дб. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСОВ У ДЕТЕЙ. Тема Лечение кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней
 Скачать 413.45 Kb.
|
|
СИЦ, модифицированные пластмассой, более механически устойчивы по сравнению с традиционными СИЦ, менее чувствительны к влаге и высушиванию, сохраняют при этом адгезивные и профилактические свойства. Их используют для пломбирования полостей V класса постоянных зубов (Fuji II LC, Vitrimer, Photac-Fil) и в качестве изолирующих прокладок (Vitrebond, Photac-bond, Fuji Lining LC). Компомеры сочетают в себе преимущества СИЦ (химическая адгезия, выделение фтора, биологическая совместимость) и механизмы отверждения, эстетичность и механическую прочность композитов. Современные компомеры по своему составу ближе к композитам, чем СИЦ. Выделение фторидов происходит только в очень ограниченной области. Компомеры I поколения (Dyract, Compoglass) рекомендованы для реставрации полостей III и V классов по Блэку, материалы II поколения (Dyract AP)- показаны для реставрации кариозных полостей всех классов, герметизации фиссур. Важное преимущество их использования в детской практике – отсутствие этапа протравливания. Композиционные материалы в настоящее время являются наиболее совершенными материалами, используемыми в стоматологии с целью реставрации зубов. Они используются для пломбирования полостей всех классов в зависимости от своих характеристик (согласно инструкции фирмы-изготовителя). Композиционные материалы на основе Bis-GMA в постоянных зубах у детей можно применять для пломбирования окклюзионного кариеса (I класс), полостей П класса при условии, если полость не простирается за пределы проксимальных линейных углов, а также III, IV, V классов. Не рекомендуется использовать композиты в постоянном прикусе при невозможности тщательной изоляции от слюны, у детей с высоким риском кариеса (множественный кариес, 10 наличие очаговой деминерализации эмали, плохая гигиена полости рта, если пациент не поддерживает гигиену после обучения и мотивации). В случае значительного (широкого и глубокого) кариозного разрушения композит может служить в качестве материала, замещающего эмаль, а СИЦ, модифицированный смолой, в качестве материала, замещающего дентин. Эта методика часто называется как “сэндвич” или “страцификационная (слоистая) реставрация” – в полостях I класса закрытый “сэндвич”, в полостях II класса – “открытый”. Для реставрации в технике “сэндвича” препарирование проводится в обычной манере (адгезивная техника). После применения адгезивной системы (согласно инструкции) гибридный материал (в полостях I класса можно применять СИЦ) вносится внутрь полости до эмалево-дентинной границы и отверждается, излишки удаляются бором. Эмаль протравливается, проводится реставрация композитом. Серьезный недостаток композитов – усадка полимеризации, которая оказывает ряд нежелательных последствий. Помимо микотечи, в больших (широких) полостях боковых зубов, когда после иссечения некротизированных тканей, стенки остаются тонкими, во время полимеризации возможно микросмещение бугров, что в последующем приводит к фрактуре стенок зуба. Методы профилактики подобных осложнений – использование вкладок, “сэндвич- техника” пломбирования, использование предварительно подготовленных штифтов из композиционного материала. Результаты многолетних экспериментальных и клинических исследований позволили заключить, что использование композиционных материалов не инициирует цитотоксический эффект. Фактором, вызывающим проявление повреждения пульпы, является инфекция. Источники инфекции под пломбой: - микроорганизмы смазанного слоя; - микроорганизмы и их токсины на стенках полости после очищения и дезинфекции; - микроорганизмы, попадающие с поверхности зуба в щель между пломбой и стенкой полости (микротечь) при усадке; - микроорганизмы, содержащиеся в наружных отделах дентинных трубочек под кариозным поражением и размножающиеся под пломбой. Поэтому очень важно не только очищать полость, но и использовать базовый слой – прокладки, которые снижают риск гиперестезии, вторичного кариеса и пульпита. Прокладка препятствует росту микроорганизмов под композитом, предупреждает образование щели между дном полости и пломбой, снижает микротечь, стимулирует минерализацию дентина, позволяет увеличить связь пломбировочного материала с тканями зуба. С этой целью используют цинк- фосфатные, поликарбоксилатные цементы, СИЦ, СИЦ, модифицированные пластмассой, изолирующие лаки (при небольшой полости в дентине (Thermoline, Silicot). 11 Использование современных пломбировочных материалов без изолирующей прокладки стало широко распространенной процедурой в стоматологии после появления новейших бондинговых систем и публикации научных исследований, поддерживающих их применение. Однако в детской практике этот вопрос по-прежнему остается дискуссионным. Согласно директиве Американской Академии детских стоматологов по педиатрической восстановительной стоматологии, дентин/эмалевые адгезивы способствуют улучшению ретенции пломбировочного материала, минимизации краевой микротечи, снижению чувствительности твердых тканей и могут быть использованы при лечении постоянных зубов, при условии строго соблюдения инструкции по их применению. Тем не менее, необходимость использования изолирующих прокладок наряду с современными адгезивными системами обусловлена рядом факторов. Известно, что адгезивные системы представляют собой совокупность сильнодействующих химических агентов, оказывающих активное действие на твердые ткани зуба. Причем, особенно велика степень влияния компонентов бондинга на слабоминерализованную эмаль и дентин в молодых постоянных зубах и у людей с низкой устойчивостью к кариесу. В дентине распространение химических веществ, токсинов микроорганизмов осуществляется по дентинным канальцам. Чем глубже кариозная полость, шире дентинные канальцы, тем выше риск возникновения реакции на эти агенты. Это обуславливает в зубах с низким уровнем минерализации необходимость надежной изоляции дентина, что особенно хорошо обеспечивают изолирующие прокладки. Наиболее оптимальным материалом для прокладок является СИЦ. При этом СИЦ может накладываться на всю толщину дентина (сэндвич-техника), после чего используется травление эмали полости и бондинг для обеспечения связи с композиционным материалом. При применении методики тотального травления в технике адгезивной реставрации постоянно возникают дискуссии относительно токсичности кислотного геля для пульпы зуба. Безвредность этой процедуры при средней глубине полости на здоровых постоянных зубах с неповрежденной пульпой была установлена Фусаямой в 1979 году. Однако до сих пор остается открытым вопрос об изменениях пульпы зуба при кислотном травлении при глубоком кариесе, остром кариесе, при наличии широких дентинных канальцев у детей. В последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что при тотальном кислотном протравливании гипоминерализованного дентина происходит слишком глубокое уничтожение его неорганической матрицы, вследствие которого праймер не может диффундировать на всю глубину протравленного дентина, и под пломбой образуется слой, в котором произошло разрушение минерального компонента, но не образовалась гибридная зона. При этом данное место является слабым звеном изготовленной реставрации не только в плане 12 ухудшения адгезии, но и в плане возможности развития послеоперационной гиперестезии, рецидивирующего кариеса и воспаления пульпы зуба. В клинике детской терапевтической стоматологии выбор пломбировочного материала должен осуществляться с учетом возрастных особенностей строения тканей зуба, групповой принадлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности кариозного процесса. Этапы оперативно-восстановительного лечения среднего кариеса в зависимости от активности кариозного процесса Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение. Кариес гладких поверхностей.Средний кариес лечится по обычной схеме: обезболивание, препарирование, реставрация. Для восстановления могут быть использованы амальгама, композиты, компомеры, модифицированные СИЦ. В зубах с незаконченным формированием корней целесообразнее использование профилактических пломбировочных материалов. Окклюзионный (фиссурный) кариес 1. Если кариес дентина (средний) поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением стеклоиономерного цемента, композита и силанта. Этапы минимального превентивного лечения эмали и дентина с использованием стеклоиномерного цемента, композит и силанта: 1. Изоляция, очищение поверхности зуба от налета. 2. Препарирование кариозной полости в необходимом объеме и редакция эмали интактных фиссур и ямок. 3. Промывание; реизоляция; высушивание. 4. Повторное исследование, при необходимости - коррекция выбранной тактики лечения. 5. Аппликация СИЦ в кариозную полость до эмалево-дентинной границы. 6. Протравливание эмали. 7. Промывание; реизоляция; высушивание. 8. Аппликация дентин-эмалевого адгезива на СИЦ, полимеризация адгезива. 9. Аппликация композита несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности. 10. Аппликация герметика: герметиком покрываются пломбы и все интактные ямки и фиссуры. Полимеризация герметика. 11. Контроль качества герметизации. 12. Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта. 13. Флюоризация. 14. Наблюдение. 13 2. Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности,в ходеоперативно-восстановительного лечения используют классическую или адгезивную технику препарирования с последующим пломбированием амальгамой или адгезивными материалами. Декомпенсированная форма кариеса, острое течение. Оперативно-восстановительное лечение среднего кариеса при высокой активности кариозного процесса и/или остром его течении проводят в два посещения: 1-ое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости, обработка антисептиками, высушивание воздухом. На дне кариозной полости необходимо оставить цинкэвгеноловую пасту, цинкоксидэвгенольный цемент или кальций-содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы (Calcimol, Dycal, Alcaliner и др.). 2-ое посещение: через 10-14 дней, при отсутствии жалоб на боли, после удаления лечебной прокладки, кариозную полость пломбируют. Предпочтительно восстанавливать зуб амальгамой, СИЦ, компомерами. ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ КАРИОЗНОГО ПРОЦЕССА Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение. Кариес гладких поверхностей. Лечение глубокого кариеса молодых постоянных зубов у детей с компенсированной формой кариеса и/или хроническим течением обычно проводится в 2 посещения по вышеописанной методике (см. лечение среднего кариеса, декомпенсированная форма). Во 2-е посещение лечебная прокладка сохраняется, накладывается изолирующая прокладка, постоянная пломба (амальгама, компомеры, композиты). Для постоянных зубов с незаконченным формированием корней может быть рекомендовано использование постоянной пломбы из СИЦ или модифицированного СИЦ. Ориентировочно через 1 год часть пломбы из СИЦ удаляется, материал сохраняется только в качестве изолирующей прокладки, зуб восстанавливается композитом. Такая методика получила название отсроченного пломбирования или перманентной реставрации. Она обеспечивает укрепление стенок полости молодого постоянного зуба и хорошие условия для его минерализации. Если во время лечения сформированных постоянных зубов выясняется, что потенциальной опасности вскрытия пульпы после удаления всего инфицированного дентина нет, последний твердый, с минимальным изменением цвета, ребенок практически здоров и имеет компенсированную форму кариеса, то лечение можно закончить в одно посещение. 14 Окклюзионный (фиссурный) кариес.1.Если кариес поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением лечебной прокладки (с Са(ОН) 2 ), стеклоиономерного цемента, композита и силанта. При этом этапы минимального превентивного лечения кариеса эмали и дентина аналогичны ранее описанной методике профилактического пломбирования, но на дно кариозной полости накладывается Са- содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы, затем СИЦ в качестве изолирующего материала, композит, и силант, которым покрывается пломба и все интактные ямки и фиссуры (при этом соблюдаются принципы обработки дентина и эмали протравливающим агентом, праймером и адгезивом согласно инструкции фирмы-изготовителя материала). 2. Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности,оперативно-восстановительное лечение осуществляется в 2 посещения (см. лечение глубокого кариеса гладких поверхностей). Оперативно-восстановительное лечение глубокого кариеса при декомпенсированной форме и/или остром течении кариозного процесса имеет особенности и всегда проводится в два посещения. В молодых постоянных зубах показана методика непрямой пульпотерапии. Данный метод позволяет избежать непреднамеренного вскрытия пульпы при удалении глубокого пораженного дентина. При этом на дне кариозной полости в проекции рогов пульпы может быть оставлено небольшое количество размягченного дентина, и полость закрыта на время бактерицидным агентом, под действием которого происходит стерилизация дентина и стимуляция естественных репаративных свойств пульпы к выработке заместительного дентина. Показания: Молодые постоянные зубы с большим количеством пульпарной ткани. Острое (быстропрогрессирующее) течение кариеса. 1-ое посещение Техника выполнения: 1. Анестезия. 2. Изоляция (коффердам). 3. Удаление нависающих краев эмали. Выполняется с помощью фиссурного бора в высокоскоростном наконечнике. 4. Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадящая механическая обработка дентина в области дна; используются шаровидные боры и экскаватор. 5. Покрытие дна кариозной полости Са-содержащими препаратами или густо замешанной цинк- эвгенолевой пастой. Следует иметь в виду, что если есть подозрение о микровскрытии полости 15 зуба во время экскавации дентина, это место следует закрыть только Са-содержащими препаратами, которые по инструкции являются материалами для прямой пульпотерапии, т.к. эвгенол, диффундируя в пульпу зуба, будет вызывать ее медленный некроз. 6. Временное пломбирование зуба проводят цинкоксидэвгенольным цементом (ЦОЭ) или другим пломбировочным материалом (СИЦ) на 6-8 недель до 6-ти месяцев. В этот период времени со стороны пульпы вырабатывается заместительный дентин (скорость его образования 1,4 нм/сутки, наиболее активно этот процесс происходит в первые 2-3 месяца, затем замедляется), более 6 месяцев оставлять бактерицидный препарат не рекомендуется, так как возможна реактивация микрофлоры. 2-ое посещение. Оцениваются результаты проведенного лечения. Критерии эффективности лечения: 1. Отсутствие клинических признаков воспаления или гибели пульпы: жалоб на боли нет; зуб в цвете не изменен; перкуссия безболезненна; слизистая оболочка без патологии. 2. Рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного дентина и как следствие, уменьшение объема пульпы. 3. Отсутствие рентгенологических признаков патологии в периодонте. 4. Положительная динамика ЭОД. Техника выполнения: 1. Анализ рентгенограммы. 2. Анестезия. 3. Изоляция (коффердам). 4. Удаляем пломбу и лечебную повязку. 5. Препарируем аккуратно дно: удаляем оставленный дентин (образовавшийся заместительный дентин предупреждает вскрытие пульпы). 6. Повторно на дно - лечебная Са-содержащая (Cavalite; Calcicur, Calcimol, Dycal) или цинкоксидная паста. 7. Изолирующая прокладка. 8. Реставрация зуба. Если при хроническом течении кариеса, низкой его активности достаточно оперативно- восстановительного лечения, то при острых формах, декомпенсированном течении кариозного процесса требуется назначить также общее и местное патогенетическое лечение. 16 Лечение декомпенсированной формы кариеса - это не только пломбирование кариозных полостей, но и сложный комплекс обдуманных манипуляций местного и общего действия, проводимых в строгой последовательности и в условиях максимальной безболезненности или обезболивания. При остром течении кариозного процесса, декомпенсированной форме кариеса лечение включает: 1. Местное патогенетическое лечение /ремотерапия/, которая проводится с целью укрепления стенок и дна дефекта, профилактики рецидива кариеса до пломбирования кариозной полости с использованием препаратов и методик, описанных при лечении начального кариеса. 2. Оперативно-восстановительное лечение. Пломбирование кариозных полостей начинают во 2-3-е посещение, когда проведено 1-3 сеанса ремотерапии и ребенок научился уходу за зубами. После ремотерапии края кариозной полости становятся более плотными. Предпочтение при реставрации отдают материалам профилактической направленности (содержащие и выделяющие фтор), с заменой после окончания минерализации твердых тканей на более механически прочные и эстетичные (композиты). 3. Общая патогенетическая терапия предусматривает нормализацию нарушенных обменных процессов, и направлена на повышение неспецифической резистентности организма, повышение стойкости организма к воздействию общих неблагоприятных факторов. Она включает: консультацию педиатра или других специалистов с целью выявления и лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса; рационализация питания; регламентация режима дня; повышение естественной сопротивляемости организма: закаливание, УФО в зимнее время, занятия спортом, лечебная физкультура; назначение индивидуализированного медикаментозного лечения для повышения иммунологической активности у детей школьного возраста: - при недостаточном поступлении витаминов и минеральных солей с продуктами питания - препараты кальция, витаминные комплексы в возрастных дозировках; - для воздействия на иммунобиологическое состояние организма - иммунокорректоры, адаптогены, анаболические стероиды в соответствующих возрасту дозах; |