дб. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСОВ У ДЕТЕЙ. Тема Лечение кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней
 Скачать 413.45 Kb.
|
|
1 Тема: Лечение кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней. Особенности препарирования, медикаментозной обработки и выбора пломбировочного материала при различной глубине поражения и активности кариозного процесса Общее время занятия: 4,4 часа. Мотивационная характеристика темы: Кариес зубов - одно из самых распространенных заболеваний детского организма. Кариес постоянных зубов нередко возникает сразу после их прорезывания. Возрастом повышенного риска считают 7-12 лет, но наибольший прирост поражаемости кариесом постоянных моляров отмечается в 6-9 лет. Это обусловлено особенностями анатомо-физиологического строения постоянных зубов в период их формирования и минерализации, а также кариеслабильностью ямок и фиссур окклюзионной поверхности зубов из-за их плохой омываемости слюной и низкого уровня минерализации. Прогрессирующее поражение твердых тканей зуба, осложняющееся воспалением пульпы и околоверхушечных тканей, становится причиной сильных болей, нередко приводит к утрате зубов и может явиться источником заболеваний внутренних органов, нарушения функции и патологии прикуса, поэтому стоматолог должен уметь не только диагностировать кариес, но и проводить своевременное грамотное лечение, а также профилактические мероприятия по предупреждению возникновения и развития кариеса зубов. Цель: научиться выбирать оптимальный метод лечения кариеса постоянных зубов у детей с учетом стадии развития зуба, глубины поражения твердых тканей и активности кариозного процесса, осуществлять диспансерное наблюдение за детьми с кариозным поражением зубов. Задачи занятия В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать: 1. Показания к лечению кариеса постоянных зубов у детей с учетом возраста пациента, активности кариеса, глубины поражения твердых тканей зубов и локализации кариозного процесса. 2. Методы ремотерапии, показания к ее проведению. 3. Свойства современных пломбировочных материалов, определяющие их выбор и использование для восстановления молодых постоянных зубов. 4. Особенности препарирования кариозных полостей в постоянных зубах с учетом стадии формирования зуба и планируемой техники пломбирования. 5. Особенности лечения ребенка с декомпенсированной формой кариеса. 6. Принципы формирования диспансерных групп, сроки диспансеризации у стоматолога. В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь: 2 1. Составить план общего и местного лечения, провести его по этапам. 2. Выбрать оптимальный метод, лекарственные препараты и пломбировочные материалы для лечения кариеса постоянных зубов у детей с учетом стадии развития зуба, глубины поражения твердых тканей, активности кариозного процесса, групповой принадлежности зуба и локализации поражения. 3. Назначить курс и провести реминерализующую терапию по современным технологиям. 4. Проводить оперативно-восстановительное лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса постоянных зубов. 5. Распределить детей на диспансерные группы в зависимости от состояния здоровья ребенка, активности течения кариеса и метода лечения. Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить: – Из терапевтической стоматологии - диагностику и лечение кариеса постоянных зубов; – фармакологии - лекарственные препараты, применяемые для премедикации, седативной терапии и обезболивания твердых тканей зубов; препараты, регулирующие метаболические процессы, иммунокорректоры; – профилактики стоматологических заболеваний - современные представления об этиологии и патогенезе кариеса; методы оценки активности кариозного процесса; препараты и методики местной профилактики кариеса, методы герметизации фиссур; – детской терапевтической стоматологии – сроки минерализации и прорезывания постоянных зубов, стадии и сроки формирования корней, методы клинической диагностики кариеса зубов; особенности диагностики и клинического течения кариеса постоянных зубов у детей; – из общей стоматологии - классификацию, физические и химические свойства пломбировочных материалов, показания к их применению; правила препарирования кариозных полостей в зависимости от используемых пломбировочных материалов. Контрольные вопросы исходного уровня знаний 1. Оцените степень активности кариеса в зависимости от возраста ребенка: 7-10 лет 11-14 лет 15-17 лет а) КПУЗ + кпуз 5; е) КПУЗ + кпуз > 8; б) КПУЗ + кпуз = 6-8; ж) КПУЗ 6; в) КПУЗ + кпуз > 8; з) КПУЗ = 7 – 9; г) КПУЗ + кпуз 4; и) КПУЗ > 9. д) КПУЗ + кпуз = 5 – 8; 3 2. Назовите пломбировочные материалы, которые целесообразно применить при лечении кариеса в зависимости от глубины поражения, групповой принадлежности зуба и активности кариеса. 1. Фосфат-цемент 1. Поверхностный кариес постоянный зубов 2. Аквадент гладких поверхностей 3. Ионоджем окклюзионный 4. Кетак моляр сформированные зубы 5. Силидонт несформированные зубы 6. Силицин 2. Средний кариес постоянных зубов 7. Серебряная амальгама окклюзионный 8. Эстет Х гладких поверхностей 9. Эвикрол хроническое течение 10. Филтек острое течение 11. Кристаллайн сформированные зубы 12. Харизма несформированные зубы. 13. Твинки стар 14. Градиа 15. Аргион 16. Витример 17. Валюкс 18. Кетакфилл 19. Дайрэкт 20. Фуджи 21. Ультрасил 22. Фиссурит Ф Контрольные вопросы по теме занятия 1. Лечение начального кариеса постоянных зубов у детей в зависимости от локализации кариозного процесса: – Реминерализирующая терапия (препараты, методики, курс, контроль эффективности лечения); – Инвазивная герметизация как метод лечения окклюзионного начального кариеса (этапы, пломбировочные материалы). 2. Лечение поверхностного кариеса постоянных зубов, тактика стоматолога в зависимости от локализации очага и активности кариозного процесса: 4 – Кариес гладких поверхностей, подходы к выбору пломбировочного материала. – Методики превентивного пломбирования (профилактическая стеклоиономерная реставрация, профилактическая смоловая реставрация). 3. Лечение среднего кариеса постоянных зубов. Тактика стоматолога в зависимости от локализации кариозного процесса, степени активности (формы) кариеса, возраста ребенка. 4. Лечение глубокого кариеса постоянных зубов. Особенности оперативно-восстановительного лечения, медикаментозной обработки в зависимости от степени активности (формы) кариеса, возраста ребенка. 5. Принципы стоматологического лечения декомпенсированной формы кариеса. 6. Особенности препарирования кариозных полостей в постоянных зубах с учетом техники пломбирования. Современные подходы к выбору пломбировочных материалов в постоянных зубах у детей зависимости от стадии формирования зуба, активности кариозного процесса. 7. Диспансеризация детей у стоматолога. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Современные тенденции в стоматологии предусматривают индивидуализированный подход к лечению кариеса зубов у детей. При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в процессе диспансеризации определяются интенсивностью кариозного поражения, характером клинического течения кариеса зубов, возрастом пациента, гигиеническим состоянием полости рта, резистентностью организма и др. Особенности лечения постоянных зубов у детей обусловлены их анатомо- физиологическими особенностями в период прорезывания и последующего формирования. При обращении ребенка к стоматологу постоянные зубы могут находиться на различных стадиях формирования корней, иметь разные уровни минерализации и степень зрелости твердых тканей зуба, что определяет значительные отличия в подходах при выборе метода терапевтического лечения и пломбировочного материала до момента окончательной зрелости зуба. Лечение начального кариеса постоянных зубов Кариес гладких поверхностей. Лечение начального кариеса постоянных зубов основывается на подходах, аналогичных лечению кариеса временных зубов, и должно включать: 1) Устранение факторов, способствующих прогрессирующему развитию кариеса: санация полости рта, нормализация гигиены полости рта; рациональное и сбалансированное питание, направленное на снижение количества и кратности употребления рафинированных углеводов, исключение их в промежутках между основными приемами пищи, увеличение в рационе продуктов, содержащих минеральные вещества и повышающие минерализующие свойства слюны. 5 Для домашней гигиены полости рта детям с начальными формами кариеса постоянных зубов рекомендуют лечебно-профилактические сложносоставные комбинированные зубные пасты, содержащие сочетание растворимых солей кальция, фосфора и фтора, использование интердентальных средств гигиены (фторированные зубные нити). 2) Проведение местной патогенетической терапии путем применения средств, усиливающих минерализацию эмали в области кариозного пятна – ремотерапию (см занятие «Лечение кариеса временных зубов»). Курс ремотерапии: 12-30 аппликаций (ежедневно или через день) до стабилизации процесса. Контроль эффективности лечения: применение УФО-стоматоскопии, пробы Аксамит, положительная динамика данных клинической картины - уменьшение в размере меловидного пятна, исчезновение его или изменение цвета пигментации (хронизация процесса). Диспансеризация: ребенок с начальным кариесом постоянных зубов должен находиться под наблюдением стоматолога и приглашаться для контроля и повторной ремотерапии через 1- 3-6 месяцев до наступления стойкой ремиссии. Окклюзионный (фиссурный) кариес.Лечение окклюзионного начального кариеса базируется на принципах: 1) Устранение факторов, способствующих прогрессивному развитию кариозного очага. 2) Оперативно-восстановительное лечение - проведение метода инвазивной герметизации. Этапы оперативно-восстановительного лечения: 1. Артикуляционные отпечатки. 2. Профессиональная гигиена зуба. 3. Препарирование кариозной эмали (фиссурный кариес появляется не в самых глубоких точках фиссуры, а на ее боковых стенках; caries incipient препарируют в объеме 1,2-2,5 мм в глубину и ширину). 4. Редакция при помощи бора (диагностическое препарирование) здоровой эмали фиссур и ямок (здоровую эмаль редактируют на толщину 0,08-0,1 мм). 5. Промывание, высушивание. 6. Протравливание обработанной эмали. 7. Промывание, высушивание. 8. Замешивание (в случае использования силантов химического отверждения) и аппликация силанта. 9. Полимеризация. 10. Контроль качества герметизации. 11. Флюоризация. 6 При проведении техники инвазивной герметизации могут быть использованы: ненаполненные герметики на основе Bis-GMA, силанты-компомеры, “усиленные” силанты (супергермитизация). Лечение кариеса эмали (поверхностного кариеса) постоянных зубов Кариес гладких поверхностей. Проводится оперативно-восстановительное лечениекариеса: препарирование кариозных полостей с последующим пломбированием стеклоиономерами, СИЦ, модифицированными пластмассой, компомерами, композитами (адгезивная техника). В зубах с незаконченным формированием корней следует отдать предпочтение материалам профилактической направленности – СИЦ, модифицированным СИЦ, компомерам. После окончания минерализации эмали и формирования корней постоянного зуба СИЦ подлежат замене на материалы, более устойчивые к механической нагрузке (компомеры, композиты). Окклюзионный (фиссурный) кариес I. Если кариес поразил пока только одну или несколько фиссур и ямок, оперативно- восстановительное лечение базируется на принципе “sealed for prevention” (“запечатывание для предотвращения”). Проводится превентивное лечение кариеса эмали фиссур – профилактическое (превентивное) пломбирование. Методика предусматривает максимально щадящее препарирование постоянного зуба с иссечением эмали кариозного очага и включением в контур здоровых ямок и фиссур (диагностическое препарирование) с последующим пломбированием адгезивными материалами. а) Методика PGIR – preventive glassionomer restoration (профилактическая стеклоиономерная реставрация). Показания: небольшой по протяженности кариес эмали (или дентина) с наличием интактных фиссур. Достоинства метода – великолепная адгезия СИЦ к эмали (и дентину); кариостатическая активность выделяющегося фтора. Этапы минимального превентивного лечения эмали с использованием стеклоиномерного цемента и силанта: 1. Изоляция, очищение поверхности зуба от налета. 2. Препарирование кариозной полости и редакция эмали интактных фиссур и ямок. 3. Промывание; реизоляция; высушивание. 4. Повторное исследование, при необходимости - коррекция выбранной тактики лечения. 5. Аппликация СИЦ в кариозную полость несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности. 6. Протравливание сошлифованной эмали фиссур. 7. Промывание; реизоляция; высушивание. 8. Аппликация дентин-эмалевого адгезива на СИЦ, полимеризация адгезива. 7 9. Аппликация герметика: герметиком покрываются пломбы и все интактные ямки и фиссуры. Полимеризация герметика. 10.Контроль качества герметизации. 11.Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта. 12.Флюоризация. 13.Наблюдение. б) Методика PRR - preventive resin restoration (профилактическая смоловая реставрация; синоним CSR composit/sealant restoration – композит силантная реставрация). Показания: небольшой по протяженности кариес эмали (или дентина) с наличием интактных фиссур Этапы минимального лечения эмали с использованием композита и силанта: 1. Изоляция. 2. Препарирование кариозной полости только в пределах разрушения в эмали с использованием боров небольших размеров и сошлифовывание (диагностическое препарирование) здоровой эмали остальных ямок и фиссур. 3. Промывание; реизоляция; высушивание. 4. Повторное исследование. 5. Протравливание эмали кариозной полости и фиссур. 6. Промывание; реизоляция; высушивание. 7. Аппликация адгезива, истончение слоя адгезива струей воздуха. Полимеризация адгезива. 8. Аппликация композита. Полимеризация композита. 9. Аппликация силанта на имеющуюся пломбу и остальные фиссуры. 10.Полимеризация силанта. 11.Контроль качества герметизации. 12.Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта. 13.Флюоризация. 14.Наблюдение. В случае, если кариозная полость в эмали распространяется в зоны окклюзионной нагрузки, предпочтение отдается методике PRR. В связи с широким внедрением гибридных материалов в современную стоматологическую практику, возможно изменение схемы классических методик профилактического пломбирования - использование под герметик гибридов вместо СИЦ или композита. II. Если в кариозный процесс вовлечены все ямки и фиссуры на окклюзионной поверхности, оперативно-восстановительное лечение предполагает иссечение всей пораженной эмали с последующим пломбированием гибридами, композитами, СИЦ. 8 Лечение кариеса дентина постоянных зубов у детей Принципы оперативно-восстановительного лечения кариеса дентина Для реставрации постоянных зубов у детей могут быть использованы все известные пломбировочные материалы, однако при их выборе стоматолог должен исходить из конкретной клинической ситуации, учитывая как локализацию кариозной полости (класс по Блэку), так и степень зрелости постоянного зуба, форму течения и активности кариозного процесса. В зависимости от выбранного пломбировочного материала, стоматолог использует классическую или адгезивную технику препарирования и пломбирования. Амальгама может быть рекомендована для реставраций I, II и V классов по Блэку в постоянных молярах и премолярах, когда все или почти все фиссуры и ямки поражены кариесом. Недостатками ее является несоответствие цвету зуба, отсутствие химической связи с тканями зуба, необходимость создания условий для механической ретенции. Однако отсутствие постоперативной чувствительности, хорошая сохранность в течение многих лет, низкая чувствительность техники постановки, позволяет широко использовать амальгаму в постоянных боковых зубах у детей в различные сроки их формирования. При постановке пломбы из амальгамы используется классическая техника препарирования кариозной полости. Анатомо-физиологические особенности строения молодых постоянных зубов у детей диктуют необходимость использования изолирующей прокладки, в качестве которой может быть использованы СИЦ, цинкфосфатный цемент или специальные амальгамбонды (следует придерживаться инструкции фирм-изготовителей). Положительные свойства традиционных СИЦ, такие как высокая химическая адгезия к тканям зуба., хорошая биологическая совместимость с твердыми тканями зуба, пульпой и СОПР, наличие противокариозного эффекта (содержание фторидов в СИЦ около 20%), обуславливают их широкое применение в детской стоматологической практике. Традиционные стеклоиономерные цементы могут быть рекомендованы: в качестве изолирующей прокладки (за счет своей эластичности СИЦ при использовании их в качестве изолирующей прокладки компенсируют усадку фотополимерных пломб и выдерживают нагрузку амальгамовых пломб); для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах III и V класса по Блэку; для пломбирования небольших кариозных полостей в постоянных зубах I и II класса по Блэку, не несущих высокой окклюзионной нагрузки: - в области фиссур; - в придесневой области проксимальных поверхностей премоляров и моляров; - в технике профилактического пломбирования; для замещения дентина в “сэндвич-технике”; 9 как силанты; в “туннельной” технике лечения кариеса; для длительного отсроченного пломбирования постоянных зубов у детей с высоким риском кариеса (декомпенсированная форма, острое течение) или при невозможности хорошей изоляции от слюны. Так как СИЦ имеют их недостаточную механическую прочность, удовлетворительные эстетические и косметические свойства, по окончании формирования зуба производится замена пломбы из СИЦ на более механически прочный пломбировочный материал. Однако сегодня на рынке представлены ряд стеклоиономеров, устойчивых к механической нагрузке (“Ketac molar”, “Fuji 9” и др.), которые находят широкое применение в молодых постоянных зубах; в ART-технике (неконтактные дети, молодые пациенты, панически боящиеся бормашины, в странах с низким уровнем развития стоматологической помощи). |