Неотложные состояния. Тема 10 Реанимация и интенсивная терапия при некоторых неотложных состояниях. Ожоги
 Скачать 79.7 Kb.
|
|
Тема 1.10 Реанимация и интенсивная терапия при некоторых неотложных состояниях. Ожоги это комплексная травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани. Человека, получившего ожог, называют обожженным В зависимости от причины появления ожоги разделяют на такие виды: Термические. Такие ожоги появляются в результате воздействия высокой температуры. Часто встречаются в быту в результате воздействия горячей жидкости или пара, раскаленного металлического предмета. Повреждения бывают легкими и серьезными (когда страдают глубокие ткани). Обширные термические ожоги могут представлять смертельную опасность в зависимости от степени тяжести. Химические. Такие ожоги вызывают различные химические вещества. Дома это может быть бытовая химия, уксусная эссенция, средства для автомобилей. Электрические. Возникают в результате воздействия электрического тока. Могут появиться при касании к оголенным проводам, эксплуатации неисправной техники или отсутствии заземления. Если ток воздействует короткий промежуток времени, возникает поверхностный ожог на коже. При длительном воздействии могут пострадать даже внутренние органы. Лучевые. Чаще всего встречаются ожоги от солнечных лучей. Причина – длительное пребывание под УФ-лучами в пик солнечной активности. Обычно повреждения поверхностные и легко поддаются лечению. Исключением являются ожоги, вызванные радиоактивными лучами. Комбинированные. К этой категории относятся ожоги, вызванные несколькими из вышеперечисленных факторов. При первой степени ожог затрагивает лишь верхний слой кожи, эпидермис, характеризуется наличием покраснения, небольшого отека и несильной боли, обычно бесследно приходит за несколько суток (4–5). При второй степени ожоги распространяются на дерму (средний слой кожи), сопровождаются возникновением волдырей с прозрачной желтоватой жидкостью внутри и ярко-красной болезненной поверхностью под ними, при правильном лечении и отсутствии инфицирования проходят за 10-15 дней, рубцы не образуются. III-А степень– наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета – сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель. Поражение до росткового слоя! Чувствительность сохранена! III-Б степень – поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны – пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Поражен ростковый слой! Болевая реакция отсутствует. · IV степень – сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки – мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса». Определение площади и глубины термического поражения  1.Правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела (имеется в виду ладонь самого пораженного). Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела; 2. Правило девяток — основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти: голова-шея — 9%, верхняя конечность – 9%, нижние конечности – 18%, передняя и задняя поверхности туловища — по 18%, промежность и пoлoвые органы — 1%. Глубину (степень) ожога определяют На основании оценки местных клинических признаков. На основании диагностических проб. Отсутствие болевой реакции при выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной. Возможные осложнения ожогов Дерматит, экзема, рожа (гнойное воспаление, вызванное стрептококковой инфекцией), трофические язвы. После заживления ран остаются рубцовые деформации и контрактуры, алопеция. При присоединении бактериальной инфекции возможны гнойные осложнения - абсцессы, флегмоны, гангрена. Поражение сосудов может проявляться тромбозами, эмболиями, эрозивными кровотечениями. Оказание неотложной помощи Термический ожог — повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры. Неотложная помощь: 1.Немедленное прекращение воздействия термического агента. 2. При ожогах I и II степени — немедленное длительное охлаждение ожоговой раны доступными методами (холодной водой или снегом в целлофановом пакете, гипотермическими пакетами). Охлаждение ожоговой раны наиболее эффективно, если начато немедленно после воздействия термического фактора и продолжается не менее часа. При ожогах пальцев рук немедленно снять кольца, перстни. 3. Обезболивание (проводится параллельно охлаждению ожоговой раны). Выбор препарата зависит от предполагаемой площади и глубины ожога, выраженности болевого синдрома, возраста больного и сопутствующей патологии: ― при ожогах малой площади: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м, в/в; ― при обширных или глубоких ожогах с угрозой развития ожогового шока: морфин 1% 1–2 мл в/в, при недостаточном эффекте действие морфина потенцируют ингаляцией закиси азота (в соотношении с кислородом 1 : 1); ― с целью устранения эмоционального компонента боли: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в. 4. Наложение сухой асептической повязки на ожоговую рану или стерильной противоожоговой повязки с анестетиками. 5. Во время транспортировки пострадавшего с обширными и глубокими ожогами в холодное время года принять меры по его согреванию. В стационаре: Перевязки с Пантенолом, обезболивание, длительное сухое тепло. Химический ожог — повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия химических веществ. В зависимости от вида прижигающего химического вещества различают: — коагуляционные ожоги (от воздействия крепких кислот, плотные пораженные ткани); — колликвационные ожоги (от воздействия крепких щелочей, размягчение пораженных тканей). Ожоги щелочами протекают тяжелее, чем ожоги кислотами, т.к. щелочь глубже проникает в ткани Неотложная помощь: 1.Удалить всю одежду над пораженной областью. 2. Смыть агрессивную жидкость струей проточной воды (с этой целью можно использовать шприц Жанэ) до полного исчезновения запаха химического вещества. 3. При наличии порошкообразного химического вещества или его кусочков (например, негашеной извести) на коже или слизистых оболочках, удалить его сухой ватой, марлевой салфеткой или пинцетом. 4. Наложить сухую асептическую повязку. 5. Обезболивание. При обширных ожогах с угрозой развития ожогового шока: морфин 1% 1–2 мл в/в. При недостаточном эффекте действие морфина потенцируют ингаляцией закиси азота (в соотношении с кислородом 1 : 1). С целью устранения эмоционального компонента боли: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в. В остальных случаях: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м, в/в. Выбор препарата зависит от предполагаемой площади и глубины ожога, выраженности болевого синдрома, возраста больного и сопутствующей патологии Электрический ожог – распространенная электротравма, наряду с ожогами горячей водой, которая возникает, когда пострадавший оказывается включенным в цепь прохождения тока. Первая помощь при электрических ожогах В первую очередь важно прекратить травмирующее воздействие на пострадавшего. Будьте очень осторожны! Не попадите сами под напряжение. Оттолкнуть человека можно деревянной или пластиковой палкой, табуретом или ногой, если на вас обувь без металлических частей с резиновой подошвой. Ни в коем случае не наступайте в воду, если она есть в непосредственной близости от источника тока! Если пострадавший в сознании, расспросите его о самочувствии, У находящегося без сознания человека проверьте пульс, дыхание. При их отсутствии незамедлительно приступайте к реанимационным действиям: выполняйте непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Постарайтесь поднять туловище выше головы – подложите под ноги пострадавшему свернутую одежду или одеяло. Осмотрите пострадавшего на наличие травм – если его отбросило током, человек мог получить переломы или иные ранения. Постарайтесь обнаружить места ожогов электрическим током (входные и выходные отверстия тока). Прикройте ожоги бинтом или марлей, чтобы обеспечить стерильность. Холодовая травма это вид травмы, при котором холод является основным повреждающим фактором. Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких температур: отморожение и общее охлаждение. Отморожение — местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей. Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения. По глубине поражения: -I степень - кожа в местах поражения становится отечной, гипереми-рованной с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль и покалывание - некроз не развивается. -II степень - частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям. -III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темно-геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах. - IV степень - омертвение всей толщи мягких тканей и кости + III степень. По периодам течения: а) дореактивньгй (скрытый); б) реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде. Дореактивный период: Воздействие низких температур => спазм сосудов, замедление кровотока => ишемия тканей, пораженный участок бледнеет, становиться онемевшим. Дальнейшее снижение t ткани→ спазм сосудов сменяется параличом => стаз, агрегация форменных элементов, тромбозы, ↑ проницаемости стенок капилляров. При t +8˚С прекращается диссоциация оксигемоглобина и передача тканям кислорода! Согревание поврежденного участка не останавливает патологические механизмы! Симптомы: местное ↓t, бледность кожных покровов. Парестезия, постепенно исчезает чувствительность. Реактивный период: Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. боль, отек, гиперемия, локальное повышение температуры, нарушение функции. При обширных и глубоких отморожениях может развиваться шок. Отек способствует развитию токсемии, которая вызывает нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Токсемия развивается сразу после восстановления температуры и длится до формирования демаркационной линии между здоровыми и некротизированными тканями. Фаза развития некроза и его отграничения. (может длиться несколько месяцев). Формируются участки некроза и отграничению их от здоровых тканей. Формируется демаркационная линия, затем оотторжение. Общие изменения в организме обусловлены токсемией. Фаза рубцевания или эпителизации начинается после отторжения некротизированных тканей или после удаления их хирургическим путем. В эту фазу стихают общие явления. Местно превалируют процессы регенерации и эпителизации. Симптомы: боли различной интенсивности, кожа -гиперемия, цианоз, отек, который распространяется проксимальнее области повреждения, нарушения чувствительности кожи (чувства одервенения, омертвения, жара и холода, ползания мурашек.) Неотложная помощь при отморожении: Оказание медицинской помощи в дореактивный период: 1. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки, одежду, а также кольца и браслеты с отмороженных конечностей 2. Наложить герметичные теплоизолирующие повязки. 3. По возможности поместить пострадавшего в теплое помещение, переодеть в сухую теплую одежду, дать горячее питье (чай, кофе, молоко), не употреблять алкоголь. 4. При подозрении на большую площадь отморожения или общее переохлаждение: ― обеспечить надежный венозный доступ; ― декстран-40 (реополиглюкин) 200–400 мл в/в (температура раствора должна составлять 38–39ºС); ― дротаверин (но-шпа) 2% 2 мл в/м или в/в; ― гепарин 5.000 ЕД в/в; ― АСК 500 мг внутрь. Оказание медицинской помощи в реактивный период: 1. Наложение повязок с антисептиками на поврежденные участки. 2. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в (выбор препарата зависит от предполагаемой площади и глубины отморожения, выраженности боли, возраста больного и сопутствующей патологии) Общее охлаждение тяжёлое патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С, в прямой кишке - ниже 35 °С. В основе патогенеза лежат нарушения кровообращения, обмена веществ, гипоксия тканей. Выделяют две фазы общего охлаждения: компенсации и декомпенсации. Фаза компенсации- В ответ на воздействие холодового фактора в организме развиваются компенсаторные реакции. ↑АД, спазм периферических сосудов, повышается мышечный тонус, появляется дрожь, ускоряется обмен веществ, возбуждается система гипофиз - кора надпочечников (“стресс”-реакция). Эти реакции направлены на уменьшение теплоотдачи, увеличение теплопродукции. Непродолжительное время сохраняют норм температуру. Фаза декомпенсации-истощения компенсаторных механизмов, начинают развиваться нарушения различных функций. В первую очередь страдает кора головного мозга, что клинически выражается выключением сознания. ↓АД и пульс,↑ вязкость крови, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия, истощаются энергетические ресурсы. Смерть при температуре тела -22-25˚С в результате фибрилляции желудочков или асистолии, сосудистого коллапса. Блокада дыхательного центра при температуре 24˚С. Различают три степени (формы) общего охлаждения: 1)лёгкую - при снижении температуры тела до 35-34 °С, (адинамическая форма) характеризуется общей усталостью, слабостью, сонливостью. Движения скованные, пульс - 60-66 в мин, АД до 140/100 мм рт.ст.. Пострадавшие отмечают жажду, озноб. Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа». 2)средней тяжести - при её снижении до 33-29 °С, (ступорозная форма) сознание угнетено, взгляд бессмысленный, движения в суставах резко скованы, ЧДД 8-12 в мин, брадикардия , пульс слабого наполнения, АД ↓. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. 3)тяжёлую - ниже 29 °С. (судорожная форма) сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция на свет отсутствует. Отмечаются тонические судороги конечностей,окоченение. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. ЧДД 4-6 в мин, поверхностное, прерывистое. Пульс 30-34 в мин, АД ↓ или не определяется. Различаются 4 формы местных поражений холодом: • отморожения от действия холодного воздуха: встречаются в условиях сильных морозов. Часто поражаются пальцы стоп и кистей, выступающие отделы лица. • траншейная стопа: развивается вследствие длительного (не менее 3-4 сут) охлаждения во влажной среде при температуре близкой к 0˚С и даже положительной. В этих ситуациях охлаждение чередуется с кратковременным и неполным согреванием. Заболевание начинается с болей в суставах стопы. Далее развивается выраженный отек, появляются пузыри заполненные геморрагическим содержимым, формируется некротический струп. В тяжелых случаях может развиться влажная гангрена. • иммерсионная стопа: развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в водной среде, температура которой колеблется от 0 до +8 С. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду, наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. • контактные отморожения: наступают вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40 С и ниже. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета. Неотложная помощь при общем охлаждении: Пострадавшего, особенно голову, необходимо защитить от дальнейшего охлаждения. При неглубоком охлаждении пострадавшего вносят в теплое помещение, меняют одежду, дают горячее питьё и пищу. При глубоком его помещают в ванну с водой температуры 36 °С и доводят её до 38-40 °С в течение 15-20 мин. Согревание продолжают обычно в течение 1,5-2 ч до повышения температуры тела до 35 °С. Одновременно пострадавшему дают горячее питьё: чай, кофе, в/в анальгетики. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации в/в ведение 10 % раствора кальция хлорида 5,0—10,0 мл. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Назначают инфузионную терапию. Вводят подогретые растворы глюкозы, физиологический раствор, реополиглюкин. После согревания в реактивном периоде начинают профилактику возможных осложнений или лечение развившихся осложнений (бронхита, пневмонии, отёка лёгких, отёка мозга, невритов). Электротравма это комплекс повреждений, возникающих вследствие поражения техническим или природным электричеством. Резиновая или кожаная обувь и перчатки обеспечивают хорошую изоляцию и снижают как вероятность развития электротравмы, так и ее тяжесть в случае поражения током. Мокрая одежда, а также металлические детали в одежде и обуви ухудшают изоляцию и способствуют усугублению тяжести электротравмы. Классификация В зависимости от клинических симптомов выделяют 4 степени реакции на поражение током: 1 степень – судороги при сохранении сознания 2 степень – судороги с потерей сознания 3 степень – судороги с потерей сознания, нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы 4 степень – мнимая смерть. Предполагается, что мнимая смерть при электротравме развивается вследствие запредельного охранительного торможения ЦНС. Многих пострадавших с этим состоянием удается вернуть к жизни. Клиническая картина: В момент повреждения пострадавший может чувствовать толчок, жгучий удар или спазм мышц. После прекращения действия тока превалируют симптомы со стороны ЦНС. Возможна общая слабость, потеря или помутнение сознания. Признаки электротравмы чаще напоминают клиническую картину при сотрясении головного мозга. Возникает головная боль и головокружение, больной вялый, заторможенный, безразличный к окружающему. Реже при электротравме отмечается возбуждение, покраснение кожи и двигательное беспокойство. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается сначала повышение, а затем понижение АД, учащение пульса и аритмии. Нередко выявляется расширение границ сердца. В легких появляются влажные хрипы, на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются признаки эмфиземы. Возможен кашель, в некоторых случаях (особенно при существовавшей ранее легочной патологии) отмечаются признаки острой дыхательной недостаточности. У некоторых пациентов с электротравмой возникает понос, тошнота и рвота. В местах вхождения и выхождения тока обычно образуются электроожоги (метки тока), однако отсутствие таких повреждений не является поводом для исключения электротравмы, поскольку у 20-40% пострадавших такие метки отсутствуют. Осложнение В отдаленном периоде возможно образование грубых рубцов. После тяжелых электротравм наблюдаются нарушения ритма, гипертония и дистрофические изменения миокарда. При поражении области прохождения нервов могут возникать периферические невриты. Увеличивается вероятность развития инсульта, инфаркта, нарушений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Иногда после электротравмы страдают органы слуха и зрения. Диагностика: Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, жалоб и клинической симптоматики. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы может назначаться ЭКГ. При подозрении на переломы позвоночника или костей конечностей производится рентгенография соответствующих сегментов. По показаниям выполняется КТ, МРТ и другие исследования. Неотложная помощь: Пострадавшего с электротравмой необходимо как можно быстрее освободить от контакта с источником тока. Спасающий должен позаботиться о собственной безопасности и использовать защитные средства. Нужно надеть толстые резиновые перчатки и резиновую обувь, встать на резиновый коврик или сухие деревянные доски. В первую очередь убедиться в том, что действия спасателя не ставят его самого под угрозу воздействия тока, только в этом случае приступают к оценке состояния пострадавшего и оказанию помощи! При продолжающемся воздействии на пострадавшего технического электричества немедленно отключить его от источника тока (любым доступным способом: выключить рубильник). 1. Симптоматическая терапия: — купирование судорог или возбуждения (при их наличии): (сибазон, 0,5% 2 мл в/в; ― обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в; ― при артериальной гипертензии и тахикардии: ― восстановление проходимости дыхательных путей: интубация трахеи; оксигенотерапия (кислород 40—50 об%), при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ. 2. Обеспечить надежный венозный доступ. 3. Инфузионная терапия (при наличии электроожога или подозрении на электроожог): раствор Рингера (или его модификации) 800—1000 мл в/в. Купирование возбуждения, судорог, болевого синдрома; нормализация АД, устранение тахикардии; устранение гипоксии (достижение сатурации более 90%); восполнение ОЦК (при электроожогах). Утопление терминальное состояние или смерть от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности при аспирации жидкой среды. При утоплении выделяют 3 периода: начальный период (до момента аспирации воды в легкие и утраты сознания), агональный период (с момента утраты сознания до момента прекращения кровообращения и дыхания), период клинической смерти Причины утопления Страх. Возникающая паника делает движения человека нескоординированными. Поспешные и частые движения приводят к быстрому истощению физических ресурсов, пострадавший устает, оказывается неспособен продолжать сопротивление, погружается в воду и делает непроизвольный вдох, который сопровождается аспирацией. Переохлаждение. Наступает тем быстрее, чем более низкую температуру имеет вода. Длительность нахождения в водоеме при температуре 24° C достигает 8 часов, 20° C — 2,5 часов, 15° C — 1 час, 4° C — 10-20 минут. Затем происходит угнетение сознания, ослабление способности к движению, нарушения гемодинамики, обусловленные спазмом периферических и центральных сосудов. Остановка сердца. Обычно развивается вследствие резкого колебания температур при нырянии в холодную воду. Мышечные спазмы. Утопление из-за спазма скелетной мускулатуры происходит у неопытных пловцов. Исключение из работы даже одной из конечностей не позволяет им продолжить плавание и благополучно вернуться на берег. Травмы. Обычно возникают при купании в малознакомых местах. Механизм — удар головой о дно, сопровождающийся утратой сознания или переломом шейных позвонков с последующей парализацией. Классификация Утопление классифицируется по стадиям развития и патогенетическим механизмам. В первом случае выделяют начальный и агональный этап, за которым следует клиническая смерть. Первая стадия характеризуется сохранением сознания, нестабильностью кровообращения, снижением уровня оксигенации крови, последствиями психологического стресса, ознобом. В агональном периоде происходит резкое угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности и изменение гомеостаза, отмечается выраженная респираторная недостаточность. Клиническая смерть проявляется остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания и рефлексов. Гибель может иметь следующие механизмы развития: Истинный (мокрый). Сопровождается попаданием воды в бронхи и легкие, пенообразованием. Основная черта — резко выраженный цианоз кожи. Развивается при попытке вдоха во время погружения. Наиболее часто является фактором гибели пострадавшего. Подразделяется на утопление в пресноводных и соленых водоемах. Попадание жидкости с высоким содержанием NaCl в альвеолы становится причиной пульмонального отека, возникающего через несколько часов после успешной реанимации. Пресная вода подобного эффекта не вызывает. Асфиксический. При этом жидкость не проникает в легкие, а провоцирует рефлекторный ларингоспазм, раздражает рецепторы голосовых связок. Большой объем воды заглатывается в желудок. Диффузный цианоз выражен в той же степени, что и при мокрой разновидности. Синкопальный.Становится результатом рефлекторной остановки сердца из-за значительного перепада температур (ледяной шок, синдром погружения). Потеря сознания с последующей смертью иногда обнаруживается при пароксизме аритмии, эпилепсии. Основное отличие — бледность кожи из-за выраженного спазма периферической сосудистой сети. Диффузного цианоза не наблюдается. Пенистые выделения отсутствуют, рот и нос пострадавшего свободны. Симптомы утопления Клиническая картина зависит от периода травмы. Вначале у пострадавшего сохраняется сознание и произвольные движения, обнаруживается психологическое возбуждение или заторможенность, возможно неадекватное поведение. Кожа и слизистые синеватого цвета, дыхание шумное, учащенное, прерывающееся кашлем. Отмечается тахикардия, гипертензия, однако вскоре картина может измениться вплоть до противоположной (снижение АД, ЧСС). Эпигастрий вздут за счет попавшей в желудок воды, наблюдается рвота. Острая симптоматика исчезает сравнительно быстро. Агональный этап сопровождается развитием бессознательного состояния, однако сердечная и дыхательная деятельность полностью не прекращаются. Кожа резко синюшная, холодная, присутствует пенистые розоватые выделения из носа (при рефлекторном типе этот признак не выявляется). Пульс неритмичный, редкий, определяется только на бедренной и сонной артерии. За счет спазма сосудов толчки на лучевой артерии не пальпируется. Подкожные вены шеи расширены, вздуты. Роговичный и зрачковый рефлексы исчезают, развивается тризм жевательной мускулатуры. Внешний вид больного при клинической смерти не изменяется. Пульс невозможно прощупать на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и болевой чувствительности. Дыхание прекращается, сознание отсутствует. Неотложная помощь: Пострадавшим, извлеченным из пресной воды, в начальный период: 1. Снять мокрую одежду, согреть пострадавшего, при наличии возможности дать горячее питье. 2. При наличии только кашля (при аускультации легких патологические дыхательные шумы не выслушиваются) медикаментозная терапия не требуется. 3. Симптоматическая терапия: — при насыщении крови кислородом менее 90%: оксигенотерапия до момента доставки в стационар; ― при выявлении влажных хрипов при аускультации легких, если АДсист более 90 мм рт. ст. фуросемид (лазикс) 1% 4—6 мл в/в; ― при брадикардии: атропин 0,1% 0,5—1,0 мл в/в или в/м; ― при возбуждении: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в. Агональный период и период клинической смерти 1. Немедленно освободить полость рта от инородных тел (песок, водоросли, ил) пальцем, обернутым какой-либо материей (если это не было сделано до СМП) или электроотсасывателем. 2. Комплекс СЛР по протоколу. 3. В случае развития утопления при нырянии или использовании технических средств для отдыха на воде (катера, водные мотоциклы, водные лыжи) необходимо подозревать у пострадавшего повреждение спинного мозга и иммобилизировать шейный отдел позвоночника (наложить воротник Шанца) Все пострадавшие подлежат госпитализации, во время транспортировки обеспечивают мониторинг жизненно важных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия) и оксигенотерапию. Странгуляционная асфиксия синдром острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие сдавления органов шеи (трахеи, сосудов, нервов) петлей или руками. Опорные диагностические признаки: 1. Достоверным объективным признаком странгуляционной асфиксии является наличие странгуляционной борозды на коже шеи. Странгуляционная борозда появляется при сдавлении шеи жесткой петлей более 1 минуты. При сдавлении шеи петлей из мягких материалов время, необходимое для появления борозды, может достигать 6 минут. 2. Важным клиническим признаком странгуляционной асфиксии является развитие у пострадавшего амнезии, которая выявляется после восстановления сознания и связана с гипоксическим поражением ЦНС. Больным, находящимся в ясном сознании, медикаментозная терапия на этапе СМП не требуется (при отсутствии другой патологии, требующей экстренной помощи). Больным, находящимся в состоянии сопора или комы: 1. Купировать судорожный синдром или выраженное двигательное возбуждение (при их наличии): (сибазон) 0,5% 2—4 мл в/в. 2. Восстановить проходимость ВДП: эвакуировать слизь и/или рвотные массы из полости рта (оптимально электроотсосом), ввести ларингеальную маску. 3. При сохраненном самостоятельном дыхании: оксигенотерапия в режиме умеренной гипервентиляции (кислород со скоростью 15 л/мин). 4. Обеспечить надежный венозный доступ. 5. Медикаментозное лечение: — коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в в течение 5—10 минут (при условии проведения адекватной вентиляции легких); — при АД выше 200/120 мм рт. ст. магния сульфат 25% 10— 20 мл в/в или урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в; — при АД сист. менее 90 мм рт. ст. — раствор Рингера (или его модификации) 400 мл или препараты ГЭК (рефортан) 400 мл в/в; — при ЧСС менее 50 в 1 минуту — атропин 0,1% 1 мл в/в медленно или инфузия дофамина. Тепловой, солнечный удар Тепловой удар — острое развитие гипертермии вследствие выраженных нарушений терморегуляции организма (с достижением опасных для жизни значений внутренней температуры тела 42-43°С) в результате длительного воздействия высокой температуры окружающей среды. Патогенез Прямые солнечные лучи нагревают голову, в результате развивается гипертермия всех отделов головного мозга. Оболочки мозга отекают, желудочки переполняются ликвором. Артериальное давление повышается. Артерии в головном мозге расширяются, возможны разрывы мелких сосудов. Нарушается работа нервных центров, отвечающих за жизненно важные функции – сосудистого, дыхательного и т. д. Все перечисленное создает условия для возникновения как немедленных, так и отсроченных по времени патологических изменений. Клиническая картина: Продромальные симптомы: повышение температуры тела выше 38°С; головная боль; головокружение; тошнота; рвота; резкая слабость; кожа сухая (отсутствует потоотделение), гиперемированная; АД снижено. При температуре тела выше 41°С: кома; сухая, «обжигающая» кожа; ЧСС до 160—200 в 1 минуту; нарушения ритма сердца, тяжелый коллапс; тахипноэ; генерализованные судороги. Развитию теплового удара могут предшествовать тепловые судороги и тепловой обморок. Опорные диагностические признаки теплового удара: пребывание в условиях высокой температуры внешней среды, постоянная гипертермия, коллапс. Факторы, способствующие тепловому и солнечному ударам: - слишком большая масса тела; - состояние повышенного психоэмоционального напряжения; - препятствия для рассеивания тепла – слишком плотная одежда, плохо проветриваемые помещения; - сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания; - проблемы неврологического характера; - состояние алкогольного опьянения; - курение. Неотложная помощь: 1. Купирование судорог или двигательного возбуждения (при их наличии): (сибазон) 0,5% 2—4 мл в/в. 2. При насыщении крови кислородом менее 90%: оксигенотерапия. 3. При коматозном состоянии — восстановление проходимости ВДП: удалить из полости рта слизь и рвотные массы, ввести ларингеальную маску. 4. Обеспечить надежный венозный доступ. 5. Регидратация: раствор Рингера и/или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые 15 минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 3,5—4,0 л. За второй час терапии вводят все количество, которое осталось от расчетного для полного восполнения потерь, имевших место до начала лечения. 6. С целью быстрого охлаждения пострадавшего проводят орошение его тела водой с температурой 20—25°С, в зоны максимального теплообмена (паховые области, подмышечные впадины, грудная клетка, область печени) положить пакеты с холодной водой. Если пострадавший способен пить (у него не возникает рвота) — употребление холодной воды с добавлением натрия хлорида внутрь. 7. Для снижения внутричерепного давления: дексаметазон 0,4% 25 мл (100 мг) в/в. 8. При развитии клинической смерти – СЛР. |