ТБ. Тб является общим инфекционным заболеванием, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов
 Скачать 18.23 Kb.
|
|
ТБ является общим инфекционным заболеванием, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. В большинстве случаев возникает в результате гематогенной диссеминации из уже сущ очага в легких, почках, суставах, кишечнике. Тб половых органов возникает обычно в детском возрасте, а впервые проявляется в период полового созревания или даже позже. Классификация. Туберкулёз женских половых органов любой локализации По локализации патологического процесса выделяют тб придатков матки, тела матки, шейки матки, влагалища, вульвы. Фазы распада при туберкулёзе придатков матки нет, так как они, в отличие от лёгких и почек, не обладают отводящей дренирующей системой. Этим объясняют частое образование туберкулём при данной локализации туберкулёза Туберкулёзный процесс чаще поражает маточные трубы (90–100%), немного реже — эндометрий (24–56%), значительно реже — остальные отделы половых органов. Частое поражение ампулярного отдела маточных труб обусловлено анатомическими особенностями (извилистость, складчатость СО), особенностями кровоснабжения труб (богатая капиллярная сеть, анастомозы между маточной и яичниковой артериями, создающие условия для замедленного кровотока и оседания микобактерий. Следует тщательно собирать анамнез, особо обращать внимание на контакты с туберкулёзными больными. Для современного течения туберкулёза женских половых органов характерны стёртая клиническая картина и преобладание латентных форм с нормальной температурой тела и неизменённой картиной периферической крови. Заболевание часто наблюдают у внешне здоровых женщин, так как в большинстве случаев оно не сопровождается характерной для туберкулёза интоксикацией. Туберкулёзные эндометриты: чаще нет характерной симптоматики. Основная жалоба — бесплодие, Бесплодие обычно обусловлено патологией маточных труб, реже — эндокринными нарушениями. Туберкулёзная инфекция приводит к нарушениям в системе гипоталамус–гипофиз–яичники, что выражается в ановуляции или НЛФ. Для больных активным туберкулёзом внутренних половых органов характерны низкие уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола в крови. Эти изменения можно рассматривать как неспецифическую защитную реакцию организма. ■ Спаечные изменения в малом тазу: боль в гипогастральной и поясничной областях, не связанная с менструальным циклом, носит постоянный характер (в отличие от эндометриоза). Наблюдают симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушение менструального цикла: ❑ гипоменорею; ❑ первичную и вторичную аменорею; ❑ дисменорею; ❑ олигоменорею. ■ Туберкулёз половых органов в 30–40% случаев сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, преобладающими в клинической картине и определяющими дальнейшую лечебную тактику врача (миомами матки, кистами яичников, эндометриозом, неспецифическими воспалительными процессами). ■ Туберкулёмы в области придатков матки: клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащении пульса (более 100 в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, ускорении СОЭ. Для оценки общей реакции используют определение содержания гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для оценки функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят тест восстановления нитросинего тетразолия, что повышает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общая реакция возникает независимо от локализации, очаговая — в зоне туберкулёзного поражения. Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. ри активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. ●Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулёза считают микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию туберкулёза в тканях. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трёх раз. Несмотря на это процент высеваемости микобактерий невелик, что можно объяснить особенностями туберкулёзного процесса. К современным методам можно отнести ПЦР — высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. ●Ценным методом диагностики генитального туберкулёза считают лапароскопию, позволяющую обнаружить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. Иногда изза выраженного спаечного процесса осмотреть органы малого таза при лапароскопии бывает невозможно. ●При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения — периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса. ●Большую помощь в диагностике генитального туберкулёза оказывает ГСГ. На рентгенограммах обнаруживают характерные для туберкулёзного поражения половых органов признаки: смещение тела матки изза спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, чёткообразное изменение труб, наличие кистозных расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза можно увидеть патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Для того чтобы избежать возможного обострения туберкулёзного процесса, необходимо проводить ГСГ при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III–IV степень чистоты в мазках из влагалища и цервикального канала). ●Дополнительный метод диагностики — ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена, её может проводить только специалист в области генитального туберкулёза. Средства первого ряда: рифампицин (450–600 мг в сутки), стрептомицин (0,5–1 г в сутки), изониазид (300 мг в сутки), пиразинамид (1,5–2 г в сутки), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда: аминогликозиды — канамицин (1000 мг в сутки), амикацин (10–15 мг/кг в сутки); фторхинолоны — ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки). Аминосалицилова кислота (4000 мг 3 раза в сутки), циклосерин (250 мг 2–3 раза в сутки), этионамид (500–750 мг/кг в сутки), протионамид (500–750 мг/кг в сутки). Программа лечения: длительное (от 6 до 24 мес) назначение нескольких (от 3 до 8) противотуберкулёзных препаратов. + антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (ИЛ-2, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. В некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят коррекцию нарушений менструальной функции. Хирургическое лечение применяют только по строгим показаниям. К ним относят наличие тубоовариальных воспалительных образований, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулёзном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями. Сама операция не приводит к излечению, поскольку туберкулёзная инфекция остаётся в организме. Поэтому после операции следует продолжать химиотерапию не менее 6 месяцев. |