применение фенола в промышленности. Тема 1 Введение в эпидемиологию. Предмет эпидемиология ее цель, задачи, методы эпидемиологии. Эпидемиологический процесс, элементарная ячейка эпидемиологического процесса
 Скачать 150.42 Kb.
|
|
Глава 1 Тема: №1 Введение в эпидемиологию. Предмет эпидемиология ее цель, задачи, методы эпидемиологии. Эпидемиологический процесс, элементарная ячейка эпидемиологического процесса. План лекции: Введение в эпидемиологию. Цель, задачи и метод эпидемиологии. Эпидемиологический процесс. Эпидемиология (др.-греч. ἐπιδημία — имеющая всенародное распространение; λόγος — учение) — общемедицинская наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заболеваний различной этиологии с целью разработки профилактических мероприятий (преморбидная, первичная, вторичная и третичная профилактика). Предметом изучения эпидемиологии является заболеваемость — совокупность случаев болезни на определённой территории в определённое время среди определённой группы населения. За весь период развития после бактериологических открытий эпидемиология сформировалась как наука, изучающая закономерности эпидемического процесса в интересах ликвидации его и его профилактики. По мере расширения границ профилактики за пределы инфекционной патологии возникла потребность в популяционном подходе при изучении не только инфекционных, но и неинфекционных заболеваний. Эпидемиология — наука, изучающая закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабатывающая меры борьбы и профилактики. Основоположником науки эпидемиологии считается Гиппократ. До наших дней дошли сочинения Гиппократа «Семь книг об эпидемиях», «О воздухе, водах и местностях» и др. В. А. Башенин в своем учебнике по общей эпидемиологии писал: «В течение почти 2000 лет по эпидемиологии не было высказано более оригинальных научных взглядов, чем взгляды Гиппократа». Со времен Гиппократа, т. е. около 2400 лет назад, под словом «эпидемия» понимали массовые заболевания среди людей, которые могли включать болезни инфекционной и неинфекционной природы. Еще в древности возникли две теории развития эпидемии. Первая теория, выдвинутая Гиппократом, предполагала, что причиной эпидемий является проникновение в организм людей неких веществ — миазмов, находящихся в космосе или в почве, в частности, в болотистых местах. Согласно этому представлению, вдыхание миазм большим количеством людей приводит к возникновению массовой заболеваемости. Эта точка зрения обосновывалась на наблюдениях, когда возможность заражения пострадавших от других больных проследить не удавалось. По видимому, не случайно и упоминание о болотистых местах: вполне вероятно, что речь шла о наблюдениях в очагах малярии, при которой невозможно проследить заразность больного — непосредственной угрозы для окружающих он не представляет (больной как бы «не контагиозен»). Вторая теория предполагала, что причиной развития эпидемий является распространение среди людей живого болезнетворного агента. Эту точку зрения высказал величайший философ Греции Аристотель (IV в. до н. э.), в дальнейшем она нашла последователей в Древнем Риме. Марк Теренций Варрон (116—27 гг. до н. э.) назвал этого агента «Contagium vivum» По существу, как показал исторический опыт, эта гениальная догадка пре-допределила весь ход развития эпидемиологии, базировалась она на очевидной заразности больных при имевших в те времена широкое распространение нозоформах, таких как чума, оспа и некоторые другие. В эпоху Возрождения контагионистская гипотеза получила развитие в трудах итальянского врача Фракасторо (1478—1553). Он опубликовал книгу «Siphi- lides Libris III» (откуда и название болезни — сифилис), в которой сформулировал положение о заразности больного для других. Поскольку при венерических заболеваниях проследить контакты с больным не трудно, в книге были представлены неопровержимые доказательства в пользу контагионистской теории. Надо отметить, что это была важнейшая веха в понимании сути эпидемий. Последовательным сторонником этой гипотезы был основоположник отечественной эпидемиологии Д. С. Самойлович (1724—1810). Труды Самойловича по чуме были признаны всеми учеными Европы, и он был избран членом различных иностранных Академий. Нет сомнения, что постоянная дискуссия контагионистов и сторонников миазматической теории послужила основой дальнейшего развития науки. Следующим, причем решающим этапом в познании внутренней сущности эпидемии стали великие микробиологические открытия и достижения второй половины XIX в, которым предшествовало открытие микробов (А Левенгук, 1632—1723). Исследования Л. Пастера (1822—1895), Р. Коха (1843—1910) и их многочисленных учеников определили не только торжество контагионистской теории, но и привели к разработке множества практических мер в борьбе с заразными заболеваниями (современная диагностика заболеваний, использование дезинфекции, разработка и введение в широкую практику специфической профилактики с помощью вакцин и 2. Цель, задачи и метод эпидемиологии. Цель эпидемиологии заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке мер профилактики и борьбы с ними. Задачи эпидемиологии сводятся к следующим: определению медицинской и социально-экономической значимости болезни, её места в структуре патологии населения; изучению закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т. п.), по территории и среди различных групп населения (возрастных, половых, профессиональных и т. д.); выявлению причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни; разработке рекомендаций по оптимизации профилактики; разработке прогноза распространения изучаемой болезни. Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления. Предметом эпидемиологии являются: процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции); состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний). Эпидемиологический метод — специфическая совокупность приемов и способов, предназначенных для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний в популяции людей (включает наблюдение, обследование, историческое и географическое описание, сопоставление, эксперимент, статистический и логический анализ). Если рассматривать метод эпидемиологии с исторических позиций, то он в течение долгого времени предназначался в основном для изучения эпидемиологии инфекционных болезней. Изучение эпидемиологии инфекционных болезней явилось хорошей стартовой площадкой для развития эпидемиологии в целом. Поэтому в современных условиях этот метод используется для изучения причин возникновения и распространения любых заболеваний (не только инфекционных). Существует множество природных, биологических, социальных факторов, на фоне которых развивается и распространяется патология. Задача эпидемиологического метода — найти причины, которые обеспечивают возникновение и распространение патологических состояний в популяции людей. Согласно «Философскому словарю» под ред. М. M. Розентшш и П. Ф. Юдина (М., 1968, стр. 289 — «Причинность»), надо различать полную и специфическую причинность. Полная причина — это совокупность всех обстоятельств, при которых наступает следствие. Специфическая причина — это совокупность обстоятельств, появление которой (при наличии других обстоятельств, уже имевшихся в данной ситуации до наступления следствия и образующих собой благоприятный фон для действия причины) ведет к появлению следствия (в нашем случае — заболеваемость, смертность и т. д.). В специфическую причину объединены наиболее существенные (существенная) в данной ситуации компоненты (компонента) полной причины, а оставшиеся компоненты выступают лишь как факторы, способствующие действию специфической причины. Именно специфическая причина является в первую очередь предметом изучения и выявления как для науки, так и для практики. Словарь Вебстера (цитировано по Р. Флетчер с соавт., русский перевод, М., 1998 г.) указывает, что причина — это «то, что вызывает эффект или результат». Говоря о структуре эпидемиологического метода, его развитии и совершенствовании, мы должны отметить, что метод, как и метод других наук, представляет собой совокупность определенных приемов и отлича¬ется от приемов так же, как целое от части. Прием — составная часть метода. Применение дополнительно клинических приемов также дает эпидемиологу данные для суждения о наиболее вероятных путях передачи возбудителя. Так, если в структуре заболевших в период эпидемической вспышки преобладают больные тяжелыми формами кишечной инфекции, имеются основания с большой долей вероятности предполагать заражение большой дозой возбудителя, т. е. заражение через пищу. В ряде случаев для установления действительного числа зараженных и оценки способов заражения неизбежно применение микробиологических, иммунологических, биохимических и других лабораторных приемов, иногда зоологических, энтомологических и других исследований. Поскольку постепенно накопились данные о невозможности установления всех закономерностей возникновения и распространения заразных заболеваний в очагах, наблюдение стали использовать также для изучения событий, связанных с развитием заболеваемости среди населения или какой-то его части. Как теперь говорят, возникла необходимость популяционных исследований. Но и в этом случае для оценки ситуации привлекаются клинические данные, материалы различных лабораторных исследований, данные приемов зоологических, энтомологических и других исследований. Большое значение приобретает подключение приемов исследования многих социальных, биологических и природных факто¬ров, в том числе астробиологических (А. Л, Чижевский, 1929). Трудно найти науку, в которой не применялись бы широко статистические приемы. В современной эпидемиологии использование статистических приемов приобретает особое значение. В среде ученых, занятых биомедицинскими исследованиями, язык статистики становится международным. Статистические (биометрические) методы настолько широко применяются в эпидемиологии, что непосвященные часто не в состоянии дифференцировать эпидемиологические и статистические исследования. Принципиальная особенность эпидемиологических исследований заключается в том, что эпидемиология особое внимание уделяет планированию исследований; она является идеологом выбранного исследования, обеспечивает содержательную интерпретацию полученных показателей, а статистические методы являются лишь инструментом исследования. В процессе эпидемиологического метода накапливались и совершенствовались различные приемы исследования. К настоящему времени произошла их систематизация и выделение двух методов: • эпидемиологического обследования очагов; • эпидемиологического анализа. Каждый из этих методов состоит из совокупности собственно эпидемиологических приемов и приемов из других наук. Специфика их подбора определяется предметом изучения. Следовательно: эпидемиологический метод — это специфическая совокупность приемов, которая предназначена для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний в популяции людей. 3.Эпидемиологический процесс. Эпидемический процесс, по определению Л. В. Громошеского, представляет собой цепь связанных между собой инфекциных состояний. Это внешнее, нередко видимое (при развитии патологии) событие выражает циркуляцию среди людей (в популяции) паразитов, т. е. живых агентов, эволюционное развитие которых привело к тому, что их жизни возможной только за счет других видов, в том числе за счет людей. Эти другие живые существа стали для них средой обитания, в которое обеспечивает реатизация, т. е. возможность использования, генетические детерминированных метаболических процессов, обеспечивают питание, размножение, иногда сохранение (например, инкапсулирозование личинок трихинелл в мышцах хозяина). Таким образом, паразиты (живущие внутри или на поверхностях других живых существ) находятся в условиях экологических взаимоотношений с организмом хозяина. Особенность этих взаимоотношений заключается в том, что органи хозяина представляет собой своеобразную автономную с достаточными устойчивыми биологическими характеристиками систему, принципиально отличную от окружающих внешних условий. Паразит в эволюции оказался приспособленным к организму хозяина потому, что он, по сравнению с последним, обладат несопоставимостью более быстрым процессом размножения. Например, у многих вих бактерий удвоение популяции происходит за несколько десятков минут. В микромире при таких мощных темпах размножения высока вероятность образования мутантных форм, возможны рекомбинантные явлен (обмен генетическим материалом), попадание извне генетического материала — все это при селектирующем воздействии организма хозяина уничтожение недостаточно приспособленных к жизни в нем особе привело к формированию паразитических видов. Как справедливо указал Л В. Громашевский, паразит в эволюционном развитии оказался победителем. Экологическое понимание явления паразитизма высказывалось еще в XIX в., однако оно постепенно было забыто, восторжествовало представление о взаимоотношении, которое было названо симбиозом, на основании не сути явления паразитизма, а его последствий (паразитизм отождествлялся только с непременной патологией). Именно поэтому паразитизму противопоставлялся комменсализм (квартиранство), при котором взаимодействующие стороны (агент, живущий в организме хозяина, и сам хозяин) не оказывают никакого пагубного влияния друг на друга, и мутуализм — когда паразитирующий агент приносит некую пользу хозяину. Экологическое представление паразитизма вновь стало возрождаться в 30-40-е гг, XX в. (Е. Н. Павловский, А. А. Филиппченко, В. М. Жданов и др.). Однако наиболее четко его сформулировал В. А. Догель (1947), который по праву считается основоположником экологической паразитологии. Согласно его концепции, суть паразитизма — это жизнь в организме хозяина, который эволюционно определился как среда обитания. Специфика инфекционного процесса (грипп, дизентерия и т. д.) зависит от генетических характеристик паразита. Однако характер проявления паразитизма (болезнь разной степени выраженности, носительство) определяется не только генетически детерминированными особенностями паразита (степень патогенности или даже безвредность, либо даже некоторая полезность), но и состоянием взаимодействующих сторон (инфицирующая доза, вирулентность паразита, выраженная резистентность или, наоборот, иммунодефицит у хозяина и т. д.). Характеристика паразитов При взаимодействии паразита с организмом хозяина, как уже сказано, имеют значение как некоторые переменные факторы: например, инфицирующая доза и вирулентность), так и достаточно стабильные характеристики паразитического агента. Паразиты по генетически детерминированной патогенности упрощенно могут быть разделены на три группы: Патогенные условно-патогенные непатогенные К патогенным относятся те паразиты, которые в организме хозяина, если у этого постороннего агента включаются процессы метаболизма, ведущие к размножению, обязательно вызывают заболевание. К таким паразитам должен быть отнесен вирус кори, не исключено — вирус натуральной оспы. По-видимому, эта группа не очень многочис-ленна. Однако в настоящее время к патогенным относят гораздо больше разных видов паразитов. В эту группу включают тех агентов, которые в обычных условиях, совсем не обязательно отягченных какими-либо дополнительными неблагоприятными обстоятельствами, вызывают заболевания, причем с достаточно четкой клинической характеристикой. К сожалению, в силу нередко шаблонности мышления не допускается при заражении указанными паразитами возможность развития инфекционного процесса без патологии. К таким паразитам относят, например, возбудителей брюшного тифа, холеры, краснухи и т. д. К условно-патогенным относится множество микроорганизмов, постоянных обитателей организма хозяина или свободно живущих, т. е. в последнем случае тех, для которых организм хозяина не является обязательной средой обитании. Эти агенты могут вызвать заболевание лишь при каких-то отягчающих обстоятельствах, в частности при следующих: • заражение необычно большими дозами; например, пищевые токсикоинфекции (отравления) возникают в тех случаях, когда возбудитель до заражения имел возможность интенсивно размножаться (накапливаться) в пищевом продукте; • повышение вирулентности паразита; как правило, это наблюдается при многократных пассажах и селекции, которая реализуется чаше всего под воздействием макроорганизма; повышение вирулентности происходит также при попадании дополнительного генетического материала извне (например, у бактерий — бактериофага и плазмид); • существенное ослабление защитных функций организма хозяина; это касается и местной защиты (нарушение целостности кожных и слизистых покровов, а также снижение защитных возможностей местной лимфоидной ткани), и общей резистентности (например, после перенесения тяжелой формы гриппа, изнуряющей больного, часто наблюдаются стафилококковые осложнения); • необычные, т. е. эволюционно не обусловленные, способы заражения (необычные «входные ворота»), которые ведут к проникновению возбудителя в ткани, не имеющие достаточных местных ресурсов защиты (ведущее к развитию гнойной патологии попа-дание возбудителя после травм, сопровождающихся повреждением кожных покровов, в подкожную ткань, в суставы, в кости и т. д.). К пепатогенпым паразитам относится большая группа микроорганизмов, чаще всего — это постоянные обитатели кожи и слизистых покровов, а также просвета кишечника. Как правило, для них характерен сапрофитический способ питания (утилизация неживых органических субстратов). Эти паразиты могут иметь определенное значение в процессах метаболизма организма хозяина, причем нередко с пользой для последнего. Однако и эти паразиты в некоторых ситуациях становятся весьма опасными. Так, например, при некоторых формах лучевой болезни смерть пораженного чаще всего наступает не непосредственно от радиации, а от активизации непатогенной микрофлоры, которая в условиях значительного иммунодефицита хозяина проявляет патогенные свойства. Аналогична картина при ВИЧ-инфекции: СПИД — это результат поражения инфицированного каким-либо непатогенным агентом. Между упомянутыми тремя группами паразитов нет четких граней, наоборот, наблюдается целая гамма переходов, не всегда позволяющая отнести того или иного паразита к какой-либо группе. Так, например, золотистого стафилококка одни авторы относят к патогенным, другие к условно-патогенным и т. д. Именно поэтому упомянутая дифференциация («классификация») носит упрошенный характер, хотя часто полезна. Необходимо указать еще на одно важное обстоятельство: наряду с паразитами, которые в эволюционном процессе приобрели свойство существовать только за счет хозяина — их мы называем облигатными паразитами, имеется некоторая группа свободно живущих агентов, т. е. не паразитов, которые при попадании в организм человека (или животного) могут прижиться в нем, а иногда вызвать патологию. Это объясняется тем, что в организме хозяина могут быть готовые промежуточные продукт пы многоступенчатого процесса метаболизма свободноживушего микроорганизма, с усвоения которых начинается паразитическая жизнедеятельность последнего. Такие микроорганизмы принято называть факультативными паразитами. На примере факультативных паразитов можно усмотреть один из вариантов формирования в процессе эволюции облигатного паразитизма. Характеристика макроорганизма (хозяина) Организм (макроорганизм) становится хозяином для того вида постороннего живого агента, который находит условия для питания и размножения. В том случае, если организм не может стать средой обитания для микроорганизма (из-за отсутствия необходимых условий не включаются его метаболические процессы), последний отмирает или (и) механически удаляется как инородное тело. Речь, таким образом, идет о видовой восприимчивости к тому или иному паразиту или, наоборот, невосприимчивости. В прошлом это последнее явление называлось видовым иммунитетом, хотя к иммунитету оно не имеет никакого отношения. Так, человек страдает от вируса кори, но не болеет чумой собак, вызываемой вирусом, сходным с вирусом кори; болеет брюшным тифом, но безразличен к внедрению Salmonella pullorum, которая вызывает тяжелую смертельную инфекцию у кур, хотя возбудители этих заболеваний очень близки между собой (по современным представлениям относятся к одному виду). Организм хозяина, участвующий во взаимодействии с паразитом, который проник внутрь его тела или осел на коже или слизистых покровах, в эволюционном развитии приобрел лишь оборонительные средства защиты. Это механическая защита внутренней среды организма, свойственная коже и слизистым оболочкам (особенно эффективна защитная функция кожных покровов), а также лимфатическим узлам; различные иеспецифические гуморальные (комплемент, глобулины, лизоцим и т. д.) и клеточные (микро- и макрофаги) факторы зашиты, участвующие в воспалительной реакции, а также специфическая защита — иммунитет. Надо отметить, что эти факторы (за исключением механических барьеров) в естественных условиях включаются в защиту практически только против тех агентов, которые могут паразитировать, т. е. активно существовать, поскольку первоначальная доза (до размножения) весьма незначительна (как бы незаметна для организма). В искусственных условиях, когда возможно введение сразу больших доз микроорганизма, картина может быть иной — защитные механизмы, в том числе иммунная система, активно включаются в борьбу с посторонним агентом. Так, например, для получения диагностических иммунных сывороток с высокими титрами антител против возбудителей дизентерии используется внутривенная иммунизация кроликов большими дозами живых или убитых дизентерийных палочек, хотя кролики к этим микроорганизмам не обладают восприимчивостью. Этот пример показывает, что именно дозировка часто определяет складывающуюся ситуацию в повседневной жизни. Наряду с генетическими характеристиками, включая половые особенности, расовые и, возможно, какие-то другие (например, различие по группам крови), имеют значение и фенотипные характеристики — возраст, характер питания, стрессовые состояния, сопутствующие заболевания и т. п. Необходимо отметить, что очень часто без должных оснований утверждается, что восприимчивость детей к многим возбудителям выше, чем взрослых; предполагается, что к паразитам велика восприимчивость пожилых людей. Между тем известно, что взрослые, которые по каким- либо причинам избежали заражения в детстве вирусами кори и ветряной оспы, переносят названные инфекции очень тяжело, несопоставимо тяжелее, чем большинство детей. Исследования в лаборатории М. Р. Сапина показали, что мощность лимфоидной системы в стенке тонкой и толстой кишок (относительный размер и число бляшек) у детей выше, чем у взрослых. По-видимому, представление о большей уязвимости детей основано на высокой заболеваемости детей первых дней и месяцев жизни (они действительно очень восприимчивы ко многим паразитам) и существовании так называемых «детских» инфекций, хотя взрослые болеют ими редко из-за наличия иммунитета после перенесения болезни в детстве. В отношении пожилых людей также требуется более тщательное эпидемиологическое исследование с применением современных методик. Неспецифические факторы защиты: механические (кожа, слизистые покровы, лимфатические узлы), клеточные (макро- и микрофаги), гуморальные (комплемент, лизоцим, бетализин, интерферон и др.) — обла¬дают ограниченными возможностями (за исключением кожных покровов). Поэтому в эволюционном развитии постепенно сформировалась дополнительная, новая система, обеспечивающая борьбу с помощью ме-ханизмов, направленных строго специфично против внедрившегося паразита. Речь идет об уже упомянутой иммунной системе. Эта система, по-видимому, включается сразу (немедленно) по достижении в результате размножения такого количества паразита, которое необходимо для раздражения лимфоцитов. Однако эффект ее действия сказывается далеко не сразу, чаще всего через несколько дней или даже недель. Это связано с необходимостью накопления соответствующего, ответственного за борьбу с конкретным возбудителем инфекции, клона лимфоцитов. Возможности иммунной системы, как правило, несопоставимо выше, чем неспецифических факторов защиты; так, выздоровление при острых инфекционных заболеваниях обеспечивается сформировавшимся иммунитетом. Итак, взаимодействие макроорганизма и паразита на организменном уровне может привести к развитию инфекционного процесса, который в зависимости от заражающей дозы и свойств паразита (видовая генетическая характеристика, вирулентность), а также от состояния защитных возможностей хозяина (неспецифическая защита, иммунитет) развивается по-разному: в виде здорового носительства или патологии разной степени выраженности. Все формы инфекционного процесса имеют значение, хотя и неравнозначное, в сохранении и поддержании вида патогенного агента. Характеристика восприимчивости человека. Человек восприимчив к паразитам, которые адаптированы строго к его организму. Заболевания, вызванные такими паразитами, именуют антропонозами. Но в связи с определенным биологическим сходством с животными, человек оказывается восприимчив к некоторым паразитам последних (это так называемые зоонозы). Наряду с этим иногда возникают заболевания человека при заражении упомянутыми факультативными паразитами. Иначе говоря, человек может быть восприимчив к некоторым свободно живущим микроорганизмам. В таких случаях заболевания относят к сапронозам. В эволюционном развитии паразита сформировалась не только способность жить в организме хозяина, но и менять одну особь хозяина на другую. В основе появления такой возможности лежит быстрота смены поколений у паразита, несопоставимая с более замедленной у хозяина. По предложению Л. В. Громашевского, эволюционно сложившаяся способность к перемещению паразита из организма одной особи хозяина в другую называется механизмом передачи. Учение Л. В. Громашевского о механизме передачи вскрыло одну важнейшую эволюционную особенность формирования паразитического вида: адаптация живого постороннего агента была возможна только к тем тканям, которые могли обеспечить выход паразита за пределы организма хозяина. Более того, адаптационные возможности в эволюционном развитии были ограничены необходимостью попадания (проникно¬вения) паразита в аналогичные ткани другой особи хозяина (в ткани, к которым он адаптирован). Таким образом, миссия механизма передачи не ограничивается только обеспечением выхода паразита за пределы организма хозяина, он выполняет еще одну специфическую функцию, а именно доставляет паразита в такую же ткань, из какой он был выделен. Например, если паразит вегетировал в слизистой оболочке кишечника, то за счет соответствующего механизма передачи он должен попасть в слизистую оболочку кишечника другой особи хозяина. Три фазы механизма передачи носят четкий специфический характер: первая фаза выведения зависит от локализации возбудителя в организме, вторая фаза — это попадание и нахождение паразита только в тех объектах внешней среды, которые могли быть контаминированы материалом первой фазы и, наконец, третья фаза определяется спецификой объектов внешней среды, обеспечивающих проникновение паразита в ткани, к которым он адаптирован. Локализация паразита в организме хозяина и механизм передачи образуют специфическую систему: каждой локализации соответствует свой механизм передача (и наоборот). В некоторых случаях при развитии инфекционного процесса возможно через какое-то время проникновение паразита в ткани, находящиеся за пределами основной (первичной) локализации. Итак, за счет эволюционно сложившейся системы—локализация возбудителя в организме и соответствующий ей механизм передачи, — которая отражает популяционные взаимоотношения паразита и хозяина, обеспечивается сохранение (существование) паразитического вида. Эти популяционные взаимоотношения реализуются (проявляются) в виде эпидемического процесса. |