Т. В. Яковлева Септические осложнения в акушерстве
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Вазопрессоры и инотропные препараты При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры ( табл. 8 ) для целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт. ст. (уровень 1С): препарат первой очереди - норадреналин (уровень 1В), который применяется один или в комбинации с адреналином (уровень 2В) или вазопрессином. Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы. Допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (уровень 2С). Задержка с началом введения норадреналина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза [20 , 84 , 86] Таблица 8 Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов Препарат Доза Норадреналин 0,1- 0,3 мкг/кг/мин Допамин 1- 4 мкг/кг/мин 4- 20 мкг/кг/мин Адреналин 1- 20 мкг/мин Фенилэфрин 20- 200 мкг/мин Вазопрессин 0,01- 0,03 ЕД/мин Добутамин 2- 20 мкг/кг/мин Левосимендан 0,05- 0,2 мкг/кг/мин В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключают кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сутки (уровень 2С). После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (уровень ID) [20 , 87-90] При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин / 2 м к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (уровень 1С) [91-97] Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений (уровень 1В) [20 , 84 , 87] Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [20] : - Санация очага инфекции. - Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (уровень 2С): - ЦВД: 8-12 мм рт. ст. - за счет инфузионной терапии. - САД: ≥ 65 мм рт. ст. - инфузионная терапия + вазопрессоры. - Диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч. - Насыщение кислорода в центральной вене ( S CV O 2 ) (верхняя полая вена) ≥ 70% или в смешанной венозной крови ( S v O 2 ) ≥ 65% Дальнейшая поддерживающая терапия [20]: - ИВЛ. - Почечная заместительная терапия. - Компоненты крови. - Нутритивная поддержка. - Седация, аналгезия, миоплегия. - Профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы). - Тромбопрофилактика. Не рекомендуется: - Селективная деконтаминация ЖКТ (нет доказательств эффективности). - Бикарбонат - введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН≥ 7,15 Тромбопрофилактика [98] Для тромбопрофилактики используются препараты гепарина и низкомолекулярного гепарина ( табл. 9 ). Таблица 9 Профилактические дозы препаратов для тромбопрофилактики Препарат Профилактические дозы Нефракционированный гепарин 5000 ЕД подкожно через 8-12 ч Эноксапарин 20- 40 мг 1 раз в сутки Дальтепарин 2500-5000 ME 1- 2 раза/сут Надропарин 0,3- 0,6 мл (2850-5700 ME) 1 раз /сут Бемипарин 2500- 3500 ЕД п/к Парнапарин натрия 0,3 (3200 анти - Ха ME) - 0,4 мл (4250 анти - Ха ME) Искусственная вентиляция легких Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS). Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе [20 , 99-104] Абсолютные 1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания. 2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей. 3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт. ст. 4. Септический шок. 5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия). Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки): 1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт. ст. при комбинации с другими критериями. 2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД. 3. Гиперкапния или гипокапния ( PaCO 2 менее 25 мм рт. ст.). 4. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции. 5. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела. 6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод. ст. 7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод. ст./л/с. 8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц. Терапия выбора 1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг). 2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод. ст.) 3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки. 4. Применение маневров открытия альвеол. 5. При отсутствии эффекта от изложенного в п.п. 1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе. Терапия резерва 1. При отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1-5 применение инверсного соотношения вдоха к выдоху. 2. При отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1-6 ингаляционное введение оксида азота (NO) в дозе 5 ррm. 3. При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт. ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1-6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации. При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45°) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО. Принципы безопасной ИВЛ [20] 1. Пиковое давление в дыхательных путях - не более 35 см H 2O 2. Дыхательный объём - не более 6-8 мл/кг массы тела. 3. Частота дыхания и минутный объём вентиляции - минимально необходимые, для поддержания PaCO 2 на уровне 30-40 мм рт. ст. 4 . Скорость пикового инспираторного потока - в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин. 5. Профиль инспираторного потока - нисходящий (рампообразный). 6. Фракция кислорода в дыхательной смеси - минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям. 7. Выбор PEEP - в соответствии с концепцией "оптимального PEEP", при котором транспорт кислорода к тканям максимальный. 8. Выбор ауто-РЕЕР - избегать появления высокого ауто-РЕЕР - не более 50% от величины общего PEEP. 9. Продолжительность инспираторной паузы (ИП) - не более 30% от продолжительности времени вдоха. 10. Отношение вдох/выдох - не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1. 11. Синхронизация больного с респиратором - использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции. Компоненты крови [20] - Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В) Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии. - Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А). - Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл. Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада При проведении седации необходимо придерживаться протокола [105 , 106] . В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал. Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седатированное состояние). Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF). Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) - менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл). Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE (показание для почечной заместительной терапии стадия "F") ( табл. 10 ), AKIN (показание для почечной заместительной терапии стадия "3") ( табл. 11 ), стадия 3 по критериям острого почечного повреждения (KDIGO) ( табл. 12 ). Знание этих критериев особенно важно, т.к. тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек [107-109] Таблица 10 Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE Класс Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеотделения R Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ >25% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч I Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч F Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75% Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч L Потеря почечной функции более 4 нед. Е Терминальная почечная недостаточность Таблица 11 Стадии острой почечной недостаточности (The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005) Стадии Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеотделения 1 Увеличение креатинина >0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч 2 Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч 3 Увеличение креатинина в 3 раза, или >4,0 мг/дл (354 ммоль/л) либо острое увеличение на 0,5 мг/дл (44 ммоль/л) Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч Таблица 12 Стадии острого почечного повреждения (KDIGO, 2012) Стадия Уровень креатинина в сыворотке крови Объем выделяемой мочи 1 1,5- 1,9 раза выше исходного ИЛИ повышение на ≥ 0,3 мг/дл ( ≥ 26,5 мкмоль/л) <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов 2 в 2,0-2,9 раза выше исходного <0,5 мл/кг/час за ≥ 12 часов 3 в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥ 4,0 мг/дл ( ≥ 353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или у больных <18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин/1,73 2 м <0,3 мл/кг/час за ≥ 24 часа или анурия в течение ≥ 12 часов Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с сепсисом и септическим шоком [110] Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества: - Антибиотикопрофилактика при инвазивных процедурах, операциях в акушерстве, осложненных, преждевременных родах. - Диагностика очага инфекции и/или признаков полиорганной недостаточности. - Адекватный мониторинг и лабораторный контроль. - Бактериологическая диагностика. - Своевременная санация (удаление) очага инфекции. - Своевременное начало интенсивной терапии (антибактериальной, инфузионной, вазопрессоров и инотропных препаратов). - Применение методов почечной заместительной терапии при развитии почечной недостаточности. Временные критерии качества: - Диагностика и санация очага инфекции в первые 12 часов после развития клинической картины сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. - Начало антибактериальной терапии в течение 1 часа при установленном диагнозе сепсис, септический шок. - Применение вазопрессоров в первый час при диагнозе септический шок. Результативные критерии качества: - Санация (удаление) очага инфекции. - Уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса. - Нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС). - Нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности). - Восстановление сознания. - Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии. - Прекращение ИВЛ. ______________________________ * Примечание. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса приведены в Приложении 2 Приложение 1 Выбор антибактериального препарата в зависимости от возбудителя [68] Семейство Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia Ампициллин Ампициллин/сульба ктам Амоксициллин/клав уланат Тикарциллин/ Тикарциллин/клав уланат Пиперациллин/таз обактам Цефтазидим Цефепим Тикарциллин/клавул анат Пиперациллин/тазоб актам Цефтазидим Цефепим Ко-тримоксазол Цефтазидим Хлорамфеникол Левофлоксацин Тикарциллин/клавулан ат клавуланат Пиперациллин/тазо бактам Цефазолин Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефепим Цефоперазон Цефоперазон/сульб актам Имипенем Меропенем Эртапенем Дорипенем Тигециклин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Хлорамфеникол Полимиксин Фосфомицин Нитрофурантоин Ко-тримоксазол Цефоперазон Цефоперазон/сул ьбактам Имипенем Меропенем Дорипенем Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Полимиксин Цефоперазон Цефоперазон/сульб актам Имипенем Меропенем Дорипенем Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин Доксициклин Тигециклин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Полимиксин Тигециклин Выбор антибактериального препарата в зависимости от возбудителя Staphylococcus spp. Enterococcus spp. S. pneumoniae Стрептококки групп А, В, С и G Оксациллин Эритромицин Клиндамицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид Даптомицин Тигециклин Ко-тримоксазол Гентамицин Хлорамфеникол Фузидиевая кислота Тетрациклин Доксициклин Ампициллин Ампициллин/сульб актам Амоксициллин/клав уланат Имипенем Гентамицин Стрептомицин Ванкомицин Тигециклин Даптомицин Линезолид Нитрофурантоин Бензилпенициллин Ампициллин Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон Имипенем Меропенем Эртапенем Левофлоксацин Моксифлоксацин Эритромицин Клиндамицин Рифампин Хлорамфеникол Тетрациклин Доксициклин Бензилпенициллин Левофлоксацин Моксифлоксацин Ванкомицин Эритромицин Клиндамицин Тетрациклин Доксициклин Тигециклин Хлорамфеникол Даптомицин Линезолид Нитрофурантоин Рифампин Ко-тримоксазол Рифампин Линезолид Ко-тримоксазол Приложение 2 Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса [74] Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности Цефазолин 2 г 3-4 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки *(1) Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки *(1) Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью Цефепим 2 г 2-3 раза в сутки *(2) Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки Цефоперазон 2- 3 г 3 раза в сутки Карбапенемы Дорипенем 0,5 г 3 раза в сутки (4-часовая инфузия) *(3) Имипенем *(4) 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3-4 раза в сутки Меропенем *(4) , *(5) 0,5 г 3-4 раза в сутки или 1 г 3-4 раза в сутки Эртапенем 1 г 1 раз в сутки Комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки Ампициллин/сульбактам 1,5- 3 г 3-4 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3-4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 2- 4 г 2-3 раза в сутки Аминогликозиды Амикацин 15- 20 мг/кг 1 раз в сутки Гентамицин 5- 7 мг/кг 1 раз в сутки *(6) Нетилмицин 6,5 мг/кг 1 раз в сутки Линкозамиды Клиндамицин 600 мг 3-4 раза в сутки Линкомицин 600 мг 3-4 раза в сутки Фторхинолоны без антисинегнойной активности Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Фторхинолоны с антисинегнойной активностью Левофлоксацин *(7) 500 мг 1 - 2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки Препараты, активные в отношении MRSA Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки *(8) Даптомицин 4- 6 мг/кг 1 раз в сутки *(9) Линезолид 600 мг 2 раза в сутки Рифампицин 300- 450 мг 2 раза в сутки Глицилциклины Тигециклин 100 мг в первое введение, затем 50 мг 2 раза в сутки Препараты других классов Ко-тримоксазол 960- 1920 мг 2 раза в сутки Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки ______________________________ *(1) При стафилококковых инфекциях (MSSA) требуются более высокие дозы. *(2) На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г. *(3) Максимально разрешенная доза; может быть недостаточна при выделении слабочувствительных возбудителей (МПК >2 мкг/мл) *(4) При инфекциях, вызванных Enterobacteriaceae, эффективны в суточной дозе 1,5- 2 г, при инфекциях, вызванных P. aeruginosa и Acinetobacter spp., обычно требуются более высокие дозы - 3-4 г в сутки. *(5) В случае штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter spp. с низкой чувствительностью суточная доза может быть увеличена до 6 г. Введение препарата в виде продленных (3-часовых) инфузий повышает вероятность достижения эффекта. *(6) Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно <1 мкг/мл и <4-5 мкг/мл. *(7) В случае P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г. *(8) Максимально разрешенная доза; может быть недостаточна в случае MRSA со значения МПК более 1 мкг/мл. *(9) При инфекциях мягких тканей эффективность документирована в дозе 4 мг/кг, при бактериемии и/или эндокардите - 6 мг/кг. |