Т. В. Яковлева Септические осложнения в акушерстве
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Распространённость Местный - отграниченный - неотграниченный До 2-х анатомических областей Распространенный Свыше 2-х анатомических областей Характеристика экссудата: по форме воспаления: - серозный, - серознофибринозный, - фибринозногнойный, - гнойный; по характеру примеси: - желчный, - ферментативный (панкреатогенный), - геморрагический, - каловый, - асцит (асцитперитонит) и др. Фазы течения: Отсутствие сепсиса Реактивная Сепсис Токсическая Тяжелый сепсис (в настоящее время не выделяется) [19] Терминальная Септический (инфекционно-токсич еский) шок Не выделялась (ранее - неоперабельное состояние) Осложнения: внутрибрюшные раневая инфекция инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония), ангиогенная инфекция, уроинфекция Перитонит после кесарева сечения (3 варианта развития) [43] 1. Ранний (инфицирование брюшной полости во время операции: хориоамнионит, длительный безводный период) на 1-2 сутки, герметичность швов сохранена. 2. Перитонит вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника при эндометрите, стойкий парез кишечника, на 3-4 сутки. 3. Акушерский перитонит вследствие неполноценности рубца на матке при его гнойном расплавлении, на 4-9 сутки. Клиническая характеристика фаз течения перитонита [68] : Реактивная фаза: - Характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. - Рвота, возбуждение, тахикардия (до 100-120 в мин), незначительное повышение АД, тахипноэ (24-28 в мин). - Повышение температуры тела в пределах 38°С. - Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Токсическая фаза: - Местные проявления перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации. - Появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, бледность кожных покровов, эйфория. - Возрастает тахикардия (120 и выше в мин), несколько снижается АД, прогрессирует рвота застойным содержимым. - Температура тела приобретает гектический характер. - Отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, значительный сдвиг формулы влево. - Боль приобретает разлитой характер без четкой локализации. - Напряжение мышц передней брюшной стенки ослабевает. Терминальная фаза (полиорганной недостаточности): - При перитоните, длительностью свыше 48 часов. - Прогрессирование перитонеального сепсиса со всеми его патофизиологическими и клиническими проявлениями. Алгоритм диагностики сепсиса (SSC - Surviving Sepsis Campaign) [69] 1. Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции. 2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее - тяжелый сепсис). Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия. 3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. NB! У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей. Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводиться по шкале SOFA (уровень 1В) [19 , 69] В качестве дополнительных критериев постановки диагноза могут использоваться С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (уровень 2С) [19 , 20 , 70 , 71] Методы лечения Хориоамнионит Антибактериальная терапия хориоамнионита в значительной степени будет зависеть от выявленного возбудителя, но эмпирически рекомендовано применять ампициллин, ампициллин/сульбактам, гентамицин, клиндамицин. [72] Немедленное интранатальное использование антибиотиков широкого спектра действия значительно снижает осложнения хориоамнионита у матери и плода. Так, при интранатальном лечении антибиотиками частота неонатального сепсиса снижается на 80% [61] Общие принципы терапии послеродового эндометрита При диагностике эндометрита пациентка должна быть переведена в палату, где возможно вести карту индивидуального наблюдения: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий. Принципы лечения септических заболеваний [20] : - Санация очага инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложненных формах - гистерэктомия). - Инфузия кристаллоидов, при неэффективности - подключение вазопрессоров и инотропных препаратов. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. - Адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.). Эмпирическая антибактериальная терапия * Перед началом антибактериальной терапии производится забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выделении возбудителя - определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии. Амоксициллин/клавуланат 1,2 г х 3 р/сут в/в Ампициллин/сульбактам 1,5 г х 3-4 р/сут в/в Амоксициллин/сульбактам) 1,5 г х 3 р/сут в/в Цефоперазон/сульбактам 2- 4 г х 2 р/сут в/в Цефтриаксон, 1 −2 г×1 р/сут в /в Цефотаксим, 1 −2 г×3 р/сут в /в Цефепим, 1 −2 г×2 р/сут в /в Ципрофлоксацин, 400 мг 2 р/сут в /в } + Метронидазол, 500 мг×3 р/сут в /в Альтернативная терапия: Имипенем/циластатин 500 мг х 3-4 р/сут в/в Меропенем 1 г х 3 р/сут в/в Пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 р/сут в/в * Примечание. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса приведены в Приложении 2 NB! Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов [22 , 36 , 47] При отсутствии клинических признаков улучшения в течение этого времени следует: - исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза; - при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности, с учётом результата бактериологического исследования. Критерий отмены антибиотикотерапии - санация очага, нормализация температуры в течение 24-48 часов [22 , 47 , 73] Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции. При осложненных формах послеродовых септических заболеваний показан перевод родильниц на 3 уровень оказания медицинской помощи. При прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистерокопий, аспирацонно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 группы!), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку. При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия). Лечение перитонита [43 , 58 , 68] Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия. 1. Антибактериальная терапия. Используются те же комбинации препаратов, что и при тяжелой форме эндометрита, поскольку именно эта нозологическая форма наиболее часто предшествует акушерскому перитониту. 2. Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. 3. Коллегиально решить вопрос об удалении матки, учитывая, что очень часто признаков "классического" эндометрита может не быть, и в клинике преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. После обязательной предоперационной подготовки проводится хирургическое лечение, заключающееся в проведении гистерэктомии с сальпингэктомией, ревизии, санации и дренировании брюшной полости через культю влагалища. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и комплексной интенсивной терапии. Начальная терапия сепсиса и септического шока При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип "ранней целенаправленной терапии" (early goal-directed therapy (EGDT)), определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени [74-78] Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии. Ранняя целенаправленная терапия включает: - Санация очага инфекции. - Инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов. - Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. - Адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.). Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока. Необходимо как можно раньше (оптимально - в первые 6-12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции [20] , независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки полиорганной недостаточности. Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков "классического" эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки. Раннее выявление признаков системного поражения и манифестации полиорганной недостаточности является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага инфекции в акушерстве и гинекологии! Когда необходимо решить вопрос об удалении матки [75] : - Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН. - При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии ("необъясненные" симптомы). - Появление и прогресирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование. - Диагностированный хорионамнионит. - Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии. - Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности). - Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации. Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки [75] : - Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки. - Не прогрессирует полиорганная недостаточность - системные проявления септического процесса. - Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки). - Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия. - Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин. - Живой плод. Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально! В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается [20] ( рис. 3 ): - Венозный доступ. - Контроль диуреза. - Лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование. Эффективная, быстрая и высокочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитализационного скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течении 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра, что напрямую отражается на статистике постоперационных осложнений, дней пребывания в стационаре и смертности. Примечание. Для экспресс-диагностики инфекционных агентов может применяться прибор GeneXpert (производитель Cepheid, США; Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, регистрационное удостоверение N 2009/0413 от 17.04.2009) который представляет из себя автомат, осуществляющий выделение нуклеиновых кислот, ПЦР в режиме реального времени и детекцию за 1 час по требованию и индивидуально для каждого пациента (картриджная система). Ввиду полной автоматизации и картриджной системы оборудование признано аппаратом "Point of care" и не требует наличия помещений, аккредитованных под ПЦР лабораторию [79-83] - Начало внутривенной инфузии кристаллоидов (уровень 1В) в объеме до 30 мл/кг (уровень 1С) ( табл. 7 ) (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина (уровень 2С). Таблица 7 Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии * Раствор Содержание в 1000 мл, ммоль/л Осмолярн ость, (мОсм) Na К Са Mg Cl Носители резервной щелочност и Плазма крови 136-14 3 3,5-5 2,38-2,6 3 0,75-1, 1 96-10 5 - 280-290 Интерстициальна я жидкость 145 4 2,5 1 116 - 298 NaCl 0,9% 154 - - - 154 - 308 Рингер, 147 4 6 155 - 309 Рингер-лактат (Гартмана) 130 4 3 - 109 Лактат 28 273 Рингер-ацетат 131 4 2 1 111 ацетат 30 280 Стерофундин изотонический 140 4 2,5 1 127 малат 5,0, ацетат 24 304 Йоностерил 137 4 1.65 1,25 110 ацетат 3.674 291 Плазма-Лит 148 140 5 - 1,5 98 Малат, ацетат по 27 294 ______________________________ Примечание: * - При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС). NB! Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (уровень 1В) [20] Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (уровень 1В) [20 , 84] В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (уровень 1В) - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции ( Приложение 2 ). Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость [21 , 23 , 24] Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в первом триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса. Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (уровень 2С) [85 , 86] При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (уровень 2С) [20] Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учётом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза представлены на рис. 4 и 5 |