введение жидкости, для локализации процесса обколоть зону введения слабым раствором анестетика либо 0,9% раствором NaCl в объеме, в 5 раз превышающим объем введенной агрессивной жидкости, и широко рассечь ткани над инфильтратом для дренирования. Необходима госпитализация. Профилактика этого осложнения — использование анестетиков в карпулах. Общие осложнения местной анестезии:
Для профилактики развития общих и местных осложнений местной анестезии некоторым группам пациентов показано назначение премедикации. Общая токсическая реакцияпосле проведения местной анестезии может развиться в результате быстрого всасывания с места введения или внутрисосудистого введения местного анестетика, идиосинкразии к различным компонентам местного анестетика. Попадание анестетика в сосудистое русло в 10 и более раз увеличивает его токсичность. Степень интоксикации в основном зависит от скорости введения. Ю.Г. Кононенко выделяет 4 степени токсической реакции.
Профилактика внутрисосудистого введения анестетика заключается в медленном введении анестетика (1 карпула за 60-90 секунд), постоянной предпосылки струи раствора перед продвижением иглы, проведении аспирационной пробы. Мероприятия по предупреждению осложнений во время проведения местной анестезии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯПоказания к премедикации: ИБС, ГБ, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, беременность; паркинсонизм, эпилепсия, спастический множественный склероз; умеренные психические и умственные расстройства (Даун-синдром); дети, проявления негативизма со стороны пациента и установка на премедикацию, психоэмоциональное возбуждение; выраженный рвотный рефлекс, наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков, длительные и травматичные вмешательства. Премедикация в амбулаторных условиях: - назначение транквилизаторов за 30-40 минут до вмешательства (хлозепид 0,005 по 1 таб. 2 раза; элениум 0,01 по 1 таб. за 2 часа до приема у врача; феназепам 0,0005 по 1 таб. 2-3 раза); - назначение седативных средств: настоя корня валерианы (60 капель), травы пустырника (60 капель), корвалола и валокордина (по 30 капель). Схема премедикации по А.М.Задорожному: при тревоге легкой степени: кетанов (0,01) 1-2 таб., димедрол (0,05) 1 таб., метацин (0,004) 2 таб. Назначают за 30-40 минут до стоматологического вмешательства; при тревоге средней степени: кетанов - 0,5-1,0 мл внутримышечно, 1% димедрол 1,0 мл внутримышечно, 0,1% метацин 0,5 мл внутримышечно; при тревоге высокой степени: дополнительно к препаратам, которые используют при тревоге средней степени назначают 1 таб. реланиума или элениума или феназепама. ПРОФИЛАКТИКА Меры профилактики заражения вирусом гепатита В и СПИД. Самый большой риск инфицирования ВИЧ-инфекцией существует при уколе полой иглой, содержащей кровь, инфицированную ВИЧ. Передача возможна при контакте инфицированной крови с поврежденной кожей и слизистыми оболочками. Контакт медицинских работников с кровью возможен на различных этапах работы с острыми инструментами. К профилактике заражения вирусами гепатита и СПИДа можно отнести необходимость смены иглы после каждого пациента и предупреждение передачи незачехленного шприца ассистенту и от него. При проведении анестезии одной из наиболее частых манипуляций, приводящих к уколу - является надевание колпачка на использованный шприц. Наиболее удобным способом надевания колпачка на иглу является "ковшовый". Методика заключается в следующем:
Экстренные мероприятия по снижению риска инфицирования при травмах и контакте незащищенной кожи и слизистых оболочек с биологическими жидкостями больного: 1) при разрыве перчаток с попаданием крови, слюны на неповрежденную кожу - снять перчатки, вымыть руки с мылом, обработать кожу 70% спиртом, надеть новые перчатки;
4) при попадании биологических жидкостей пациента на слизистую носа медицинского работника - закапать 1-2% протаргол или 30% альбуцид; 5) при попадании биологических жидкостей пациента на коньюнктиву глаз медицинского работника - промыть водой и закапать 30% альбуцид. |