Тактическая медицина. Тактическая медицина современной иррегулярной войны. Тактическая медицина современной иррегулярной войны
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Как говорят инструктора спецназа: "Чтобы вступить в рукопашный бой, боец спецназа должен: потерять автомат, пистолет, нож, сапёрную лопатку, каску и гранаты. Найти ровную площадку, на которой нет ни одного камня или палки. Найти на ней такого же долбодятла, как он сам. Вступить с ним в рукопашный бой!" Однако при этом мы прекрасно понимаем, что на войне бывает всякое (начиная с идиотов, но героических, которые тоже должны выживать, даже невзирая на свою непредусмотрительность, и заканчивая различными форсмажорами), а также исходим из того, что вооружённость самыми различными "дополнительными знаниями на крайний случай" существенно повышает психологическую устойчивость воина в бою. При ранениях в шею для остановки кровотечения используют ППИ и жгут: ППИ не извлекая из упаковки накладывают сбоку со стороны повреждённой сонной артерии на неё и туго притягивают жгутом, который завязываю под мышкой со здоровой стороны. Остановка кровотечения прижатием. Остановка кровотечения путём прижатия магистральных сосудов является очень временной и избирательной мерой: остановка любым другим способом осуществляется намного надёжнее, не ограничивает подвижность раненого либо оказывающего ему помощь. Кроме того, нужно учесть, что при ранениях и вызванных ими болевом и геморрагическом шоке мышечная сила раненого снижается быстро и весьма значительно, что зачастую весьма значительно уменьшает вероятность удачной остановки кровотечения этим способом. Однако невзирая на вышесказанное, данный метод имеет свою специфическую нишу. Он должен применяться при огнестрельных ранениях конечностей в ближнем бою, когда пострадавший находится под сильным огневым воздействием противника. В этих условиях зачастую необходимо одновременно решить две взаимоисключающие задачи: прекратить сильное кровотечение и резко уменьшить степень огневого воздействия на себя. Для достижения второй цели - необходимо либо занять положение "лёжа" (на открытой местности) либо убежать за ближайшее укрытие (в городе - за угол). Для достижения первой цели - осуществить собственно прижатие. При ранениях в руку, здоровая рука сжимается в кулак, поворачивается тыльной стороной кисти к себе, изгибается в лучезапястном составе так же к себе и помещается в подмышечную впадину раненой конечности, костяшками в локтевом суставе, очень плотно прижав. После этого, её прижимаем в этом положении внутренней поверхностью предплечья раненой конечности к туловищу. Если можно (нужно) залечь - тогда ладонь здоровой руки помещается в подмышечную впадину раненой руки, перпендикулярно её оси, туда же, прижать её в этом положении внутренней поверхностью предплечья раненой конечности к туловищу и лечь на бок на повреждённую конечность. В обоих случаях кулак может быть с успехом заменён ППИ, прямо в обёртке, при этом здоровая рука остаётся свободной, что имеет огромное значение для 20 целенаправленных действий, нацеленных на спасение военнослужащим собственной жизни (применение оружия в сторону противника, переползание и т.д.) В ситуации, когда приходится останавливать кровотечение путём прижатия, счёт идёт как правило на секунды, и эти мелочи могут иметь очень большое значение. Однако с учётом крайней скоротечности данной тактической ситуации, на этот случай ИПП должен находиться даже не в аптечке, а в кармане разгрузки либо специальном кармашке на поясе и навык его извлечения должен быть отработан до автоматизма. При ранениях в ногу - кулак руки, одноимённой с раненой ногой, помещается на область паховой складки, ладонной поверхностью к себе - именно там проходит артерия, после чего необходимо принять положение "на животе". Поскольку мышечный массив нижней конечности существенно мощнее, нежели верхней, а диаметр сосуда - крупнее, этот способ остановки кровотечения менее надёжен, тем более - если вместо кулака использовать ППИ. Во многих наставлениях описаны способы остановки кровотечения "перегиб с валиком". При ранении в руку выше локтя - валик (ППИ, свёрнутое валиком полотенце и так далее) подмышку, локти стянуть сзади ремнём, при ранениях ниже локтя - валик изнутри помещается в локтевой сустав, предплечье притягивается к плечу с помощью ремня. При ранениях в ногу ниже колена - валик под колено, голеностоп притянуть ремнём к бедру, при ранениях выше колена - валик на паховую складку, нога за бедро притягивается к пояснице. Мы не рекомендуем эти способы ввиду вполне понятных причин: по продолжительности выполнения они вполне сопоставимы с наложением жгута, по степени надёжности гемостаза и удобству для пациента - существенно ему уступают. Потому их целесообразно применять исключительно в тех редких случаях, если боевая обстановка не позволяет применить наложение жгута или повязки. Наложение бинтовой повязки. Помимо функции гемостаза, бинтовая повязка успешно выполняет целый ряд других задач: защита раны от дополнительного инфицирования и попадания в неё инородных предметов, предотвращение вторичных повреждений травмированных тканей при транспортировке, предотвращения выхода через рану наружу внутренних органов, при необходимости - герметизация раны и так далее. Она не отличается травмирующим воздействием, характерным для ранее перечисленных способов экстренной остановки гемостаза, и вместе с тем является гораздо более надёжной. Неудивительно, что наложение повязок, прежде всего бинтовых (десмургия) занимает почётное место в искусстве врачевания вообще, лечении огнестрельных ранений - в частности. При наложении повязок запрещается: вытягивать наружу и заправлять внутрь что угодно, торчащее из раны: как ткани организма, так и инородные тела (осколки, прутья и так далее), трогать рану руками, промывать рану водой или другими жидкостями, кроме специально для промывания ран предназначенных, касаться руками или чем-то ещё той части повязки, которая соприкасается с раной. Повязку лучше накладывать на голое тело, в случае ранения конечностей желательно учесть следующее: одежду с пострадавшего следует начинать снимать со здоровой стороны. Например, если травмирована левая рука, то рубашку или бушлат 21 сначала снимают с правой руки; если одежда пристала к ране, то ткани одежды не следует отрывать, а необходимо обрезать их вокруг раны; при травме голени или стопы обувь следует разрезать по шву задника, а потом снимать, освобождая в первую очередь пятку, если одет в сапоги; при снятии одежды или обуви с травмированной руки или ноги помогающий должен осторожно придерживать конечность. В тех случаях, когда для осмотра и перевязки раны невозможно безболезненно снять одежду, ее разрезают ножом или ножницами, лучше всего по шву, если он проходит вблизи от места ранения. Если это невозможно, то делают два горизонтальных разреза - выше и ниже раны и один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой- либо одной боковой стороны. В боевых условиях наиболее предпочтительно осуществлять перевязку с помощью ППИ (перевязочного пакета индивидуального - не путать с ИПП, "индивидуальным противохимическим пакетом). В случаях его отсутствия можно пользоваться бинтом. Преимущество пакета состоит в его тщательно продуманном устройстве, специально предназначенном для оптимального применения в условиях боевой обстановки. Прежде всего, он помещён в герметичную, удобную для транспортировки и хранения обёртку, с надрезом вдоль, который позволяет быстро распечатать его. Герметичная оболочка может быть с успехом применена для герметизации ранений груди. Внутри герметической оболочки он завёрнут в бумажную, и имеет булавку, которая позволяет зафиксировать витки бинта друг к другу, одежде, косынке санитарной и так далее. Бинт содержит две ватно-марлевые подушечки, которые очень удобно накладывать на рану: при слепых ранениях - обе, одна на другую, при сквозных - одна на входное отверстие, одна - на выходное (одна из подушечек специально для этой цели закреплена на бинте таким образом, что может скользить). После этого бинт фиксируется к телу многократным обёртыванием его в месте наложения подушечек, при этом надо следить, чтобы туры бинта были плотными, но не чрезмерно, и покрывали подушечки целиком, со всех сторон. После этого бинт фиксируется любым индивидуально предпочитаемым способом: продольно разрезаем его свободный конец и связываем образовавшиеся концы обведя их вокруг тела навстречу друг другу, подворачиваем свободный конец под ранее наложенные туры, фиксируем его булавкой к ним. Примечание: все вышеперечисленные достоинства относятся к классическому ППИ старого образца, в серой прорезиненной оболочке. "Сердюковский" пакет - в полиэтиленовой "камуфляжной" оболочке их лишён. Во-первых, её невозможно наложить на рану грудной клетки так, чтобы её герметизировать. Во-вторых, она рассчитана на разрыв не вдоль, а поперёк - соответственно, во-первых, перепачканными кровью, грязью и т.д. руками (как оно обычно бывает в боевой обстановке) его трудно разорвать - он выскальзывает, во-вторых, после разрыва оболочки его часто надо из неё выдавливать, наподобие содержимого тюбика. И наконец, длина бинта часто меньше, чем у классического и нередки случаи, когда одна подушечка отсутствует. В отсутствие ППИ можно использовать обычный марлевый бинт, но он менее удобен, так как скользит, марается в крови и так далее. При большом дефекте мягких тканей - заполняем его гемостатической губкой, обёрнутой вокруг бинта или тампакса, сверху прибинтовываем. Правила наложения бинтовой повязки (рис. 3): 22 1. Больного следует усадить или уложить в удобное положение, чтобы бинтуемая область тела была неподвижна и имелся максимально удобный доступ к ране. В случае ранений головы, шеи, груди, верхних конечностей - лучше делать это в положении больного сидя, если позволяет его состояние. При ранениях живота, области таза и ног повязку лучше накладывать в положении больного "лёжа на спине", а под крестец подкладывать валик из свёрнутой одежды. 2. Бинтуемая часть конечности должна быть в том положении, в каком она будет находиться после наложения повязки. Для плечевого сустава - это слегка отведённое положение, для локтевого - согнутое под прямым углом предплечье. Область тазобедренного сустава бинтуют при выпрямленном положении конечности, коленного - при чуть согнутом, голеностопного - стопа устанавливается под углом 90 градусов к голени. 3. Бинтующий должен стоять лицом к больному, следить за его состоянием и избегать ненужного травмирования при наложении повязки. 4. Ширина бинта (тип бинта или другого перевязочного средства) выбирается соответственно размерам раны и типу бинтуемого сегмента тела. 5. Бинты раскатывают слева направо, против часовой стрелки, головку бинта обычно держат в правой руке, свободный конец - в левой. 6. Бинтование всегда производят от периферии к центру (снизу-вверх). 7. Бинтование всегда начинают с двух-трёх закрепляющих туров (круговых витков) бинта. Их накладывают на наиболее узкую неповреждённую область тела около раны. (В случае ППИ, как мы помним, наоборот - подушечки на раны, первые же витки - поверх них). 8. Каждый последующий оборот бинта должен перекрывать предыдущий на половину или на две трети его ширины. 9. Бинт раскатывают, не отрывая его головки от поверхности тела, что обеспечивает равномерное натяжение бинта на всём протяжении повязки. 10. Если бинт израсходован, а бинтование необходимо продолжить, тогда под конец бинта подкладывают начало нового и укрепляют круговым туром, затем бинтование продолжают. 23 11. Бинтование рекомендуется завершать 2-3 круговыми турами, наложенными в проекции закрепляющих туров, с которых начиналось бинтование. 12. Повязка завершается надёжным закреплением конца бинта. Конец бинта разрезают (разрывают) продольно, полученные полосы перекрещивают между собой, затем обводят вокруг бинтуемого сегмента и завязывают узлом. Закрепить конец бинта можно также английской булавкой, полосками лейкопластыря, прошить нитками, либо продёрнуть кровоостанавливающим зажимом сквозь туры бинта и завязать узлом. 13. Узел, которым закреплён конец бинта, не должен находиться: в проекции раны (другого повреждения), на затылочной и височной области, на спине, на подошвенной поверхности стопы, на ладонной поверхности кисти. Повязка должна быть аккуратной, экономичной, полностью закрывать перевязочный материал, наложенный на рану, не должна соскальзывать. разматываться и причинять больному беспокойство. Ранения грудной клетки. При ранениях в грудную полость может проникнуть воздух и привести к опаданию легкого (так называемый пневмоторакс), а также изменению положения сердца и крупных сосудов средостения. Такое состояние очень быстро приводит к смерти пострадавшего. Симптомами пневмоторакса являются: а. Трудности при дыхании. б. Посинение губ, десен и лица. в. Нарастающая боль в груди. г. Сильный шок. Первая помощь: Убедиться в том, что дыхательные пути чисты. Наложить на рану герметичную оболочку ППИ прорезиненной стороной к поверхности кожи. Строго на голое тело - между оболочкой и поверхностью кожи не должно быть ничего! Плотно (но не чрезмерно) прибинтовать круговыми турами бинта оболочку к грудной стенке. Обезболить. Не давать пострадавшему еды или питья. По возможности - провести инфузионную терапия. Обеспечить приоритетную доставку в лечебное учреждение. Предпочтительно нахождение пострадавшего в полусидячем положении - как во время наложения повязки, так и при дальнейшей транспортировке. Это несколько облегчит его состояние. Неплохой альтернативой бинтованию является прикрепление герметичной оболочки ППИ к поверхности грудной стенки путём приклеивания его вдоль края с трёх сторон лейкопластырем. Не прикреплённой оставляем нижнюю грань. При этом способе воздух, 24 наполняющий плевральную полость при напряжённом пневмотораксе, может выходить наружу и это уменьшает риск развития тяжёлых осложнений. Ранения брюшной полости. Раненые в живот транспортируются в положении "лягушки" - на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены в стороны. В случае если органы брюшной полости не выступают из раны, нужно наложить повязку, как в случае обычного ранения. В случае если выступают: не трогать выпавший кишечник и не пытаться засунуть его обратно, накрыть его повязкой (лучше всего специализированный бандаж для ранений живота, стандартов НАТО. Если его нет - можно использовать санитарную косынку. Косынку нужно намочить перед наложением и следить, чтобы она не высохла при транспортировке. В случае повреждения внутренних органов в боевых условиях возможны только противошоковые мероприятия и необходима скорейшая (максимум шесть часов с момента ранения) доставка с стационар. Эти повреждения относятся к категории крайне серьезных ранений. Симптомы: сильная боль и шок, отвердение мышц брюшного пресса. Первая помощь при всех ранах брюшной полости: 1. Не давать пострадавшему еды или питья. 2. Остановить видимые кровотечения. 3. Обезболить. 4. Первоочередная доставка в лечебное учреждение. Ранения тазовой области. Особенностью тазовой области является большое количество мощных магистральных сосудов, нервных стволов и костей. Соответственно, большинство ранений этой области сопровождается тяжёлыми переломами и феерическим болевым шоком. Первая помощь: обезболить, наложить на ранения бинтовые повязки, ноги связать вместе выше колена, у щиколоток, под колени поместить свернутое валиком одеяло – в том случае если это не вызывает у пострадавшего дополнительных болезненных ощущений. Попросить пострадавшего воздержаться от мочеиспускания насколько это возможно (лучше одеть на него специальный памперс для взрослых), возможно скорее доставить в стационар. Обращаться с такими ранеными надлежит с максимальной осторожностью, не допуская смещения отломков костей в области перелома. Повязки для ран образца НАТО. На современном этапе в вооружённых силах НАТО применяются разнообразные типы готовых повязок для остановки кровотечения - внешне они имеют весьма относительное сходство с традиционными, известными нам марлевыми бинтами. В большинстве случаев они упакованы в двойную герметичную оболочку, чаще всего похожи на эластические бинты, к которым заранее пришиты ватно-марлевые (либо из иных материалов) подушечки для наложения на рану. При этом они бывают (но отнюдь не как правило) 25 пропитаны гемостатическими составами и имеют разнообразные специальные пластиковые конструкции, облегчающие затягивание их одной рукой и последующую фиксацию. Хороший гемостаз обеспечивается тем, что данный бинт является эластическим, и с пластиковым фиксатором, обеспечивается плотное утягивание краёв раны и надёжный гемостаз при тяжёлых ранениях. Кроме того, они прошиты толстой нитью, и при разматывании, будучи выпущенными из руки, не упадут концами в грязь. Отличаются они между собой преимущественно размерами, маркируются по ширине - в зависимости от типа ранения и размера ранения, для наложения на которое предназначены. Для герметизации ранений грудной клетки их оболочка мало пригодна - парамедики НАТО обычно для этой цели используют специальный пластырь с клапаном. Положительными их качествами являются относительное удобство наложения, особенно одной рукой, и пропитка гемостатическими веществами (в тех случаях, когда она есть). Недостатками - высокая стоимость. При этом их достоинства непропорциональны стоимости - иначе говоря, в большинстве случаев применение отечественных ППИ и гемостатиков типа аминокапроновой кислоты, гемостатических губок и так далее позволяет достигать вполне сопоставимых результатов при несопоставимых затратах. Применение санитарной косынки. В очень многих случаях удачным дополнением к ППИ либо его заменой является санитарная косынка классического образца. Прежде всего - она позволяет иммобилизовать конечности при огнестрельных переломах (рис. 4). В случае ранения в руку (ниже локтевого сустава и выше запястья) это производится следующим образом: косынка подводится серединой под кисть повреждённой руки, её концы перекрещиваются на уровне глаз пострадавшего, а потом завязываются на шее раненого, сзади. После этого косынку захватываем на уровне предплечья раненого, у его пальцев и локтя, и одновременным движением расправляем её в сторону пальцев и локтя соответственно и укутываем ею руку - со стороны пальцев и локтя. Со стороны локтя косынку туго натягиваем и оборачиваем ею локтевой сустав снаружи 26 внутрь, после чего закрепляем её булавкой. Соблюдение этого алгоритма позволяет плотно прижать руку к корпусу, что предотвращает её травматизацию при движениях. В случаях ранения в плечевой сустав косынку кладут серединой на раненое плечо, на один узел завязывают под мышкой здоровой руки, оборачивают плечевой сустав углом косынки, фиксируют угол косынки булавкой, после этого на выдохе подтягивают узел под мышкой и завязывают поверх него второй. При этом косынка сама по себе редко обеспечивает хороший гемостаз, её функция скорее - укрыть рану либо покрывающую её бинтовую повязку. В местах, где поверхность имеет сложную форму, а подвижность повышена, таких как плечевой сустав, косынка предотвращает сползание и разматывание повязки и защищает её от загрязнения. При ранениях и травмах кисти косынку подвёртывают вдоль её длины, так чтобы образовалось подобие тонкого жгута, накладывают на тыльную поверхность кисти, жгутом на запястье, углом - вперёд, угол подворачивают на ладонную поверхность кисти и прижимают к запястью с этой поверхности, после чего фиксируют путём завязывания оставшихся свободными "хвостов". Нечастым, но весьма тяжёлым является ранение в живот, обычно осколочное, при котором образуется крупный дефект брюшной стенки и через него выпячивается наружу (так называемая эвентрация) петли кишечника. Заправлять их ни в коем случае нельзя! В этом случае наложить повязку с помощью бинта невозможно. Нужно аккуратно накрыть их косынкой, завязать её концы на спине пострадавшего, а нижний угол аккуратно заправить за брючный ремень раненого. Если по каким-либо причинам брючный ремень отсутствует, нужно несколько раз вдоль свернуть вторую косынку и обвязать ею низ живота раненого на манер пояса, а угол верхней косынки заправить за него. Косынку после этого нужно пропитать питьевой водой и следить, чтобы она не высыхала, так как высыхание петель кишечника делает и без того сильные страдания раненого ещё более невыносимыми. Очень полезна косынка при ранениях в паховую область. В этом случае чаще всего имеет место сильное кровотечение и болевой шок, множественные огнестрельные переломы костей, при том что эта зона, также как плечевой сустав, неудобна для наложения бинтовых повязок и высоко подвижна. В этом случае косынка обёртывается вокруг талии и завязывается спереди, её угол проводится в промежность раненого сзади наперёд и подвязывается к узла косынки спереди - получается импровизированный подгузник. Больной в этом положении занимает позу "лягушки", для облегчения его страданий рекомендуется связать его голеностопные суставы второй косынкой и вставить между коленными суставами какой-нибудь предмет типа валика. При переломах рёбер угол косынки подворачивается вдоль её длинной стороны так, чтобы образовалась лента шириной не менее десяти сантиметров (ширина ладони взрослого мужчины), и ею обвязывается грудная клетка пострадавшего на уровне переломов, узел затягивается с противоположной перелому стороны грудной клетки, просим больного выдохнуть и поверх этого узла затягиваем второй. В случае множественных переломов у больного развивается сильный болевой шок и расстройство дыхательной функции. В этом случае высокоэффективна местная анестезия новокаином либо лидокаином - игла вводится в межребёрные промежутки в области перелома, на глубину примерно 2 см., и через неё межрёберные мышцы инфильтрируются раствором новокаина примерно по 5 мл. в одну точку. Иглу нужно вводить по верхней поверхности ребра (по нижней проходит сосуд), поле где будут производиться инъекции - обработать йодом. 27 При ранениях волосистой части головы косынку можно наложить поверх бинтов - особенно в случае сильного кровотечения, большой запылённости окружающей среды. В этом случае косынка защищает бинты от загрязнения и предотвращают их разматывание. Косынка заматывается на голове традиционным способом - угол на затылок, концы завязываются вокруг него. При переломах нижних конечностей сломанную конечность фиксируют свёрнутыми в ленту косынками к здоровой, если в распоряжении нет специализированной иммобилизационной шины. Остановка кровотечения наложением зажима. При некоторых видах ранений остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд является не просто оптимальным, а практически единственным способом остановки кровотечения. Это относится прежде всего к отрывам конечности очень близко к плечевому, либо тазобедренному суставу, когда оставшейся от конечности культи недостаточно для полноценного наложения жгута, а повреждённый магистральный сосуд имеет крупный диаметр и наложением бинтовой повязки кровотечение остановлено не будет. В этих случаях исключительное значение имеет наличие в индивидуальной аптечке парамедика зажима - с кончиками браншей без зубчиков и с кремальерой. Пальцы продеваем в кольца (большой и средний, указательным удерживаем кольцо, в который продет средний, снаружи), размыкаем кремальеру, второй рукой ватно-марлевой салфеткой, либо другим аналогичным предметом промокаем рану, чётко визуализируем для себя источник кровотечения (строя крови бьющая из тканей), и накладываем бранши зажима на её основание, пережимая их кончиками ткани в основании струи. Сжимаем бранши. После этого осуществляем тщательный гемостаз путём промывания тканей аминокапроновой кислотой, наложения на них гемостатических губок, и накладываем на рану бинтовую повязку, при этом её турами аккуратно фиксируем зажим, чтобы при транспортировке он не соскочил. Дополнительные мероприятия по остановке кровотечения. При существенном разрушении тканей (например, при минно-взрывной травме), ранениях с обширным дефектом тканей и так далее рекомендуется дополнять наложение бинтовой повязки местным и общим применением гемостатических средств. Рану можно промыть аминокапроновой кислотой, покрыть специальными гемостатическими губками, ввести больному внутримышечно или внутривенно дицинон, викасол, этамзилат и другие препараты, повышающие свёртываемость крови. Аналогом разработок НАТО является отечественный препарат «Гемостоп», весьма дефицитный и имеющий довольно противоречивые отзывы. Аналогично первым химическим гемостатикам, разрабатывавшимся НАТО, он вызывает ожоги раневой поверхности. Внимание! Прижигать раны, покрывать их пеплом, песком и т.д. строго запрещается! К внутривенным инфузиям (постановке капельницы) необходимо относиться взвешенно. С одной стороны, при тяжёлой кровопотере они совершенно необходимы, так как позволяют путём восстановления ОЦК (объёма циркулирующей крови) восстановить давление и спасти жизнь больного. С другой стороны, ещё в Афганистане было отмечено, что переливание крови даёт худшие результаты в плане спасения жизни, нежели переливание плазмы крови и кровезамещающих растворов (простейший вариант - физраствор). Военные медики НАТО провели комплексные исследования и установили, что в случаях, когда систолическое давление не опускается ниже 90 мм. рт. ст., а пульс не поднимается выше 120 уд/мин, переливание кровезамещающих жидкостей способно 28 существенно нарушить функционирование свёртывающей системы крови и привести к тяжёлым последствиям, вплоть до летальных. Гемостатики НАТО. Первоначально в НАТО применялся «КвикКлот» (QuikClot), позже «Селокс» (Celox). «Порошковый гемостатик не всегда удобно применять в поле, он рассыпается при малейшем ветре. Порой не получается засыпать его на всю глубину раны. Часто требуется два, а то и три-четыре пакета», – высказал свое мнение «Военно-промышленному курьеру» медик одного из подразделений специального назначения Минобороны России. Мы целиком согласны с его мнением, как, видимо, и сами разработчики, потому что помимо порошка они сейчас поставляют так называемые аппликаторы и пропитанные гемостатиком бинты для тампонирования раны. Аппликатор (внешне немного похож на одноразовый шприц без иголки) вводим в рану и, просто давя на поршень, выжимаем препарат в виде геля. Бинт, пропитанный кровоостанавливающим составом, для надёжного гемостаза нужно не только обмотать вокруг участка повреждения, но и плотно его прижать. Если раньше после применения вызывающего ожог гемостатика у врачей было больше работы при обработке раны, то сейчас при использовании препаратов на основе хитозана в месте ранения образуется гелеобразный сгусток, который легко извлекается врачами. Основные современные гемостатики НАТО: Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X- Stat, Expanding Gauze и др. В завершение - для общего развития. В НАТО для гемостаза используются: 1. Жгуты (CAT, SOFT-T, EMT, MAT, RMT, SWAT, OHT, TK-4 и др.). 2. Эластические повязки (Emergency Bandage, H-Bandage, AirWrap и др.). 3. Местные гемостатические средства (Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X- Stat, Expanding Gauze и др.). 4. Компрессирующие устройства (Combat Ready Clamp, Abdominal Aortic Junctional Tourniquet, SAM Junctional Tourniquet, Junctional Emergency Treatment Tool). Последнее - это различные устройства для прекращения внутриполостного кровотечения, прежде всего при ранениях в живот и область таза, однако пока они находятся преимущественно на стадии разработки. 1.2.3. Травмы: ушибы, растяжения, вывихи. При любых травмах оптимальным является следующий алгоритм действий: 1. Наложение повязки (остановка кровотечения, если оно есть). 2. Создание покоя (иммобилизация). 3. Обезболивание (местное охлаждение при возможности). 4. Придание конечности возвышенного положения. 29 5. Обильное питьё (кроме травм живота). 6. Эвакуация в лечебное учреждение. В боевых условиях возможно соблюдать не все их, в первую очередь ограничены возможности охлаждения, могут быть трудности с питьём и так далее. Самыми важными являются: ОИЭ (обезболивание-иммобилизация-эвакуация). Основные правила транспортной иммобилизации: 1. Должна выполняться на месте травмы и в возможно более ранние сроки после неё. 2. Средства иммобилизации (шины и т.д.) накладывают, как правило, поверх обуви и одежды, исключение - травмы в области голеностопного сустава и открытые переломы. 3. Иммобилизация- в функциональном положении: рука - согнута под углом 90 градусов в локтевом суставе, кисть обращена к животу или направлена вниз, лежит на шине, пальцы полусогнуты - в них вкладываем ком ваты или аналогичный предмет. Нога - в прямом положении, ступня приведена к себе, под 90 градусов. 4. Перед наложением шины необходимо поместить между её поверхностью и костными выступами, а также крупными суставами слои ваты, во избежание болевых ощущений и пролежней. Металлические шины нельзя накладывать без предварительного обматывания их бинтами, прокладывания полосами ваты и так далее. 5. При наличии раны - сначала накладывается повязка на неё, и лишь затем - сверху шина. Перед наложением шины кровотечение должно быть надёжно остановлено. Весьма нежелательно накладывать шину поверх жгута. 6. Бинт или другой материал, фиксирующий шину к телу, должен охватывать её плотно, но без нарушения кровообращения, в холодное время года перед транспортировкой конечность в шине следует утеплить, если конечность нижняя - как минимум расслабить шнуровку, но можно и снять ботинок. Наиболее распространённым, при этом чаще всего лёгким видом травмы является ушиб мягких тканей. Симптомы - припухлость, локальная болезненность, часто - местное кровоизлияние. Лечение: на область ушиба - тугую повязку (для повязок при многих видах травм лучше всего подходит эластический бинт, минимум один обязательно должен быть в укладке парамедика), конечности создать покой, по возможности - возвышенное положение и местно приложить лёд. Если кратко: повязка-обезболивание-иммобилизация- эвакуация (ПОИЭ). Из препаратов местного действия мы можем рекомендовать гель "Бадяга" (диклофенак плюс экстракт растения с этим названием). Он обладает не только выраженным обезболивающим действием, но и хорошим противовоспалительным, рассасывающим эффектом, способствует быстрому уменьшению гематом. При травмах связок и сухожилий симптомы: резкая болезненность в области суставов, нарушение или отсутствие подвижности в суставе. Лечение: ПОИЭ. При этом надо понимать, что если растяжение связок и сухожилий при покое и минимальном лечении в виде местного применения обезболивающих мазей как правило проходит, то их разрыв может быть излечен только путём оперативного вмешательства. При вывихах симптомы: нарушение обычной формы сустава, неестественное положение и полная неподвижность конечности, резкая боль в области повреждённого сустава. Алгоритм лечения аналогичен - ПОИЭ, при этом нельзя пытаться вправить вывих, так как трудно определить, вывих это или перелом. 30 1.2.4. Переломы костей: закрытые и открытые. Конечностей, позвоночника, таза, ребер, ключицы. Переломы - один из самых тяжёлых видов тупой травмы. Различают: полные (кость переломлена полностью) и неполные - имеет место её надлом или травма, открытые и закрытые. Симптомы: резкая припухлость в месте перелома, крайняя болезненность при пальпации, сквозь ткани пальпируются (при открытых - просматриваются) острые края костей или их обломков, неправильная, необычной формы конечность, укорочена или подвижна в том месте, где нет сустава. Также прослушивается характерный твёрдый хруст (крепитация) - признак того, что при надавливании в области повреждения отломки костей трутся друг о друга. Как правило, подвижность конечности в сегментах ниже перелома - отсутствует, либо резко снижена. Перелом сопровождается сильнейшим болевым шоком. При открытых имеет место нарушение целостности кожных покровов в области перелома. Алгоритм лечения: для закрытых - ОИЭ (обезболивание-иммобилизация- эвакуация), для открытых - ПОИЭ. Иммобилизация обязательно должна включать оба сустава, граничащих с участком перелома, например, при переломе предплечья шина должна захватывать лучезапястный и локтевой сустав. При отсутствии шин и подручных средств верхнюю конечность фиксируют к туловищу (см. косынка, или прибинтовывают), нижнюю - к здоровой ноге. Довольно частыми являются переломы рёбер. При этом если перелом - в одном месте и одного ребра, он не имеет длительных последствий: заживает за пару недель-месяц, его единственный симптом - локальная болезненность в его области, усиливающаяся при дыхании. Намного более опасны множественные переломы рёбер в нескольких местах - в этом случае образуется как бы участок грудной клетки, который не связан с остальным её каркасом, и при дыхании он даёт эффект "парадоксального" дыхания - на вдохе - западает, на выдохе - выпячивается. Тем самым он существенно нарушает дыхательную функцию у пациента и приводит к крайне тяжёлому его состоянию, вплоть до летального исхода. Симптомы: a. Боль, усиливающаяся при вдохе. b. Дыхание поверхностное, короткое. c. Возможна деформация. d. При ощупывании поврежденного места слышно потрескивание. Для диагностики перелома рёбер (отличия его от ушиба) нужно аккуратно сдавить грудную клетку на уровне предположительного перелома - не в его месте, а по бокам от него (если повреждение - сбоку, по подмышечной линии - сдавливаем грудную клетку, положив на неё руки спереди и сзади, по сосковой и лопаточной линиям. Если повреждение на передней или задней стороне туловища - сжимаем его с боков, положив руки на подмышечные линии). В случае, если это перелом, а не ушиб, при таком сдавлении наблюдается резкая болезненность в области повреждения. При любом переломе рёбер не только основным симптомом, но и причиной развития патологического процесса является боль при дыхании. Грудная клетка движется, это вызывает смещение отломков. Наличие боли, в свою очередь, нарушает нормальное дыхание пациента. 31 Потому алгоритм - ПОИ (повязка-обезболивание-иммобилизация) при единичном переломе рёбер, ПОИЭ - при множественном. Повязку нужно накладывать широкую, например, санитарной косынкой (рассматривали выше), свёрнутой в несколько раз простынёй и так далее. Она оборачивается вокруг грудной клетки на уровне травмы и завязывается на противоположной от травмы стороне, при этом необходимо, чтобы она своими краями заходила минимум за два здоровых ребра, лежащих выше и ниже уровня рёбер сломанных. Обезболивание можно провести не только общее, но и местное - путём введения в ткани в области травмы новокаина, лидокаина и т. д. Для этого необходимо больного раздеть, обработать область повреждения спиртовой салфеткой, и аккуратно вводя иглу шприца по верхней поверхности ребра (на нижней проходит довольно крупная рёберная артерия!) на глубину примерно полутора сантиметров, ввести в межрёберные мышцы местный анестетик. В случае если пациент очень тучный, глубина введения может быть больше. Данный метод существенно облегчает состояние пациента, но требует относительно спокойной обстановки и хорошего навыка манипуляций - в отсутствие этих факторов лучше не рисковать, а доставить пациента в лечебное учреждение. Переломы позвоночника - один из тяжелейших и опаснейших видов травм, возникают при падениях (особенно с высоты), огнестрельных ранениях в его область и так далее. В случае если имеется подозрение на его наличие, никакое самолечение в полевых условиях не может быть возможным. Единственным способом помощи больному является как можно более оперативная и в то же время щадящая транспортировка в лечебное учреждение. Она должна осуществляться строго на твёрдых носилках (так называемый "щит"), при этом на носилки больного нужно класть минимум втроём: один берётся со стороны головы, при этом его ладони находятся на тыльной поверхности шеи, а предплечья поддерживают голову, один - за поясницу, один - за ноги, поднимать его строго одновременно, чтобы его организм от макушки до пят был максимально близок к прямой линии. При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника, необходимо в первую очередь иммобилизовать его путём наложения импровизированной либо специализированной шины (так называемый "корсет"). Переломы нижней челюсти (в том числе огнестрельные) - нередкая травма, принцип тот же что и в иных случаях (ОИЭ при закрытых, ПОИЭ при открытых) - при этом для иммобилизации рекомендуется вставить в рот пострадавшего в поперечном положении палочку, и подвязать её за концы к чепчику, одеваемому на голову. В ходе транспортировки раненого с переломами нужно иметь ввиду, что возможны самые разнообразные осложнения: кровотечение - как первичное (сразу после повреждения), так и вторичное - вследствие выталкивания кровяного сгустка (тромба) , закупорившего рану сосуда, или вследствие ранения сосуда острыми осколками кости при переломе, или вследствие неумелого, неосторожного оказания первой помощи, плохой иммобилизации конечности шинами, во время транспортировки раненого по плохой дороге, переохлаждение конечности и её последующее отморожение, повреждение нервных стволов отломками и осколками кости, чреватое болевым шоком и так далее. 1.2.5. Травмы головы. Контузии, сотрясения мозга, огнестрельные ранения, закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Голова - один из важнейших органов человеческого тела, недаром даже в самых легковооружённых войсках с незапамятных времён её постоянно старались защитить - 32 если не шлемом, то хотя бы плотной повязкой. При этом надо учитывать, что помимо пулевых и осколочных ранений, а также контузий вследствие близких разрывов, в условиях боевых действий - в поле, в окопе, при работе на бронетехнике - очень велика опасность травмирования головы при ударах ею о твёрдые предметы окружающей обстановки, в особенности при падении. Такие удары могут послужить причиной черепно-мозговых травм, рубленых ран головы и явиться причиной серьёзного ухудшения состояния здоровья и даже смерти пострадавшего. По нашему опыту, за исключением активной наступательной фазы боевых действий, количество повреждений головы вследствие её тупой травмы примерно соответствовало количеству огнестрельных ранений её. Поэтому настоятельно рекомендуем в боевой обстановке обязательно применять головной убор: как минимум - бандана, далее по нарастающей защитных свойство - плотная вязаная шапочка (подшлемник) - танкистский шлем - защитный пластиковый шлем - каска. Особенно этот относится к экипажам бронетехники. Особое значение имеют контузии. Во-первых, чтобы получить пулевое либо осколочное ранение, нужно непосредственно оказаться на пути ранящего снаряда, причём нужно, чтоб в том участке тела, в который он попадёт, не было ни бронежилета, ни разгрузки с магазинами ни иных помех к проникновению в тело. Ударная волна, вызывающая контузию, распространяется во всех направлениях со стороны взрыва и так или иначе повреждает всех, оказавшихся в радиусе её действия. Во-вторых, в отличие от ранений, контузия как и сотрясения головного мозга, имеют кумулятивный эффект - повреждения ЦНС (прежде всего - головного мозга) от каждой следующей из них суммируются с предыдущими. В-третьих, если ранения либо травмы традиционно вызывают повышенное внимание, а основные алгоритмы их лечения достаточно известны, то контузиями, особенно в боевой обстановке, часто пренебрегают как сами получившие ранение, так и медработники. Тяжёлые контузии могут вызывать потерю сознания, судороги, расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Очень опасным в боевой обстановке последствием контузий является повышение двигательной активности, неконтролируемое возбуждение военнослужащего: в этом случае он выступает существенным дестабилизирующим фактором для всего подразделения, поскольку может как бесполезно погибнуть сам - подорвавшись на минах, либо бесцельно подставившись под огонь противника, так и создать проблемы всему своему подразделению: начиная с того, что демаскирует его, заканчивая тем, что может открыть огонь по своим. В зависимости от тяжести различают три степени контузии. При легкой контузии бывает дрожание конечностей, головы, заикание, пошатывание, понижение слуха. Для контузии средней тяжести характерны неполный паралич конечностей, частичная или полная глухота, нарушение речи, отсутствие реакции зрачков на свет. Тяжелая контузия сопровождается потерей сознания, прерывистым и судорожным дыханием, из носа, ушей и рта выделяется кровь, возможны судороги и непроизвольные движения конечностями. Повреждения головного мозга. Любое ранение в голову может привести к повреждению мозга. Это может проявиться в виде: а. Сотрясения мозга. 33 б. Сдавления мозга. Давление на мозг в результате кровоизлияния или вмятины на месте перелома. Симптомы повреждения головного мозга. Ниже приводятся два типа симптомов: Сотрясение: цвет лица бледный; кожа - бледная; дыхание учащенное и поверхностное; температура ниже 36,7°C (98°F); глаза и зрачки - расширенные или уменьшенные, но одинаковые; мускулатура вялая Сдавление: лицо покрасневшее или посиневшее; кожа - покрасневшая, сухая и горячая; дыхание замедленное, глубокое и с шумами; температура высокая, вплоть до 41,1°C (106°F); пульс медленный и отчетливый; глаза и зрачки расширенные. Могут быть неодинаковые; возможен паралич мускулатуры. Изменение симптомов. Сотрясение может привести к сдавлению. При ранениях головы нельзя давать морфий, т.к. это может скрыть изменение симптомов. Пострадавшие, потерявшие сознание от ранений в голову в срочном порядке должны быть доставлены в лечебное учреждение. Лечение в боевой обстановке - покой-эвакуация. При нарушении у пострадавшего сердечной деятельности: - Инъекции 20% масляного раствора камфоры (2-4 мл под кожу) - Инъекции кофеина (1 мл 10% раствора под кожу) При нарушении дыхания: - Делаем искусственное дыхание - Инъекция лобелии (0,5 - 1,5мл 1% раствора внутривенно или внутримышечно) Ещё можно рекомендовать лазикс (фуросемид) внутримышечно - 2-3 ампулы по 2 мл. Совсем схематично можем сформулировать следующим образом: В случае тяжёлой контузии, когда пациент без сознания: поворот на бок, чтобы не было западения языка и аспирации рвотными массами, если есть возможность возвышенного положения верхней половины туловища и головы (до 20 градусов) тоже хорошо. С воздуховодом не усердствуем - можно спровоцировать рвоту! БУДИТЬ НЕ НАДО!!! если уже впал в бессознательное состояние - это более благоприятно для мозга (никаких дыхательных аналептиков и пробуждающих не надо!) смотреть, чтоб дышал! Если не дышит - начали искусственную вентиляцию. Если в сознании - максимальный покой, чтобы не раздражал свет и звук. Учитывать, что может быть тошнота и рвота в любой момент - поэтому оптимальное положение: НА БОКУ! аккуратная транспортировка и постельный режим в течение 7 дней! Можно холод на голову или влажную ткань. Больше особой помощи не требуется! Если сильно болит голова - можно анальгетики, но без добавления снотворных (лучше типа кетопрофена, кетонала). Частым сопутствующим контузиям повреждением являются травмы ушей - прежде всего, разрыв барабанных перепонок. Эта травма характеризуется сильной болью, потерей слуха, головокружением и кровотечением из ушей. Меры первой помощи: а. Наложить повязку на поврежденное ухо. б. Дать обезболивающее. в. Доставить в лечебное учреждение. 34 Проникающие ранения головы - один из самых тяжёлых видов ранений, будь они хоть пулевыми хоть осколочными. При них часто происходит повреждение головного мозга, разрушения крупных сосудов с соответствующим кровотечением. Лечебные мероприятия - остановка крови и доставка в лечебное учреждение, как можно быстрее. При этом надо учитывать, что кора головного мозга (как и другие его части) исключительно чувствительна к механическому воздействию, и довольно стандартный при ранениях других частей тела метод остановки кровотечения путём тампонады раневого канала гемостатической губкой здесь можно проделывать лишь крайне аккуратно и в исключительных случаях. Кроме того, при перевязке нужно быть аккуратным, чтобы от давления наших рук на поверхность головы пациента отломки его костей не сместились внутрь, в ткань мозга. 1.2.6. Ожоги: термические, химические. Поражения электротоком. Ожог - это повреждение тканей живого организма вследствие воздействия высокой температуры, электротока, химических веществ или радиоактивных излучений. В боевой обстановке наиболее частыми являются термические ожоги - открытым пламенем, напалмом, белым фосфором, нагретыми предметами (броня боевых машин). Химические встречаются значительно реже, возникают вследствие воздействия агрессивных жидкостей - чаще всего кислот и щелочей. При поражениях электротоком ожоги также часто имеют место, но главным следствием их является комплексное нарушение деятельности систем организма. При ожогах наибольшее значение имеют их площадь, а также степень (глубина повреждения тканей). Для оценки площади принято использовать правило "девяток": вся поверхность головы и каждой из верхних конечностей - по 9% от общей поверхности тела, поверхность каждой из нижних конечностей - по 18%, передняя и задняя поверхность тела - 18%, область паха - 1%. В зависимости от продолжительности и интенсивности воздействия различают ожоги 4-х степеней тяжести: I - покраснение кожи II - образование пузырей с прозрачной жидкостью. III - омертвение кожи на различную глубину, с образованием плотного струпа серого или чёрного цвета. IV - омертвение не только кожи, но и глубжележащих тканей (мышц, костей). Может наблюдаться даже обугливание. I и II степень относятся к поверхностным и заживают самостоятельно через пару недель. III и IV, как правило, требуют длительного хирургического лечения. Вследствие их в организме развивается ожоговая болезнь, её тяжесть зависит от глубины и площади ожога. Поверхностные опасны для жизни при площади поражения кожи свыше 50%, при глубоких гибель пострадавшего возможна при площади их 15-20%. 35 Опасность ожога состоит в нарушении самой важной функции кожи - барьерной, т.е. защищающей организм от проникновения микробов, в большом количестве находящихся на поверхности кожи. Электрические ожоги возникают в местах прохождения тока. Они обычно наблюдаются в области пальцев, сгибательной поверхности суставов рук, характеризуются большой глубиной поражения кожи (вплоть до обугливания) и длительным течением. Первая помощь при термической травме: прекратить воздействие травмирующего фактора, вынести из очага поражения, потушить пламя, удалить тлеющую или обгоревшую одежду. При прилипании ткани к коже - не отрывать! Охладить (лучше всего - водой комнатной температуры, в течение 15-20 минут сразу после получения ожога, независимо от площади и глубины поражения). Обезболить, дать антигистаминый препарат (супрастин, тавегил, кларитин), оценить площадь и степень поражения, наложить асептическую повязку, дать питьё, укутать и эвакуировать. Для тушения пламени на человеке нужно: положить пострадавшего на землю, прижать к ней горящий участок набросить на пламя плотный материал (плаш-палатку, брезент, шинель и т.д.) и плотно прижать забросать горящий участок почвой (песком, глиной, сырой землёй) или залить водой напалм и белый фосфор не тушатся воздействием воды! Для местной обработки ожогов лучше всего использовать: пантенол и специальные противоожоговые повязки типа «Аполло». Примечание: при нахождении внутри горящих объектов (зданий, бронетехники) серьёзную опасность представляет дым, насыщенный окисью углерода - его вдыхание легко может привести к потере сознания и последующей гибели. Для предотвращения такого исхода дышать (до покидания задымлённой зоны) нужно сквозь ткань, пропитанную как минимум водой. Однако вода очень быстро утрачивает нейтрализующую по отношению к СО функцию. По опыту боевых действий: дыхание сквозь одежду, пропитанную кровью, позволяет продержаться в очаге задымления значительно дольше, так как содержащиеся в крови вещества, прежде всего гемоглобин, оказывают существенно более сильное связывающее действие на окись углерода. 1.2.7. Обморожения и переохлаждения. При воздействии низких температур возможны два вида патологических процессов: обморожения (отморожения) - локальное нарушение температурного режима в каком- либо участке тела и переохлаждения - общее нарушение температурного режима в организме. Возникновению их способствуют: влажный воздух, ветер, длительное неподвижное положение, плохое питание, кровопотеря, сырая и тесная обувь и одежда. Обморожению (отморожению) чаще подвергаются периферические части тела: конечности, нос, уши. Симптомы: вначале - небольшая боль и покалывание, локальное покраснение, затем - исчезновение чувствительности, побледнение вплоть до белизны. Если отогреть конечность сразу - она через 3-4 часа принимает обычный вид. Если 36 отморожение длится долго - на коже появляются пузыри и местами начинается омертвение. Опасность отморожения значительно увеличивается при температуре воздуха ниже -10 градусов, высокой влажности и сильном ветре, хотя они возможны и при слабоположительной температуре. По глубине поражения различают четыре степени отморожения. I - сначала - побеление кожи и потеря чувствительности, позже - синюшная окраска кожи, отёчность, зуд. II - омертвение поверхностных слоёв кожи, появление пузырей, наполненных светловатой жидкостью. III - омертвение кожи и подкожной клетчатки, пузыри с кровянистой жидкостью. IV - омертвение всех тканей поражённого участка до кости включительно. При обморожении нужно: прекратить воздействие травмирующего фактора, при необходимости - переодеть в сухую одежду, укутать в одеяло. Наложить теплоизолирующую повязку, доставить в тёплое место, дать обильное горячее питьё, накормить горячей пищей, эвакуировать в лечебное учреждение. |