Т. В. Яковлева Септические осложнения в акушерстве
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 февраля 2017 г. N 15-4/10/2-728 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских, гинекологических и хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2015 года N 15-4/10/2-2469 о направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве" считать недействительным. Приложение: на 59 л. в 1 экз. Т.В. Яковлева Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологов-реаниматологов и Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.) ГАРАНТ: О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку Коллектив авторов: Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва). Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Кемеровской региональной организации "Ассоциация акушеров-гинекологов" (г. Кемерово). Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская Государственная медицинская академия" Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Краевой общественной организации "Забайкальское общество акушеров-гинекологов" (г. Чита). Гельфанд Борис Романович - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, академик Российской академии наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО, Директор НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Президент Российской ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (г. Москва). Куликов Александр Вениаминович - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России (г. Екатеринбург). Кан Наталья Енкыновна - д.м.н., заведующая акушерским отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. Академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Правления Российского общества акушеров гинекологов (г. Москва). Проценко Денис Николаевич - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач ГБУЗ г. Москвы "Городской клинической больницы им. С.С. Юдина ДЗМ", главный специалист по анестезиологии - реаниматологии г. Москвы (Москва). Пырегов Алексей Викторович - д.м.н., руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Серов Владимир Николаевич - президент Российского общества акушеров гинекологов, академик РАН, профессор (г. Москва). Тютюнник Виктор Леонидович - д.м.н., заведующий первым акушерским физиологическим отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова", профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров гинекологов (г. Москва). Филиппов Олег Семёнович - д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва). Шифман Ефим Муневич - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г. Москва). Рецензенты: Яковлев С.В. - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; профессор кафедры госпитальной терапии N 2 лечебного факультета, Президент межрегиональной общественной организации "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов". Ключевые слова - хориоамнионит; - послеродовый эндометрит; - акушерский перитонит; - сепсис; - септический шок. Список сокращений АД - артериальное давление ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания ДИОПВ - дородовое излитие околоплодных вод ЖЕЛ - жизненная емкость легких КТГ - кардиотокография КФ - клубочковая фильтрация МС - материнская смертность НСПВ - нестероидные противовоспалительные препараты ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек ПОН - полиорганная недостаточность ПЭ - послеродовый эндометрит САД - среднее артериальное давление СРБ - С-реактивный белок ССВО - синдром системного воспалительного ответа ЦВД - центральное венозное давление ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений ЭХО-КС - эхокардиоскопия GCP - good clinical point MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus РСТ - прокальцитониновый тест RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynecologists WHO - World Health Organization Введение В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности [1-13] В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС достигает 3,6% и только данная патология дает максимальное количество неблагоприятных исходов в сроке беременности до 22 недель [14] По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5- 20 раз) [15] . Материнская смертность от сепсиса, также имеет тенденцию к росту: в 2003- 2005 гг. составила 0,85 случаев на 100 тыс новорожденных; в 2006-2008 гг. - 1,13 случаев на 100 тыс новорожденных [16] За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) [17-19] поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии (Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2004, 2008 и 2012 гг.) [20] с участием десятков ведущих организаций и экспертов. Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве. Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской помощи - Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н. - Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. N 572н. Коды по МКБ 10 А41.9 Септицемия неуточнённая. А48.3 Синдром токсического шока. О08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью. О08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью. О41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек. О75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения. О85 Послеродовой сепсис. О86 Другие послеродовые инфекции. О86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. О86.1 Другие инфекции половых путей после родов. О86.2 Инфекция мочевых путей после родов. О86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов. О86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов. О86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции. О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: стационарно. Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная. Факторы риска развития сепсиса во время беременности и после родов При оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины могут повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [3 , 21 , 22] С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено снижением активности клеточного звена иммунитета и материнским системным воспалительным ответом (MSIR - maternal systemic inflammatory response), что проявляется изменением соотношения Th1/Th2, большей восприимчивостью к внутриклеточным возбудителям (бактериям, вирусам, паразитам), увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) [2-11 , 22] Следует помнить о возможности развития кандидозного сепсиса [17] Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 1 Таблица 1 Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии [3 , 4 , 10 , 23-26] Инфекции, связанные с беременностью и/или связанных с беременностью хирургических процедур Хориоамнионит Послеродовый эндометрит Септический аборт Септический тромбофлебит Послеродовой сепсис Инфекция послеоперационной раны Инфекция после эпизиотомии Некротический фасциит Тазовый абсцесс Инфицирование шва на шейке матки Амниоцентез - септический выкидыш Кордоцентез Инфекции, не связанные с Инфекция нижних мочевыводящих путей беременностью, но происходящие чаще во время беременности Пиелонефрит Малярия Листериоз Вирусный гепатит (Е) Пневмония Кокцидиоидомикоз Аспирационная пневмония Непредвиденные инфекции во время беременности Внебольничная пневмония Инфекции, связанные с ВИЧ - ВИЧ-ассоциированные инфекции Токсоплазмоз Цитомегалия Желудочно-кишечные инфекции Диссеминированная герпетическая инфекция Внутрибольничная пневмония Внутрибольничные инфекции Вентилятор-ассоциированная пневмония Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов Инфекция кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны Основные возбудители ГВЗ в акушерстве и гинекологии представлены в таблице 2 [6 , 9 , 12 , 27-31] Таблица 2 Основные возбудители ГВЗ в акушерстве и гинекологии [11 , 22 , 32-34] Грам-отрицательные Escherichia coli Hemophilus influenzae Klebisiella species Enterobacter species Proteus species Pseudomonas species Serratia species Грам-положительные Pneumococcus Streptococcus, groups A, B, and D Enterococus Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Анаэробы Bacteroides species Clostridium perfringens Fusobacterium species Peptococcus Peptostreptococcus Наиболее значимыми факторами риска сепсиса в акушерско-гинекологической практике являются: возраст моложе 20 лет - 2.5 (1.9-3.3), 40 лет и старше 1.8 (1.2-2.6), бесплатная медицинская помощь - 6.5 (4.9-8.5), кесарево сечение - 6.2 (4.9-7.8), большой парирет родов - 4.4 (3.1-6.3), мертворождение - 21.3 (16.3-27.9), задержка продуктов зачатия, преждевременный разрыв плодных оболочек, серкляж, многоплодие, ВИЧ-инфекция, хроническая сердечная и печеночная недостаточности, системная красная волчанка [33 , 35] . В последние годы пневмония/инфекции дыхательных путей (особенно грипп H1N1) и инфекции генитального тракта являются наиболее частыми причинами сепсиса - 40% и 24% соответственно [35] Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний - Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций [36] - Своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод [36] , ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек [36]. - Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличии в ЛПУ (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] . Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением [40 , 41] - Обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом) [39 , 40] - Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды [36] - Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов [36] - Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале [36] - Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии [36] - Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде [36] - В послеродовом периоде: ранняя выписка - 3-й сутки [37 , 38] Показания для проведения антибиотикопрофилактики 1. Оперативные вмешательства: - Плановое и экстренное кесарево сечение (сильная рекомендация ВОЗ) [39 , 44] Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут - 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины (сильная рекомендация ВОЗ) [39 , 44] . Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи [11 , 30 , 39 , 44-53] Доказано: Одна доза антибиотика широкого спектра действия, назначаемая с целью профилактики, также эффективна, как 3 дозы или назначение препарата 24 часа (уровень 1а). При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата) [39] - Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ) [39] или - Цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (IA) [44] или - пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (IA) [44] - Ручное отделение плаценты и выделение последа [39 , 54] и ручное обследование полости матки [36] |