ОСНОВЫ ЭКГ. Основы экг (1). Тема 23. Основы экг
 Скачать 325.63 Kb.
|
ТЕМА № 23. ОСНОВЫ ЭКГ.ПОКАЗАТЕЛИ ЭКГ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ, РИТМА, ЭОС, ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ.План лекции. Электрокардиограмма. Функции сердца Оценка электрокардиограммы /экг/ Состав ЭКГ (зубцы, сегменты и интервалы) Технические ошибки и артефакты ЭКГ Электрокардиограмма Метод графической регистрации электрических процессов в сердце, электрические импульсы из синусового узла по всему сердцу, регистрируя электрокардиографом в виде ЭКГ, с характерными зубцами и интервалами, которые отражают процессы возбуждения и восстановления предсердий и желудочков. Функции сердца Выделяют следующие основные функции сердца: Автоматизм - это способность сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел. Проводимость - способность миокарда проводить импульсы из места их возникновения до сократительного миокарда. Возбудимость - способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Во время возбуждения возникает электрический ток, который регистрируется гальванометром в виде ЭКГ. Сократимость - способность сердца сокращаться под влиянием импульсов и обеспечивать функцию насоса. Рефрактерность - невозможность возбужденных клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительных импульсов. Делится на абсолютную (сердце не отвечает ни на какое возбуждение) и относительную (сердце отвечает на очень сильное возбуждение). Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов. ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. Нормальная ЭКГ имеет 3 зубца (P,R,T), которые направленные вверх и 2 зубца (Q,S), направленные вниз. Кроме того, интервалы (PQ, QT, TR и RR) и комплексы (QRS и QRST) P отражает возбуждение предсердий, P Q – соответствует времени прохождения импульса от предсердий до начала возбуждения желудочков 0.12-0.18 с Q, R, S - возбуждение желудочков 0.12-0.16 с T (расслабление желудочков), пауза Q T – соответствует систоле желудочков 0.32 – 0.40 с R R – соответствует времени одного сердечного ритма S T - прямая линия U (непостоянный зубец, регистрируется редко), он образуется из-за кратковременной повышенной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.  Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Проверка правильности регистрации ЭКГ В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.  Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи). Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF), и 6 грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6). Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году). I - между левой рукой и правой рукой, II - между левой ногой и правой рукой, III - между левой ногой и левой рукой. Простейший (одноканальный, т.е. в любой момент времени записывающий не более 1 отведения) кардиограф имеет 5 электродов: красный (накладывается на правую руку), желтый (левая рука), зеленый (левая нога), черный (правая нога) и грудной (присоска). Если начать с правой руки и двигаться по кругу, можно сказать, что получился светофор. Черный электрод обозначает “землю” и нужен только в целях безопасности для заземления, чтобы человека не ударило током при возможной поломке электрокардиографа.  Многоканальный портативный электрокардиограф. Все электроды и присоски отличаются по цвету и месту наложения. 2) Усиленные отведения от конечностей aVR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа). aVL - усиленное отведение от левой руки (left - левый) aVF - усиленное отведение от левой ноги (foot - нога) 3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей. Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке. V1 - в IV межреберье по правому краю грудины. V2 - в IV межреберье по левому краю грудины. V3 – на середине расстояния между V3 и V4 V4 – V межреберье по левой переднеключичной линии. V5 – передняя подмышечная линия на уровне V4 V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне V4  Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ. 12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости “пишут” и дополнительные отведения: по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки), V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины), на уровне V6 (V7 - по заднеподмышечной, V8 - по заднелопаточной, V9 - по паравертебральной линии). V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую [right] половину грудной клетки). ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ /ЭКГ/ Если сердце у больного слева и ЭКГ снято правильно, то зубцы Р во всех отведениях положительны, кроме aVR; в отведениях aVR – зубец R и T отрицательные, т.к. aVR является зеркальным отображением 1 отведения. Оцениваем вольтаж: если один из зубцов комплекса QRS в 1, 2 и 3 отведениях больше 5 мм – вольтаж достаточный (снижение вольтажа при ожирении, эмфиземе лёгких, перикардите, миокардите, инфаркте; высокий вольтаж – у худощавых и при перегрузке желудочков). 1 маленькая клеточка = на высоту 1 мм, в ширину – 0,02 сек. 1 большая клеточка = 5 маленьких = на высоту 5 мм, в ширину 0,1 сек СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Критерии синусового ритма Наличие P перед каждым комплексом QRS Р всегда положительный в I, II c V3 по V6 Р всегда отрицательный в aVR Постоянный интервал PQ 0,12 – 0,20 c Все расстояния R-R должны быть равные (допустимо 10% колебания) ЧСС = 60 – 90 (89)  Зубец P при синусовом ритме. ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу-вверх (ретроградно). Характерные признаки: зубцы РII и РIII отрицательные, зубцы P есть перед каждым комплексом QRS. за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS; у молодых – вследствие эктопического очага, у пожилых – блокируется синусовый узел.  Зубец P при предсердном ритме. Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атриовентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу-вверх). При этом на ЭКГ: зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS, зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.  Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.  Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту. Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленнее. Особенности идиовентрикулярного ритма: комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c. Зубец Р отсутствует нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме. ЧСС менее 40 ударов в минуту.  Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблице (табл. 1) или подсчитывают по формуле: ЧСС = 60 :(R-R), где 60 - число секунд в 1 мин, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах. Например, при R-R = 0,4 с ЧСС = 60:0,4 = 150. При скорости записи 25 мм/с 1 мм (одно маленькое деление) = 0,04 с, 5 мм (одно большое деление) = 0,2 с; при скорости 50 мм/с - 0,02 и 0,1 с соответственно. Таблица 1. ЧСС в зависимости от длительности интервала R-R
При неправильном ритме определяют минимальную и максимальную ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, максимальная - по наименьшему интервалу R-R. Положение электрической оси сердца: Варианты положения электрической оси сердца: нормальное: 30° > α < 69°, вертикальное: 70° > α < 90°, горизонтальное: 0° > α < 29°, резкое отклонение оси вправо: 91° > α < ±180°, резкое отклонение оси влево: 0° > α < −90°.  Варианты расположения электрической оси сердца во фронтальной плоскости. В норме электрическая ось сердца примерно соответствует его анатомической оси (у худых людей направлена более вертикально от средних значений, а у тучных — более горизонтально). Например, при гипертрофии (разрастании) правого желудочка ось сердца отклоняется вправо. При нарушениях проводимости электрическая ось сердца может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является диагностическим признаком. Визуальное определение электрической оси сердца В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S. Говорят, о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.  Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма). Схематично это условие записывается как RI-SIII.  Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма). Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.  Результирующий вектор возбуждения желудочков расположен в норме во фронтальной плоскости так, что его направление совпадает с направлением оси II стандартного отведения. На практике используется визуальный метод определения ЭОС. Определение направления ЭОС осуществляется по стандартным и усиленным отведениям.
Вертикальное положение – (гипертрофия правого желудочка) Горизонтальное положение – (гипертрофия левого желудочка, при пороках, при ГБ)  Оцениваем зубец P во всех отведениях: расширение основания зубца Р в 1, 2, aVL более 0,1 сек, появление двугорбости его говорит о растяжении левого предсердия – P-mitrale. увеличение высоты зубца Р в 1, 2, aVF до 3 мм и более, заострение его вершины указывает на расширение правого предсердия при P-pulmonale. Оцениваем во всех отведениях зубцы комплекса QRS – отражает охват сердца возбуждение: небольшой зубец Q – уже 0,03 сек и менее ¼ своего R, в норме наблюдается в отведениях: 1, 2, aVL и V4, V6. Появление широкого и глубокого Q – признак некроза миокарда, исчезновение Q в aVL, V5, V6 указывает на гипертрофию межжелудочковой перегородки. Высота зубца R определяет положение ЭОС, Запомните! В норме зубец R может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 V4 , затем несколько уменьшается в V5 и V6 . Иногда зубец rV1 может отсутствовать. Зубец RV1-V2 отражает прохождение возбуждения по межжелудочковой перегородке и правому желудочку, а зубец RV4, V5, V6 – по левому и частично правому желудочку. Зубец S отражает процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков. Запомните! У здорового человека амплитуда зубца S в различных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. При нормальном положении сердца в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4. Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (5 мм, 1 б/к) Сегмент RS-T – это отрезок комплекса QRS (от конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. При наличии повреждения сегмент ST локально спускается ниже (депрессия) или поднимается выше (элевация) изолинии. Запомните! Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (± 0,5 мм). В норме в грудных отведениях V1 –V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмент RS-T вверх от изолинии (не более 2 мм, а в отведениях V4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм). Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации («зарядки») миокарда желудочков. Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Р имеет положительное значение. Запомните! В норме зубец Т всегда положителен в отведениях I, II, AVF, V2 — V6., причём ТI > TIII, TV6 > TV1 . В отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным и отрицательным. В отведении aVR зубец Т всегда отрицателен. Амплитуда в отведениях от конечностей не превышает 5-6 мм, в грудных – 15-17 мм. При гипокалеимии – депрессия ST наблюдается во всех отведениях ЭКГ, кроме aVR Зубец Т характеризует фазу реполяризации, т.е. электрический отдых миокарда. Диагностика инфаркта миокарда по локализации. ЭКГ-ПРИЗНАКИ ИМ С ЗУБЦОМ Q
Топическая диагностика инфаркта миокарда (элевация - подъем, от англ. elevation; депрессия - снижение, от англ. depression) Технические ошибки и артефакты ЭКГ Технические ошибки и артефакты при регистрации электрокардиограммы могут значительно затруднить правильную ЭКГ диагностику, что потенциально может привести к последующему назначению ненужных и дорогостоящих методов дополнительного обследования и лечения. Неправильное наложение электродов Частой причиной ошибок в интерпретации ЭКГ является неправильное наложение электродов. Например, взаимная перестановка электродов на обеих руках приведет к инверсии зубца P и комплекса QRS в отведении I, отведение V6 при этом останется без изменений, тогда как при корректной регистрации электрокардиограммы полярность комплексов в отведениях I и V6 одинакова. С другой стороны, не все ошибки в наложении электродов имеют такие характерные особенности. Например, расположение правых грудных электродов слишком высоко на грудной клетке, может имитировать передний инфаркт миокарда (недостаточная прогрессия зубца R) или нарушения внутрижелудочковой проводимости (rSr' паттерн). Артефакты ЭКГ Артефакты, имеющие электрическое (плохой электрический контакт электродов с кожей) или механическое (тремор) происхождение могут имитировать опасные нарушения ритма. Значительные сотрясения тела пациента могут привести к плаванию базовой линии (т.н. изоэлектрической или изолинии), что может симулировать паттерн депрессии или элевации сегмента ST, т.е. паттерн повреждения миокарда. Наиболее частые помехи при съемке ЭКГ: Мышечный тремор. При некоторых неврологических заболеваниях (напр., паркинсонизм, выраженный тиреотоксикоз) или регистрации в прохладной комнате, электрокардиограммы искажаются наложением потенциалов сокращающихся скелетных мышц. Вместо ровной нулевой линии записываются беспорядочные мелкие колебания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||