применение фенола в промышленности. Тема 1 Введение в эпидемиологию. Предмет эпидемиология ее цель, задачи, методы эпидемиологии. Эпидемиологический процесс, элементарная ячейка эпидемиологического процесса
 Скачать 150.42 Kb.
|
4) «контроля» на 1 случай: дальнейшее увеличение контрольной группы мало влияет на статистическую мощность исследования. Если известна вся популяция тех, кто годится в контроли, и ее численность значительно превышает указанное соотношение, следует взять случайную выборку. Для повышения качества исследования можно выбрать несколько контрольных групп, отобранных разными способами, и оценить сопоставимость результатов.План лекции: Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический анализ. 1.Эпидемиологический надзор. Противоэпидемическая служба, которая создана для предотвращения возникновения инфекционных заболеваний, а также для борьбы с появившимися заразными заболеваниями, строит свою работу, учитывая специфику каждой нозоформы, на основе данных эпидемиологического надзора. Эпидемиологический надзор — это непрерывная оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса для определения причин его развития и своевременного принятия решения, обеспечивающего проведение адекватных ситуации мероприятий. Иначе говоря, диагностическая деятельность противоэпидемической службы, предназначенная для проведения целенаправленных мероприятий, организационно реализуется в системе эпидемиологического надзора. Эпидемиологический надзор проводится в противоэпидемических учреждениях всех уровней, причем предусмотрен обязательный обмен информацией между учреждениями смежных уровней. Успех диагностической работы зависит, прежде всего, от точности и достоверности регистрации и учета больных. Однако надо иметь в виду, что до сих пор нигде и никогда абсолютной точности и достоверности не было. Связано это, как уже сказано (см. «Метод эпидемиологии»), с рядом обстоятельств: 1. Диагностика заболеваний, определяющая дальнейшую их регистрацию, зависит от квалификации клиницистов и их отношения к учету не только клинически явно выраженных случаев, но и легких, «атипичных» форм (такие «атипичные», легко протекающие заболевания при некоторых нозоформах могут доминировать). Диагностика легких форм инфекции в значительной степени зависит от квалификации врача, который, в частности, должен учитывать лабораторные данные и эпидемическую ситуацию. Большие сложности возникают при необходимости учета бессимптомных форм. Острее всего эта проблема возникла в связи с распространением ВИЧ-инфекции. Существующая система лабораторного обследования, главным образом групп риска (наркоманы, гомосексуалисты) и беременных, не может дать характеристику положения дел в обществе, поскольку естественный путь передачи (гетеросексуальные контакты) постепенно становится доминирующим. Такая же, но менее болезненная для общества ситуация сложилась в отношении носительства вирусов гепатитов В и С (тот же естест-венный половой путь передачи). 2. Полнота регистрации и учета больных зависит от поведения самих больных. В ряде случаев заболевшие люди не считают нужным обращаться за медицинской помощью. Это касается, конечно, прежде всего лиц, страдающих легкими формами заболеваний. За пределами официальной регистрации и учета нередко оказываются неработающие люди, поскольку для них вопросы социального страхования становятся актуальными только при необходимости госпитализации. 3. Сознательное занижение показателей заболеваемости, которое до сих пор, к сожалению, еще встречается. Указанное сознательное занижение регистрации и учета больных, особенно страдающих легкими формами заболеваний, имеет место не только в практике поликлиник и противоэпидемических учреждений, но и в госпитальных условиях. Речь идет о гнойно-септических инфекциях (ГСИ), которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и поэтому на первых порах нередко развиваются в нетяжелой форме. Однако такие нетяжелые формы ГСИ, которым не уделяется должного внимания, таят в себе довольно часто большую эпидемическую угрозу. Невнимание к ним (или недостаточное внимание), ведущее к снижению или даже пренебрежению требованиями асептики и антисептики, особенно за пределами операционного блока — в перевязочной, процедурной и т. д., неизбежно ведет к формированию госпитальных вирулентных штаммов, которые вызывают внутрибольничные, иногда тяжелые инфекции и даже вспышки. Таким образом, первая задача практических учреждений в диагностической работе — это упорядочение регистрации и учета, их унификация на различных территориях, т. е. разработка в этом отношении единых критериев и строгое их выполнение. Собственно диагностическая работа слагается из двух тесно связанных между собой и дополняющих друг друга компонентов — оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа. Оперативный анализ Оперативный анализ осуществляется с учетом обшей эпидемиологической оценки, формулируемой на основе ретроспективного анализа. Оперативный анализ, куда органически включается эпидемиологическое обследование очагов, как показывает само название, предусматривает постоянное, непрерывное слежение за эпидемической ситуацией. Речь идет о повседневной, еженедельной, а иногда ежемесячной (в рамках оперативного анализа) фиксации данных регистрации, т. е. постоянно оценивается уровень заболеваемости с учетом структуры (степени вов; чения в эпидемический процесс различных групп населения), территориального распределения заболеваний, а также динамики во времени последняя улавливается в основном при оценке недельного и месячного показателей. Впрочем, при острых, чаще всего пищевых, вспышках ежедневная динамика имеет большое значение. По существу в основным оперативного анализа заложена идея постоянного слежения за возможными изменениями эпидемической ситуации. Итак, задача оперативного эпидемиологического анализа заключается быстром (немедленном) выявлении факта изменения сложившегося уровня заболеваемости и установлении причин этого изменения, т. е. имеете виду определение развития вспышек как локальных, так и диффузных расшифровка их сути. На основе регистрационных данных, которые заносят в специальный журнал, эпидемиологи ставят перед собой две пapaлельно выполняемые задачи: 1. Для каждой нозоформы составляется учетная рабочая таблиц; эпидемиологическая схема, которая в основе может иметь недельный интервал времени. 2. Обобщение (систематизация) данных эпидемиологического обследования очагов для выяснения конкретных, иногда доминирующих, причин возникновения заболеваний Однако, как уже сказано, по поводу единичного случая эпидемиологическое обследование, как правило, не проводится, поэтому в обобщающую таблицу сведения о единичных очагах не попадают. Исключением являются данные о единичных случаях экзотических заболеваний, которые таят эпидемическую опасность (холера, малярия и др.), иногда природноочаговых заболеваний, а также управляемых инфекций, в том числе при заносах извне (корь, полиомиелит и др.). Кроме того, эпидемиологическое обследование единичных (спорадических) случаев необходимо при диффузном распределении заболеваний, общее число (или инцидентность) которых очевидно (достоверно) превышает более или менее сложившийся ординар. При такой ситуации, т. е. при возникновении множества единичных очагов, эпидемиологическое обследование обязательно и предусматривает непременное обнаружение какого-то общего фактора (использование логического приема сходства). Например, такого, который дает сходную картину возможного заражения (использование одного и того же молочного продукта, изготовленного на одном и том же молочном предприятии и т. п.), В некоторых случаях таких общих факторов может быть несколько. В подобных ситуациях необходимо установить уровень значимости каждого фактора, т. е, определить процент его встречаемости: чем выше этот показатель, тем вероятнее его этиологическая значимость. При эпидемиологическом обследовании очага широко используются различные лабораторные приемы, которые позволяют (помогают) устанавливать эпидемические связи, выявлять источники и факторы передачи, определять наиболее уязвимые группы населения и в ряде случаев прогнозировать ситуацию. Особенно важны микробиологические, а при некоторых нозоформах иммунологические исследования. Микробиологические методы используются не только для установления факта цир-куляции возбудителя, но и для внутривидового типирования микроорганизма (определение особенностей антигенной структуры, характеристики антибиотикограммы, чувствительности к набору диагностических фагов, вирулентности, в том числе токсигенности и т. д.). Это дает возможность устанавливать при эпидемиологическом обследовании очагов эпидемические связи и факторы передачи, а при постоянном слежении — прогнозировать эпидемическую ситуацию. Иммунологические приемы могут быть полезны для уточнения диагноза заболевания, выявления уязвимых групп (отдельных лиц), а при постоянном слежении за состоянием популяционного иммунитета (воздушно-капельные и природно-очаговые заболевания, полиомиелит) — прогнозирования эпидемической ситуации и оценки качества проводимой специфической профилактики. Эпидемиологическое обследование очагов часто не позволяет найти причину возникновения заболеваний, при внесении его данных в специально подготовленную обобщающую (суммирующую) таблицу, материалы последней способствуют решению задачи оперативного анализа. Имеется в виду возможность эпидемиологической диагностики при сопоставлении материалов этой обобщающей таблицы с данными приведенной выше учетной таблицы. Ретроспективный анализ Смысл ретроспективного анализа заключается в том, что он, во-первых, дает исчерпывающую характеристику эпидемического процесса в статике (уровень в выбранный отрезок времени) и в динамике за прошедший период. Во-вторых, выявляет (должен выявлять) причины и ведущие тенденции их действия, которые определяли эпидемическую ситуацию в прошлом (недавнем прошлом). Эти тенденции носят обычно устойчивый характер, поэтому позволяют экстраполировать полученные данные на последующий период. Кроме того, при ретроспективном анализе определяется эффект действия проводимых мероприятий, особенно если за анализируемый период в них вносились какие-либо изменения. Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляется ежегодно — по времени он совпадает с ежегодным отчетом о деятельности противоэпидемического учреждения, но это совсем не значит, что он не может быть осуществлен при необходимости в любое время года. Особенно ценно, если ретроспективный анализ проводится в течение многих лет (ежегодно) по единой схеме. При такой системе работы, как правило, хорошо устанавливаются основные (устойчивые) тенденции в характере и причинах развития эпидемического процесса, прослеживается также действие какого-то случайного явления (вспышки), искажающего общую картину развития эпидемического процесса. Однако при ретроспективном анализе удается констатировать лишь факт имевшей место вспышки, причины ее, как уже сказано, можно установить только при профессионально проведенном оперативном анализе. Надо также заметить, что лишь на основе многолетних данных можно оценить ситуацию за истекающий (истекший) год. Ретроспективный анализ в значительной степени базируется на данных, которые собираются и систематизируются постоянно при оперативном анализе, поэтому от качества выполнения последнего зависит как результативность ретроспективного анализа, так и объем выполняемой при этом работы. Кроме того, для ретроспективного анализа необходима следующая информация • подробная общая учетная документация об инфекционных заболеваниях, включая ту, которая не могла быть использована при оперативном анализе; • данные демографической характеристики населения, • данные о социальных и природных факторах, о их возможных изменениях (например, о различиях в отдельные годы уровня среднелетней температуры воздуха); • данные о санитарно-гигиенической характеристике системы водоснабжения, питания, жилищ, детских учреждений и т. п.; • данные о соблюдении законодательства о специфической профилактике. Ретроспективный анализ осуществляется в отношении каждой нозо- формы в отдельности. В тех случаях, когда под одной официально признанной клинической нозоформой объединяются заболевания, вызываемые различными возбудителями, наряду с общей оценкой возникает необходимость раздельного анализа различных этиологических форм (дизентерия общая, дизентерия Флекснера и Зонне, коли-энтериты в сумме и коли-энтериты, вызываемые кишечной палочкой различных антигенных вариантов и т. д.). Ретроспективный анализ состоит из 4 последовательно реализуемых частей (этапов): 1. Составление программы анализа с учетом специфики нозоформы. 2. Группировка собранного материала в таблицы (заполнение таблиц) и затем наглядное оформление данных таблиц в виде диаграмм, графиков, картограмм и т. д. в соответствии с разработанной программой. 3. Описательный этап для констатации фактов (общая характеристика эпидемического процесса в статике и в динамике — во времени и в пространстве; заболеваемость разных групп населения также в статике и в динамике). 4. Аналитический этап (собственно анализ для выявления причинно-следственных связей). Первый этап — это составление программы, которая позволяет характеризовать заболеваемость населения в целом и различных его групп не только в статике, но и динамике — во времени и в пространстве. По существу программа представляет собой совокупность трафаретов таблиц. Второй этап ретроспективного анализа — заполнение трафаретов таблиц, расчет индексов и для наглядности — графическое изображение данных. На этом этапе требуется контроль точности учета всех зарегистрированных случаев инфекции и правильное распределение данных по таблицам. При заполнении таблиц внутригодовой динамики данных, характеризующих разные сравниваемые группы населения, часто целесообразно использовать показатели в процентах по отношению к какому-либо году, принятому за 100%, или по отношению к годовому итогу, принятому за 100%. Такая система позволяет получить наглядные сопоставимые данные в случаях, когда разные группы населения имеют существенные отличия по инцидентности. Третий этап — описательный — предусматривает определение групп риска, мест (территорий) риска, а также времени риска. Это возможно при сопоставлении данных таблиц и графического материала. Четвертый этап — аналитический — позволяет выявить (должен выявить) причинно-следственные связи с использованием логических приемов, чаще всего с помощью приема сопутствующих изменений (корреляционный анализ) и сравнительных приемов, т.е. сопоставлений (метод различия и сходства). На этом этапе обязательно применение приемов биостатистики (определение достоверности различия или сходства, в ряде случаев используются исследования типа случай-контроль или ретроспективные когортные). 2.Метод эпидемиологического анализа. Метод эпидемиологического анализа — специфическая совокупность приемов, предназначенных для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний в популяции людей. При поиске причины в популяционных исследованиях надо иметь в виду, что действие возможного причинного фактора подчиняется определенному закону — закону не обязательности, а вероятности событий. Надо отметить, что среди медицинских наук эпидемиология оказалась первой, которая для понимания причин развивающихся событий (возникновение, распространение заболеваемости и т. д.) воспользовалась этими вероятностными законами. Согласно этим законам, причина ведет к следствию (скажем, возникновению заболеваний) с определенной долей вероятности, тем большей, чем мощнее этот причинный фактор. Из сказанного вытекает, что причина совсем не обязательно ведет к следствию (в нашем случае заболеванию). Это значит, что вероятностные законы определяют связь не между отдельными явлениями (событиями), а между категориями явлений. Так, например, нельзя думать, что кто-то выпил недоброкачественную воду — заболел брюшным тифом (это совсем не обязательно), но весьма вероятно, что потребление недоброкачественной воды (одна категория явлений) может привести к появлению (росту) заболеваемости брюшным тифом (другая категория явлений). Именно поэтому при оценке вероятности действия возможной причины приходится оперировать не единичными явлениями, а множеством событий. Вероятность действия причинного фактора (а отнюдь не его безусловное влияние) отразилась в принятом сейчас очень удачном термине фактор риска. В данном термине показана не абсолютная сила этой причины, а лишь возможное ее действие, которое при определенных условиях может получить количественную характеристику. Эта количественная характеристика определяется частотой воспроизводимых событий, т. е. частотными показателями. Эпидемиологический анализ проводится поэтапно. Различают три этапа: сбор эпидемиологических данных, описательный этап, аналитический этап. Результатом этой работы является формулировка эпидемиологического диагноза о причине (факторахриска) возникновения и распространения патологических состояний. Сбор эпидемиологических данных Сбор данных является чрезвычайно важным этапом эпидемиологической диагностики. Качество данных является залогом успеха любого эпидемиологического исследования. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно устранить. Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются: ♦ Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воздействий на определенную популяцию людей. Примерами изучаемых исхо¬дов могут быть любые заболевания, донозологические состояния, изменения лабораторных показателей, и т. п. ♦ Воздействующие факторы, которые включают данные о состоянии окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычках и т. п. Примерами воздействующих факторов являются материалы государственной службы наблюдения и контроля за уровнем загрязнения внешней среды, об употреблении алкоголя, о типах проводимых операций в стационарах, о характере манипуляций в ЛПУ и т. п. ♦ Данные о составе и численности изучаемых популяций. Сбор данных требует много времени и усилий. Данные могут быть получены из литературных источников; уже существующих специальных баз данных; путем опроса (анкетирования); медицинского осмотра; лабораторных исследований материала от людей, животных и источников в окружающей среде; инструментальных и лабораторных исследований факторов окружающей среды и т. п. В практических условиях важными источниками информации являются материалы государственной статистики. Исходы, как правило, измеряются также путем подсчета возникающих случаев заболеваний и других состояний, связанных со здоровьем человека. Описательный этап К описательным приемам исследования относятся: • прием наблюдения, • клинические приемы, • приемы лабораторных и инструментальных исследований, • приемы изучения пространственного распределения заболеваний, • прием распределения заболевших по времени, • прием распределения заболевших по различным группам населения, • приемы формальной логики, • приемы статистики (критерий-Т Стьюдента, Хи-квадрат, критерий Фишера, коэффициент корреляции, коэффициент регрессии). Целью описательных приемов исследования является определение проблем медицины и профилактики в общем и по нозологическим формам болезней. Формирование гипотез о факторах риска. Задачами описательных (дескриптивных) приемов эпидемиологических исследований являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости (смертности и т. д.) и, соответственно, выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости. 2.1 Интенсивность Количество случаев заболевания, выраженное в абсолютных цифрах, может дать первое общее представление о значимости проблемы. Для оценки заболеваемости необходимо использовать относительные частотные показатели, которые, как уже было сказано, являются мерой вероятности события. Это унифицирует характеристику распространения различных заболеваний, т. е. позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах населения. 2.2. Динамика Динамика — это распределение абсолютных чисел или частотных показа¬телей (интенсивности) во времени. Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как отражение воздействия причинных факторов, набор и/или сила влияния которых меняется с течением времени. При изучении динамики процесса развития заболеваемости (применительно к инфекционной заболеваемости — эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих; 1. Однонаправленные изменения (тенденции, тренды). Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация). 2. Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определенное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмичностью часто называют цикличностью. Стабильное (повторяющееся из года в год) повышение заболеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью. 3. Случайные колебания, т. е. подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками (хотя не все принимают этот термин в данном контексте). 2.3. Пространственная характеристика Пространственная характеристика — это распределение частотных показателей (интенсивности) по территории. Поскольку население распределено по территории неравномерно, причем эти территории могут существенно отличаться по природным и социальным характеристикам, постольку и проявления заболеваемости могут отличаться среди жителей разных мест. Оценка распределения заболеваний по различным территориям (т. е. среди их жителей) — это один из важнейших аспектов профессионального изучения заболеваний среди людей, поскольку не только выявляет жителей мест, которые более других страдают от тех или иных заболеваний, но позволяет анализировать процессы возникновения и распространения заболеваемости, т. е. устанавливать влияние различных природных или социальных условий на заболеваемость населения, а также прогнозировать будущую ситуацию. Первый этап пространственного исследования — это описание распространения заболеваний по территориям, включая количественную характеристику. Различают два основных способа изображения пространственной характеристики на картах: картограммы и картодиаграммы. Картограмма — это схематическая географическая карта, на которой данные наносятся штриховкой различной густоты, окраской определенной степени насыщенности (фоновая картограмма) или точками (точечная картограмма). Фоновые картограммы используются для анализа относительных показателей, на точечные обычно наносится абсолютное количество случаев заболеваний, другие данные, выраженные в абсолютных числах. На картодиаграммах в качестве изобразительных знаков используются различные диаграммные фигуры, что дает возможность отобразить более сложные данные. Однако карта не должна быть перегружена столбиками, кружочками и другими значками, которые рассеивают внимание и не позволяют сосредоточиться на основной сути проблемы. Когда используется картографический метод пространственного распределения заболеваемости, должна быть четко сформулирована конкретная цель изучения, в частности, точно определены территории или группы населения (город, село). Картографический метод, как уже сказано, за счет своей наглядности позволяет быстрее заметить различия в заболеваемости разных групп населения. Возможности компьютерной техники позволяют по новому подойти к изучению эпидемиолого-географических аспектов. Современные геогра-фические информационные системы (ГИС) не только облегчают техническую сторону выполнения этой задачи, по и представляют возможность изучать, например, изменение эпидемической ситуации во времени, оперативно анализировать эпидемиологические данные и даже прогнозировать развитие ситуации. 2.4. Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска Структура — это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения. Неоднородность популяции характеризуется не только тем, что каждый ее представитель имеет какие-то особенности, отличающие его от других, но также тем, что по ряду признаков возможно объединение некоторого количества людей в группы. В одну группу включаются лица, имеющие однотипные или более или менее сходные показатели либо по биологическим, либо социальным, либо иногда природным факторам. Так, например, население делят на детей и взрослых, поскольку между этими группами по ряду показателей имеется принципиальная разница, в то же время внутри групп отмечается целый ряд объединяющих их характеристик. Надо иметь в виду, что существует стандартная шкала структурной дифференциации, основанная на накопленном опыте противоэпидемической работы, которая обязательна на всех территориях (административных единицах), — без этого невозможно сравнение, сопоставление различных популяций страны (живущих в разных областях, в городах и селах, в местах, отличающихся социальными, экологическими и природными характеристиками). Но наряду с этим с учетом конкретных особенностей населения возможно (необходимо) разделение на какие-то специфичные для данной популяции группы, которые отражают их частные особенности. В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характеризуется заболеваемость различными инфекционными заболеваниями, чаще всего используется следующая группировка: ♦ По возрасту (0—2 года, 3—6 лет, 7—14 лет, 15 лет и старше). ♦ Разделение детей по показателю посещения детских оздоровительных учреждений (да/нет). ♦ Разделение детей домашнего воспитания и детей, находящихся в домах ребенка, в детских домах, в интернатах, ♦ Разделение по месту жительства (город/село). ♦ Разделение по полу. ♦ Разделение пострадавших по этиологии (если одно и то же заболевание вызывается разными видами или типами возбудителя). В последнее время большое значение имеет дифференциация населения, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря (по регистрационным данным). При этом учитывается прививочный статус с учетом возрастных особенностей детского населения, поскольку должна быть точно охарактеризована вся система прививок (вакцинация, этапы ревакцинации). 2.5 Формирование гипотез о возможных факторах риска В связи с тем, что меры, проводимые на основании описательного этапа, могут быть неэффективными, возникает необходимость с учетом собранных данных, характеризующих проявления заболеваемости, сделать предположения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, т. е. о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболеваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно понятного еще явления. Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы: • прием различия; • прием сходства; • прием сопутствующих изменений; • прием аналогии, • прием остатков Формирование гипотез основывается на первоначальной профессиональной оценке имеющегося материала. 3.Аналитический этап К аналитическим приемам исследования относятся: ♦ Приемы формальной логики. ♦ Приемы статистики (оценка коэффициента корреляции, коэффициента регрессии, относительного риска, отношения преобладаний и др.). ♦ Когортные исследования. ♦ Исследования случай-контроль. Цель аналитических приемов исследования — оценка гипотез о причинах (факторах риска) возникновения заболеваний (других исходов). 3.1. Приемы формальной логики Как уже было отмечено, формулировка гипотез начинается на описательном этапе. На аналитическом этапе продолжается использование приемов формальной логики для формулировки новых гипотез. Провести четкую границу между описательным и аналитическим этапом в плане формулировки гипотез практически невозможно. 3.2. Приемы биостатистики Наиболее простыми и доступными приемами для оценки гипотез являются приемы биостатистики, с помощью которых, как уже было сказано в предыдущем разделе, проводится статистическое испытание гипотез. Так, если в двух группах населения выявлены различия в показателях заболева-емости и эти различия гипотетически связывают с каким-либо фактором, то в пределах каждой группы статистически достоверно должны быть чаще те, кто подвержен действию этого фактора, по сравнению с теми, на кого этот фактор не оказывает действие, или это действие менее выраженное. При оценке событий в динамике используется корреляционный анализ. При этом сопоставляются частотные показатели возникшей патологии и частотные или количественные характеристики упомянутого фактора. В зависимости от величины коэффициента корреляции судят о силе связи между предполагаемой причиной и ее действием (заболеваемостью). Чем сильнее связь (например, г—0,9), тем вероятнее значение этой причины. Важно, однако, иметь в виду необходимость дифференциации причинно-следственных статистических связей от обычных непричинных, случайных. В последнем случае речь идет о синхронизации событий, не связанных между собой. Чаще всего это наблюдается тогда, когда одна категория явлений влияет одновременно на две другие, в результате между последними проглядывается кажущаяся связь. Здесь для исключения ошибок очень важно профессиональное мастерство. 3.3. Когортные исследования В когортном исследовании из популяции отбираются две или более группы (когорты) людей, изначально не имеющих изучаемого заболевания (исхода). Отличаются группы между собой тем, что на одну группу людей воздействует изучаемый фактор риска, а на другую — нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного исхода. Таким образом можно понять, как изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями). 3.4. Исследование «случай-контроль» При организации исследования «случай-контроль» из популяции отбираются лица, исходя из того, имеется или не имеется у них изучаемое заболевание (любой другой изучаемый исход). Структура исследования подразумевает наличие двух групп наблюде-ния: Опытная группа (случаи) включает лиц, у которых выявлено данное заболевание (либо иной изучаемый исход). Контрольная группа (группа сравнения) включает лиц, у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует. Опытную и контрольную группы делят затем на две подгруппы: «экспонированных» и «неэкспонированных» к изучаемому фактору риска. При формировании группы случаев необходимо применять строгие, объективные критерии для исхода. Следует быть уверенным в однородности исхода, поскольку похожие заболевания или исходы могут иметь разные факторы риска, например: не все заболевания кишечными инфекциями, выявляемые в изучаемой популяции только по наличию диарейного синдрома, могут быть отобраны для исследования. Существует несколько общих правьш формирования контрольной группы. ♦ Целесообразно формировать контрольную группу из той же исходной популяции, что и случаи. Другими словами, «контроли» должны представлять популяцию индивидуумов, которые могли бы быть идентифицированы и включены в исследование как случаи, если бы у них также развилось заболевание. Часто выбор очевиден: при возникновении вспышки в детском саду в контрольную группу целесообразно отбирать детей, посещающих то же детское учреждение. Однако, если, например, все случаи определенного заболевания выбраны в больнице, «контроли» должны представлять тех людей, которые, если бы у них развилось изучаемое заболевание, поступили бы в ту же самую больницу. ♦ Контрольная группа должна быть отобрана из популяции в то же время, в которое отбирается опытная группа. ♦ И случаи, и «контроли» должны отбираться независимо от подлежащего изучению воздействия. ♦ При отборе контрольной группы должны использоваться те же критерии отбора, что и для опытной группы. Исключения или ограничения, сделанные при идентификации случаев, должны быть в равной степени применимы к «контролям». ♦ В количественном отношении следует отбирать 1-4 (лучше 2 |