дб. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСОВ У ДЕТЕЙ. Тема Лечение кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней
 Скачать 413.45 Kb.
|
|
17 Диспансеризация детей с кариесом постоянных зубов проводится в зависимости от общего состояния здоровья ребенка, активности течения кариеса и метода лечения (см тему “Лечение кариеса временных зубов”). Особенности препарирования кариозных полостей постоянных зубов при использовании различных пломбировочных материалов Препарирование кариозных полостей Ι класса постоянных зубов с использованием амальгамы. Критерии правильно отпрепарированной полости Ι класса под амальгаму: отсутствие подрытых краев эмали, лишенной подлежащего дентина; стенки и дно полости плотные при зондировании (необходимо удалить некротизированный деминерализованный (размягченный) дентин с целью ликвидации очага инфекции и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом); в контуры полости включены все фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности; при формировании полости препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала в полости за счет ретенции (для увеличения ретенции могут применены специальные приемы – ретенционные пункты, нарезки, насечки); проводится скашивание эмалевых призм и финирование эмалевых стенок контура полости. Отпрепарированная форма контура полости Ι классапостоянных зубов, этапы постановки пломбы из амальгамы аналогичны таковым во временных молярах, за исключением нескольких положений: так как толщина эмали постоянных моляров больше, чем временных, “идеальная” глубина препарирования от окклюзионной поверхности в глубину дентина (пульпарной стенки) составляет 2,-2,5мм; “идеальная” ширина полостей в области истмусов – 1,25-1,5 мм (1/3-1/4 часть межбугровой ширины); щечная и язычная стенки полости должны быть параллельны между собой, угол между ними и пульпарной стенкой – 90 0 ; пульпарная стенка может быть плоской. Следует помнить, что при препарировании первого моляра верхней челюсти необходимо сохранить косой гребень. Если борозда, пересекающая косой гребень имеет глубокую фиссуру или разрушена кариесом, его пресекают при препарировании. При препарировании премоляров верхней челюсти в форму контура кариозной полости включается мезиальная и дистальная ямки, а также центральная борозда, если она имеет выраженную фиссуру (“фиссурирована”). Проксимальные стенки полости должны быть параллельны наружному контуру зуба. Препарирование кариозных полостей ΙI класса постоянных зубов с использованием амальгамы. 18 В полостях второго класса постоянных зубов полость состоит из окклюзионной и проксимальной частей. Особенности проксимальной части: лингвальная и щечная стенки должны быть параллельны контуру соседнего зуба как и во временных зубах разрывается контакт с соседним зубом с язычной, щечной и гингвальной сторон на величину 0,5мм выполняются щечно- и язычно-аксиальные ретенционные борозды в соответствующих линейных углах с помощью обратноконусного или шаровидного бора наименьшего размера на низкой скорости (не требуется при пломбировании композитом) создается скос аксио-пульпарного угла создается обратный изгиб в месте соединения проксимальной и окклюзионной порции щечной стенки скос эмали гингивальной стенки определяется направлением эмалевых призм в этой области. Препарирование полости под СИЦ в большинстве случаев не требует соблюдения классических правил Блэка. Используются принципы биологической целесообразности (тщательная некротомия и щадящее отношение к здоровым тканям). Полость формируется с округлыми очертаниями, острые края сглаживаются, края эмали без подлежащего дентина удаляются. Для удаления “смазанного слоя” возможны варианты использования кондиционера (25-40% раствор полиакриловой кислоты, который затем удаляется струей воды), а также праймера, модифицирующего смазанный слой (остается под пломбой из СИЦ). Техника препарирования под компомеры сводится к удалению тканей, пораженных кариесом, углы полостей следует закруглять. Элементы классического препарирования (ровное дно, отвесные стенки) для усиления ретенции пломбы требуются только в случае, когда восстанавливаемая часть будет подвергаться высоким окклюзионным нагрузкам. Для предупреждения сколов эмалевый край финируют. Основные принципы препарирования кариозных полостей при реставрации композиционными материалами: щадящее препарирование тканей только в области дефекта с формированием скоса на эмали; удаление нависающих краев эмали без подлежащего дентина; сглаживание острых углов и краев полости; определение точек окклюзионных контактов при препарировании. Если окклюзионной контакт попадает на границу пломба-зуб, то полость профилактически расширяется. 19 Некоторые особенности работ, связанные с локализацией полости: Ι класс Дно полости при препарировании Ι класса может быть рельефным, в соответствии с топографией пульпы. Особенно бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы. Иссечение кариозных тканей в проксимальных направлениях при необходимости ведут до эмалевых (краевых) гребней, по возможности сохраняя их. Однако если под эмалевыми гребнями удален весь дентин, их иссекают. Медиальная и дистальная стенки могут быть параллельны или же дивергировать (≈10 0 ) в сторону жевательной поверхности. С целью сохранения иммунных зон зуба – бугров и их скатов, на которых расположены окклюзионные контакты, щечная и язычная стенки могут конвергировать (≈10 0 ) в сторону жевательной поверхности или быть параллельными (при этом угол между стенками и дном будет 90 0 Для предупреждения образования микропространств (создающихся при объемной садке фотополимеров) все углы полости закругляют с помощью боров. Не рекомендуется расширение полости в щечную и язычную стороны более чем на ½ расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой, если это расстояние больше на 1- 1,5 мм, бугор истончен и лишен подлежащего дентина, во избежание образования трещин и сколов, необходимо сошлифовать бугор с последующим восстановлением пломбировочным материалом. В полостях Ι класса не проводят сошлифовывание эмалевого края по нескольким причинам: - толщина эмали достаточна, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом; - эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при препарировании кариозной полости они пересекаются поперек и обеспечивают, таким образом, необходимую для микроретенции шероховатость поверхности; - при скашивании эмали на жевательной поверхности зуба, границы полости расширяются, что увеличивает вероятность попадания окклюзионного контакта на границу пломба-зуб, а тонкий слой композиционного материала, покрывающий скос, может привести к сколу пломбировочного материала. ΙΙ класс Полость ΙΙ класса препарируется в зависимости от ее локализации: ниже контактного пункта, на уровне или выше контактной зоны с соседним зубом. Если кариозная полость расположена ниже контактного пункта (в придесневой области), то ее можно препарировать, как полость V класса, создавая доступ со щечной стороны. Удобнее 20 выполнять такое препарирование при одиночно стоящем зубе. Если условия для препарирования через щечную поверхность недостаточны, полость выводят на жевательную поверхность. Если сочетаются полости Ι и ΙΙ класса, то они могут быть соединены вместе и состоять из двух частей – окклюзионной и проксимальной. При препарировании окклюзионной части используются принципы, описанные при Ι классе. Проксимальная часть формируется так, чтобы щечная и язычная стенки конвергировали в сторону жевательной поверхности. При этом окклюзионная часть будет уже придесневой. Для улучшения фиксации пломбы в придесневой области делают ретенционную борозду. Для предупреждения скола эмали в области придесневой стенки, она выполняется в дентине, отступая от эмалево-дентинной границы 0,5мм. При отсутствии подлежащего дентина, наличии трещин и истонченной эмали в области бугров, для предупреждения их отколов, ни сошлифовываются на ⅓-½ с последующим восстановлением композиционным материалом. Туннельное препарирование относится к технике лечения апроксимальных кариозных реставраций незначительного размераиописано при использовании стеклоиономерных цементов и текучих композитов. Достоинство этой техники – щадящее препарирование структуры зуба, недостаток – сложный доступ к полости при препарировании и реставрации. Доступ к дефекту твердых тканей зуба следует делать через окклюзионную ямку, обеспечивая при этом сохранение центров жевательной нагрузки и краевого гребня. При этом сохраняется естественная контактная поверхность, не повреждается соседний зуб, уменьшается возможность микропроницаемости проксимальных пломб. Следует учитывать, что при туннельном препарировании необходимо большое мастерство, так как возможно образование трещины краевого гребня, приводящее к сколу эмали, а неполное удаление инфицированного дентина в будущем может привести к прогрессированию кариеса. В зависимости от степени вскрытия очага кариозного поражения на медиальной поверхности зуба препарируемый туннель может быть закрытым, частично открытым или полностью открытым. Туннельное препарирование противопоказано в зубах с треснутым краевым гребнем, или когда под ним менее 2 мм здоровой ткани. ΙΙΙ класс При препарировании полостей ΙΙΙ класса под композиты следует помнить, что: Полость может формироваться, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, если кариозный процесс не поражает вестибулярную или небную поверхности, при условии, что можно обеспечить доступ к полости. 21 Раскрытие полости ΙΙΙ класса при наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям выполняется с небной или язычной стороны;. Если вестибулярная стенка кариозной полости представлена тонким слоем эмали без подлежащего дентина, доступ к полости делают через губную поверхность. Ретенционная борозда выполняется в дентинной области придесневой стенки, отступая 0,5мм от эмалево-дентинного соединения. Если окклюзионные контакты (резцовый путь) попадают на границу пломба-зуб, проводят профилактическое расширение полости. На вестибулярной поверхности выполняется скос эмали, ширина которого равна радиусу пломбы. Если пигментированный проксимальный край полости находится в контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической штрипсой. Точку контакта с рядом стоящим зубом максимально сохраняют. IV класс Границы препарирования полостей IV класса диктуются размерами кариозной полости зуба, наличием или отсутствием дефекта твердых тканей зуба в противоположной проксимальной поверхности. Кариозная полость препарируется по тем же принципам, что и полость ΙΙΙ класса. При этом возможно; Создание придесневой ретенционной борозды. Создание скоса эмали на вестибулярной поверхности; скашивание эмали на 45 0 или просто ее финирование. V класс При препарировании полостей V класса необходимо выполнять следующие условия: Во время препарирования бор располагают строго перпендикулярно к вестибулярной поверхности зуба. Гингивальная стенка должна быть параллельна краю десны и отстоять от нее приблизительно на 1 мм. Мезиальная и дистальная стенки должны быть параллельны соответственно проксимальным поверхностям зуба, а окклюзионная стенка – жевательной поверхности. Все края должны быть закруглены. Ретенционные борозды формируют в аксиоокклюзионном и аксиогингивальном углах. Скос создают по направлению к экватору. Идеальная глубина аксиальной стенки – 0,5 мм ниже эмалево-дентинного соединения; ее форма повторяет форму зуба (дно полости делают выпуклым). 22 Угол между придесневой стенки и дном может быть острым. VI класс Основная особенность – наиболее щадящий подход к удалению кариозных тканей, поскольку удаление избыточного количества твердых тканей бугра или режущего края зуба приведет к ослаблению зоны, на которую попадает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. Особенности: Оптимальная глубина полости 1,5мм, если нет необходимости в более глубоком препарировании в связи с распространением кариозного процесса. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина. Это связано с достаточно большой толщиной слоя эмали особенно в области верхних бугров моляров и премоляров. Край эмали не следует препарировать в виде скоса. Задание для самостоятельной работы студентов Для самостоятельного освоения темы занятия рекомендуется внимательно изучить методические рекомендации для выяснения основных моментов, на которые следует обратить внимание, выяснить вопросы, на которые следует уметь ответить после изучения темы и затем приступить непосредственно к изучению материала, представленного в списке основной литературы. После разбора теоретической части занятия студент должен принять 2-3 пациентов, используя в ходе приема полученные теоретические знания. При приеме пациентов проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выявляются жалобы и собирается анамнез жизни и заболевания. Далее необходимо провести зондирование, перкуссию причинного зуба, оценить его цвет, устойчивость, состояние окружающей десны, провести термопробы. При необходимости - провести дополнительные методы исследования (витальное окрашивание, рентгендиагностика и др.) Определить форму активности кариеса по Виноградовой Т.Ф. и УИК. На основании жалоб пациента, анамнеза жизни и болезни, учитывая данные осмотра полости рта, студент должен поставить полный диагноз (по всем классификациям). После установления предварительного диагноза, студент под контролем преподавателя составляет план лечебно-профилактических мероприятий и приступает к лечению пораженного зуба. После аппликационной и инъекционной анестезии студент препарирует кариозную полость, устанавливает окончательный диагноз, согласовывает с преподавателем метод лечения и проводит реставрацию. Лечение зуба или группы зубов должно быть проведено с учетом глубины поражения, формы активности кариеса, стоматологического статуса. 23 Студент дает родителям рекомендации по питанию и гигиеническому уходу за полостью рта в домашних условиях, назначает на следующее посещение. Затем заполняет карту амбулаторного больного с полным описанием жалоб, анамнеза жизни и болезни, данных внешнего осмотра и осмотра полости рта, записывает зубную формулу, рассчитывает интенсивность кариеса, отмечает индекс гигиены и периодонтальный индекс, диагноз, проведенное лечение. При необходимости берет пациента на диспансерный учет и назначает общее лечение. В конце занятия, преподаватель закрепляет знания студентов по пройденной теме путем клинического разбора тематических больных, оценивает практические навыки. Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается решить ситуационные задачи: Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боли не предъявляет. Явился с целью консультации. Объективно: на вестибулярной поверхности зубов 11, 21 в пришеечной области имеются белые меловидные пятна. При зондировании пятен ощущается гладкая, слегка шероховатая поверхность эмали, боли нет. Реакция на температурные раздражители отрицательная. Со слов матери сразу после прорезывания пятен не было. КПУЗ + кпуз = 4, КПИ = 1, OHI-S = 1,3. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики. Задача 2. Ребенку 11 лет. Жалобы на кратковременную боль в зубе 46 от холодного. Объективно: на жевательной поверхности 46 зуба глубокая кариозная полость, выполненная светлым размягченным дентином, который легко снимается пластами с помощью экскаватора. При зондировании отмечается болезненность по всему дну. КПУЗ + кпуз = 13, КПИ = 2, OHI-S = 2,2. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики. Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на кратковременные боли от термических раздражителей и при приеме сладкой пищи. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога Объективно: на апроксимально-медиальной поверхности зуба 16 кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование стенок кариозной полости чувствительно в области эмалево-дентинной границы, зондирование в области дна безболезненно. На жевательной поверхности зуба 26 в области дистальной ямки кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным дентином. Остальные фиссуры и ямки зуба 26 пигментированные, без признаков нарушения целостности эмали. КПУЗ + кпуз = 6, КПИ = 1, OHI-S = 0,8. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики. 24 Задача 4. Ребенку 10 лет. Жалобы на появление белого пятна на 12 зубе, болезненность при употреблении кислой пищи (яблок). Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области 12 зуба имеется меловидное пятно, при зондировании пятна в центре определяется нарушение целостности эмали, зондирование безболезненно. Реакция на температурные раздражители отрицательная. КПУЗ = 3, КПИ = 1,8, OHI-S = 2,3. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики. Задача 5. Ребенку 13 лет. Явился с целью санации полости рта. Объективно: на апроксимально-дистальной поверхности 24 зуба глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Перкуссия зуба безболезненна. Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну. КПУЗ = 5, КПИ = 2, OHI-S = 1,5 Поставьте диагноз. Проведите лечение. Основная литература 1. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991. - с.120-128. 2. Лекционный материал. Дополнительная литература 1. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. М.:Медицина, 1987. - с. 218-240. 2. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. –М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 244-260. 3. Луцкая И.К., Бинцаровская Г.В., Новак Н.В. Оперативное лечение кариеса. Уч.-мет. пособие. – Минск, 2002. – 23 с. 4. Мельниченко Э.М., Яцук А.И., Попруженко Т.В., Кармалькова Е.А., Гусаковская Ж.С. Реставрация зубов у детей и подростков. – Минск, 2000. – 100 с. 5. Попруженко Т..В., Яцук А.И. ART-теория и практика. Сообщение 1. // Современная стоматология. – 2004. – №3. -С.17-21. 6. Попруженко Т..В., Яцук А.И. ART-теория и практика. Сообщение 2. // Современная стоматология. – 2004. – №4. -С.27-31. 7. Попруженко Т.В. Особенности кариеса фиссур постоянных моляров у детей и выбор метода герметизации / Т.В. Попруженко, Т.И. Герасимович. - Современная стоматология. – 2001, №1. – С.19-20. 8. Попруженко Т.В. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов: учеб.-метод. пособие /Т.В. Попруженко, М.И. Кленовская. – Минск: БГМУ, 2010. – 86 с. 9. Сайфуллина Р.М. Кариес зубов у детей и подростков. – Казань, 1999. - С. 46 – 60. 10. Справочник по детской стоматологии /Под ред. A.C. Cameron, R.P. Widmer; перевод с 25 англ. под ред. Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 288 с. 11. Терапевтическая стоматология детского возраста под редакцией Л.А. Хоменко. ООО «Книга плюс» 2007. 815 с. 12. Цимбалистов А.В., Жидких В.Д., Шторина Г.Б. Светоотверждаемые композиционные материалы. Санкт-Петербург. -2001. – 96с. 13. Welbury R.R. Paediatric Dentistry. Third Edition. Edited by / R.R. Welbury, M.S. Duggal, M.- T. Hosey. Oxford University press 2005. – 443 p. |