Т. В. Яковлева Септические осложнения в акушерстве
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
NB! ВОЗ (2015) рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения [55] Следует учитывать и другие факторы, которые могут снизить риск инфекции: соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил асептики во время выполнения манипуляции; профилактика или лечение анемии у женщины [39] 2. Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОПВ) при недоношенной беременности (уровень 1а) (сильная рекомендация) [36 , 39 , 56] NB! Антибиотики следует начинать сразу после постановки диагноза ДИОПВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена курсом 7-10 дней). Схемы назначения антибиотиков при ДИОПВ: - эритромицин или ампициллин per os по 0,5 г через 6 ч курс до 10 суток или - при выявлении в посевах β−гемолитического стрептококка - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа. NB! Не использовать амоксициллин + клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита (А-1b) [56] 3. Дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов (уровень 2а) [39] 4. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стафилококковой инфекции (уровень 3а) [39 , 57] NB! Рекомендация не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженном в посевах мочи [39] - При выявлении β−гемолитического стрептококка в микробиологических посевах: начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения [57] или - ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 4 часа до окончания родов, или ампициллин 500 мг в/в через 6 часов до родоразрешения [39] или - пенициллин G 5 млн единиц внутривенно каждые 6 часов во время родов [39] 5. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [39 , 42] . Рекомендуемая продолжительность курса - 5 дней. Не рекомендуется - Рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во 2-3 триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (кроме пациенток высокого риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] - Рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] - Рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] - Рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] - Рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] - Рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с неосложнёнными влагалищными родами (имеются в виду роды per vias naturales при отсутствии каких-либо специфических факторов риска или клинических признаков послеродовой инфекции у матери) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [39] - Рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов) (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [39 , 42 , 43] Для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать пенициллины и цефалоспорины I-II поколения однократно [39] Антибактериальная терапия Основанием для применения антибактериальных препаратов в послеродовом (послеоперационном) периоде по лечебным схемам является наличие инфекционного компонента: - Лихорадка в родах и послеродовом периоде [39 , 44 , 58] - Признаки интраамниотического инфекционного процесса [39] - Соматическая патология с инфекционным компонентом в стадии суб- и декомпенсации. - Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности [39 , 56 , 58] - Присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта - Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis [33 , 39 , 44 , 56 , 58] Термины и определения Хориоамнионит, или внутриамниальная инфекция - острое воспаление оболочек хориона, как правило, из-за восходящей полимикробной бактериальной инфекции. Послеродовой эндометрит - это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки). Перитонит - в узкой трактовке - (от лат. peritoneum - брюшина), воспаление брюшины. В современном понимании - значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок). Сепсис и септический шок Сепсис - ведущая причина смерти от инфекции, особенно при отсутствии своевременной его диагностики и лечения [19] В 2016 году критерии диагностики сепсиса были пересмотрены Третьим международным консенсусом определений сепсиса и септического шока - Сепсис-3 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016) и в основу положено сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции. Обязательными критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности [19] Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию [19] Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на ≥ 2 пункта как следствие инфекции. Базовая линия шкалы SOFA (оценки связанной с сепсисом органной недостаточности) может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции. Баллы по шкале SOFA ≥ 2 пунктов связаны с увеличением вероятности внутрибольничной летальности более 10% [19] NB! Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в настоящее более не является критерием сепсиса [19] , т.к. один из восьми пациентов (12,5%) с тяжелым сепсисом является "ССВО отрицательным" [57] Подтверждением ССВО является наличие 2 или более симптомов [59] : 1. Температура тела выше 38°С или ниже 36°С. 2. Тахикардия более 90 уд./мин 3. Тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления CO 2 < 32 мм рт. ст. Септический шок в настоящее время определяется как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти [59] Септический шок - это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъёма АДср≥ 65 мм рт. ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии [59 ]. Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса "Сепсис-3" [59] Критерии сепсиса [59] : - подозрение на инфекцию или документально подтверждённая инфекция; - органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA). Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) - упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии ( таблица 3 ). Таблица 3 Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) Показатель qSOFA, баллы Снижение АД (АД систолическое ≤ 100 мм рт. ст.) 1 Увеличение частоты дыхания ( ≥ 22 дыханий/мин) 1 Нарушение сознания (по шкале Глазго <15) 1 Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более - сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Таблица 4 Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Шкала SOFA 0 1 2 3 4 Дыхание PaO 2 / FiO 2 , мм рт. ст. Более 400 Менее 400 Менее 300 Менее 200 с респираторно й поддержкой Менее 100 с респираторной поддержкой Коагуляция Тромбоциты, × 3 10 / 3 мм Более 150 Менее 150 Менее 100 Менее 50 Менее 20 Печень Билирубин, мкмоль/л 20 20-30 33-101 102-204 >204 Сердечно-сосудиста я Гипотензия АДср более 70 мм рт. ст. АДср. менее 70 мм рт. ст. Допамин менее 5, или добутами н (любая доза) Допамин 5-15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1 Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 ЦНС Шкала комы Глазго 15 13-14 10-12 6-9 <6 Почки Креатинин, мг/дл, Менее 1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) Более 4,9 (440) ммоль/л ) Диур ез <500 мл/сут <200 мл/сут Критерии септического шока [19] : - персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст. - уровнь лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%. Поскольку согласно критериям СЕПСИС-3 "Сепсис - это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию" критерий "тяжелый сепсис" является излишним [19] Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис [11] : 1. Посев крови до назначения антибиотиков (АБ) [D]. 2. Определение лактата в сыворотке крови [D]. 3. Исследования, направленные на поиск источника инфекции [D] (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС). 4. Клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы. 5. Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки). 6. Биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин). Клиника, классификация и методы диагностики Хориоамнионит Хориоамнионит наиболее часто встречается при разрыве плодных оболочек. Частота - 1-4% всех родов, при преждевременных родах с преждевременным разрывом плодных оболочек до 40-70%. Хориоамнионит может возникнуть при неповрежденных плодных оболочках, что особенно характерно при наличии в генитальном тракте для Ureaplasma и Mycoplasma hominis (до 70%). Гематогенный путь заражения реализуется редко (Listeria monocytogenes). Среди возбудителей могут встречаться и другие бактерии, грибы и вирусы. Хориоамнионит приводит к 2-3-х кратному увеличению риска кесарева сечения и 2-4-х кратному увеличению риска эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, карбункула и послеродового кровотечения [25 , 60-62] ; у 5- 10% женщин развивается бактериемия [60] Осложнения новорожденного при хориоамнионите у матери: неонатальный сепсис и пневмонии [63] . Неонатальная смертность составляет 1-4% у доношенных младенцев и 10% при преждевременных родах [60] Таблица 5 Факторы риска развития хориоамнионита [61 , 62] Фактор риска Относительный риск Длительный безводный период (в том числе преждевременный разрыв плодных оболочек) ≥ 12 часов 5,8 >18 часов 6,9 Продолжительность родов Второй период >2 часа 3,7 Активные роды >12 часов 4,0 ≥ 3 влагалищных исследований в родах при разрыве плодных оболочек от 2 до 5 Колонизация стрептококка группы В от 1,7 до 7,2 Бактериальный вагиноз 1,7 Употребление алкоголя и курение 7,9 Мекониальная амниотическая жидкость 1,4-2,3 Внутриматочный мониторинг плода 2,0 Клинические признаки и симптомы хориоамнионита [61 , 62] : - Лихорадка у матери (температура в родах >37,8°С) - наиболее часто наблюдаемый признак. - Тахикардия у матери (>120 уд/мин). - Тахикардия у плода (>160-180 уд/мин). - Гнойные или зловонные околоплодные воды или выделения из влагалища. - Болезненность матки. - Лейкоцитоз у матери (в крови >15.000-18.000 лейкоцитов/мкл). Обследование беременных с хориоамнионитом может не выявить никаких признаков или симптомов инфекции, наоборот, у беременной женщины с хориоамнионитом может наблюдаться артериальная гипотония, обильное потоотделение, и/или холодная или липкая кожа, что свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности. Основное лабораторное исследование (помимо прочих) при преждевременных родах или преждевременном разрыве плодных оболочек - бакпосев амниотической жидкости и материнской крови. Послеродовый эндометрит Критерии диагноза послеродового эндометрита Основные симптомы (для постановки диагноза достаточно наличие 2 симптомов [64] ): - Повышение температуры тела (38°С и выше) [25 , 64 , 65 , 66] - Тазовая боль [64] или болезненная матка при пальпации [25 , 65 , 66] - Выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом [25 , 64 , 65 , 66] - Гнойные выделения из влагалища [25 , 64 , 65 , 66] - Субинволюция матки [43 , 65] - задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/сутки в течение первых 8 дней [25 , 64] Дополнительные симптомы - Возможно умеренное кровотечение из половых путей [25 , 65] - Недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль [25 , 43 , 64 , 65] По клинической картине различают 3 формы послеродового эндометрита [43] : Классическая форма - на 1-5-е сутки после родов возникают: - повышение температуры тела более 38°С; - озноб; - появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом; - болезненность внизу живота, особенно при пальпации (ощупывании) матки врачом; - слабость, головные боли; - сухость кожных покровов; - повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту). Абортивная форма - проявляется на 2-4-е сутки после родов. Начинают развиваться симптомы, характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при начале лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается. Стертая форма - возникает в более позднем периоде, на 5-7-е сутки после родов. Чаще всего имеет волнообразное течение - за периодом "болезни" следует период "улучшения", сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно: - незначительное повышение температуры тела (менее 38°С); - отсутствие озноба; - нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головных болей); - боли внизу живота незначительные. Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который, как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовой эндометрит. К синдромам классической формы заболевания присоединяются: - вздутие живота; - отсутствие стула и отхождения газов; - снижение количества выделяемой мочи за сутки. Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (уровень 2а). NB! Температура тела до 38°С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано [11 , 22 , 44 , 67] При субфебрильной температуре до 37,5°С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано [11 , 22 , 58] : - Контроль температуры тела каждые 3 часа. - Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. - Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры. - Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска ПЭ. - Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью (GCP). - При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии. - Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога! Акушерский перитонит Принятая в Российской Федерации классификация перитонита [68] приведена в табл. 6 Таблица 6 Классификация перитонита Классификация Комментарии и дополнения Этиологическая характеристика Первичный Результат первичного инфицирования брюшной полости при общих инфекционных процессах, спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит и т.п., характерны моноинфекция или специфическая инфекция Вторичный Результат вторичного инфицирования брюшины, травм или операций на органах брюшной полости как осложнения заболеваний, характерна полимикробная эндогенная микрофлора. Стартовая антибактериальная терапия назначается в соответствии с источником (см. приложения). Мониторинг микрофлоры и ее чувствительности - по клиническим показаниям (признаки анаэробной микрофлоры, отсутствие клинического эффекта, трансформация вторичного перитонита в третичный). Третичный Нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага и смена микрофлоры на нозокомиальную. Характерно появление новых источников инфекции в процессе лечения (бактериальная транслокация из просвета кишечника, инфицирование предбрюшинной клетчатки, несостоятельность швов, острые перфорации и т.п.). Типична хронизация воспалительного процесса, стертость клинических проявлений и упорное вялое течение, ослабленная реактивность пациента и преобладание оппортунистической полирезистентной "госпитальной" микрофлоры. Стартовая антибактериальная терапия назначается в соответствии с принципами лечения третичного перитонита. Мониторинг микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам целесообразен у всех больных. |