Музеркина 450_Геморрой. Классификация. Этиология, патогенез. Тема Геморрой. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника различных его форм, осложнений. Консервативное и оперативное лечение

• Название: Тема Геморрой. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника различных его форм, осложнений. Консервативное и оперативное лечение
• Дата: 13.11.2020
• Размер: 0.78 Mb.
• Имя файла: Музеркина 450_Геморрой. Классификация. Этиология, патогенез. Кли.pptx
• Тип: Документы; #150249

Тема: «Геморрой. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника различных его форм, осложнений. Консервативное и оперативное лечение»

Преподаватель: Доцент Сидоров А.Ю. Подготовила студентка 3 курса педиатрического факультета Музеркина Ю.А.

Определение и классификация

Термин “геморрой” обозначает патологическое увеличение геморроидальных

узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов,

их выпадением из анального канала и частым воспалением

Одними из ранних по времени можно считать классификации геморроя, описанные в китайской народной медицине. Хирург Суньской династии Доу Хань-Цин (1196-1279) выделял 25 различных форм геморроя. В разное время почти каждый автор, писавший о геморрое, создавал свою классификацию вместо ранее предложенной и сам пытался систематизироватьгеморрой по формам, стадиям, осложнениям и методам лечения

Классификация

По мнениям Ю.В. Тимохина и А.М. Аминева

по этиологии геморрой может быть:

- Врожденный (или наследственный); - Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

по локализации:

- Наружный геморрой (подкожный); - Внутренний геморрой (подслизистый); - Межуточный (под переходной складкой)

По степени развития: - Острый - Хронический - Стадия предвестников заболевания

В.А. Оппель выделял 3 стадии геморроя в

зависимости от выраженности выпадения узлов: 1 стадия – узлы выпадают из анального канала и вправляются самостоятельно. 2 стадия – выпадающие узлы самостоятельно

не вправляются, больной вынужден оказывать

ручное пособие при вправлении узлов не удерживаются

в анальном канале и постоянно выпадают. 3 стадия – вправленные узлы не удерживатся в анальном канале и постоянно выпадают.

Брайцев резделил течение геморроя на 4 стадии: 1. выпадающие узлы вправляются самостоятельно. 2. выпадающие после дефикации узлы самостоятельно не вправляются. 3. геморроидальные узлы выпадают при ходьбе, физ. Напряжении и самостоятельно не вправляются . 4.выпавшие геморроидальные узлы после вправления изв анальных канал сразу выпадают.

Современная классификация геморроя

По клиническому течению: А. Хронический. Б. Острый (является осложнением хронического).

По локализации: A. Внутренний. Б. Наружный. B. Комбинированный.

На основе учения о патогенезе заболевания, в зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов, выраженности клинической симптоматики и дистрофических процессов в фиброзно-мышечном каркасе, приводящих к их выпадению, выделяют четыре стадии хронического геморроя (рис. 10, цв. вклейка IV). • Геморрой 1 стадии (геморрой без геморроя). • Геморрой IIстадии (узлы выпадают в анальный канал при натуживании). • Геморрой III стадии (узлы выпадают при натуживании и требуют ручного впаравления). • Геморрой IVстадии (внутренние узлы постоянно пролабируют из анального канала, соединяясь в конгломерат с наружными узлами).

1 стадия

Мышца подслизистого слоя прямой кишки и связочного аппарата изменены незначительно, но среди эластичных мышечных волокон уже встречаются единичные дистрофические мышечные клетки.

Застой крови в кавернозных тельцах ведет к увеличению геморроидальных узлов, что вызывает незначительное нарушение функции фиброзно-мышечного каркаса, вследствие чего внутренние увеличенные геморроидальные узлы лишь выбухают в просвет анального канала и периодически кровоточат.

Клинически первая стадия определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов, ее можно определить только при аноскопии.

1. Мышца Трейтца. 2. Внутренний сфинктер. 3. Внутреннее подслизистое геморроидальное сплетение 4. Связка Паркса 5. Анодерма 6. Наружное подкожное геморраидальное сплетение

2 стадия

В мышце Трейтца и связочном аппарате под воздействием неблагоприятных факторов ( запоры, длительное натуживание при дефекации, тяжелая физическая работа, беременность и др.) продолжают развиваться дистрофические процессы, но в большинстве мышц сохраняются эластичные мышечные волона. Нарастающая слабость фиброзно-мышечного аппарата геморроидальных узлов способствует расширению улитковых артерий и увеличению притока крови к кавернозным тельцам, что соответственно, ведет к увеличнию размеров геморроидальных узлов.

При натуживании, опорожнении узлы частично или полностью пролабируют в анальных канал, но при уменьшении давления втягиваются обратно за счет сохранения эластичности фиброзно-мышечного каркаса

Клинически эта стадия характеризуется выпадением узлов во время дефекации с самостоятельным вправлением в анальный канал по ее окончании ( с кровотечением или без). Увеличение в размерах внутренних геморроидольных узлов приводит к истончению стенок слизистой оболочки геморроидального узла и геморроидального кровотечению.

3 стадия

Мышца подслизистого слоя прямой кишки в большей степени утрачивает свою эластичность, в ней усиливаются дистрофические изменения.

Мышца Трейца становится истонченной, в ней определяются множественные соединительно-тканные клетки, усиливаются дистрофические изменения, отмечаются множественные разрывы. Это не позволяет мышце полноценно сокращаться. , а геморроидальным узлам самостоятельно вправляться в анальный канал Клинически эта стадия проявляется выпадением геморроидальных узлов и вправлением их в анальный канал только ручным способом ( с кровотечением или без него). Истончение слизистой оболочки увеличенных геморроидальных узлов вызывает периодическое кровотечение

4 стадия

Потеря эластичности продольной удерживающей мышцы подслизистого слоя прямой кишки и атрофия связочного аппарата приводят к постоянному выпадению геморроидальных узлов, которое вызывает истончение и разрывы слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы.

Возникновение кровотечения в этой стадии связано с повреждением сосудов слизистой оболочки и увеличенных, переполненных кровью кавернозных телец.

Клинически эта стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки при чихании, кашле, малейшей физ. нагрузке и невозможностью вправления их в анальный канал (с кровотечением и без него) *При этом происходит разрушение связачно-мышечного аппарата анального канала, удерживающего геморроидальные узлы. Мышца Трейтца все более истончается, в ней происходит практически полное замещение мышечных эластических клеток соединительной тканью. В связочном аппарате отмечаются множественные разрывы. В результате этих процессов происходит постоянное выпадение геморроидальных узлов с невозможность их вправления в анальных канал.

Международная классификация геморроя по МКБ-10 (1995 год, ВОЗ, Женева)

Выделяют следующие формы геморроя в разделе заболевания вен: Геморрой (I84):

I84.0 – Внутренний тромбированный геморрой

I84.1 – Внутренний геморрой с другими осложнениями

I84.2 – Внутренний геморрой без осложнения

I84.3 – Наружный тромбированный геморрой

I84.4 – Наружный геморрой с другими осложнениями

I84.5 – Наружный геморрой без осложнения

I84.6 – Остаточные геморроидальные кожные метки

I84.7 – Тромбированный геморрой неуточненный

I84.8 – Геморрой с другими осложнениями неуточненный

I84.9 – Геморрой без осложнения неуточненный

Этиология и патогенез

Основой геморроидальных узлов служат кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальной отделе прямой кишки выше зубчатой линии (внутренние узлы) и под кожей промежности (наружные узлы). Сидячий образ жизни, неправильное питание, запоры, злоупотребление алкоголем, а также беременность провоцируют увеличение геморроидальных узлов за счет: - нарушения кровообращение в кавернозных образованиях - изменения соединительной ткани Геморроидальные узлы увеличиваются, кровоточат, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате и узлы начинают выпадать из анального канала.

Этиология и патогенез.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что повышение давления в системе воротной или полой вены не ведет к обязательному развитию геморроя. Большое значение для патологических изменений кавернозной ткани прямой кишки имеют нарушения местной, органной регуляции кровообращения, а именно изменения деятельности улитковых артерий и отводящих вен. Можно полагать, что нарушения эти обусловлены выделением медиатров (оцетилхолин, вещества катехоламинового ряда), поскольку они, с одной стороны, могут способствовать открытию артериовенозных анастомозов, а с другой – сужению венул, т.е. приводить в действие те сосудистые механизмы, которые обуславливают усиленный приток артериальной крови в кавернозные вены. Принцип действия кавернозной ткани прямой кишки обусловлен усиленным притоком артериальной крови и превращением в связи с этим кавернозных сосудов в упругие плотные образования. Это может свидетельствовать в пользу определенной физиологической роли кавернозной ткани в закрытии просвета прямой кишки, что подтверждается закладкой этой ткани в эмбриогенезе и наличием у людей разных возрастов.

Развитие хронического геморроя

Согласно современному представлению а патогенезе геморроя, причиной его развития являются два основных фактора.

1. Сосудистый фактор. В его основе лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к кавернозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя. 2. Механический фактор (дистрофиечские изменения в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов). Под действием неблагоприятных факторов и с увеличением размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая геморроидальные узлы в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней происходят дистрофические изменения.

Развитие хронического геморроя

На ранних этапах заболевания мышца Третца поддерживает геморроидальный узел. В последующем мышца теряет эластичность, истончается, что приводит к постоянному выпадению геморроидальных узлов.

Клинические наблюдения показывают, что геморроидальные узлы в начальных стадиях могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях объясняется не сосудистыми изменениями, а нарушением эластических свойств мышцы Трейтца, удерживающей геморроидальные узлы в анальном канале. Развитие дистрофических процессов в мышцах подслизистого слоя прямой кишки ведет к смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению. В результате увеличения размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала развивается геморрой.

Клиника геморроя. Симптоматика.

• *Кровотечение. Отмечается у 76% пациентов. Как правило происходит во время дефекации. При этом алая кровь выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекаци, отдельно от кишечного содержимого. Иногда полосками определяется на кале. Редко кровотечение носит постоянный характер (в 10% случаев), и еще реже кровь застаивается в прямой кишке. Прежде чем утверждать, что кровотечение геморроидальное, необходимо провести ирриго- колоноскопию, которые повзолят исключить все остальные причины возникновения кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.
• Выпадение геморроидальных узлов. Обнаруживается у 39% больных. При начальных стадиях узлы самостоятельно вправляются в анальный канал, а при поздних – требуется ручное вправление или происходит их постоянное выпадение.
• Болевой синдром не является характерным признаком хронического геморроя. - Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. - Боли после дефекации при геморрое более характерны для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. - В случае тромбоза или воспаления геморроидальные узлы набухают, становятся плотными и болезненными на ощупь.

Клиника геморроя. Симптоматика.

• Дискомфорт и анальный зуд. Особенно выражен у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки и другими функциональными заболеваниями ЖКТ, являются более характерными признаками для поздних стадий заболевания. Зуд обычно связан с выпадением узлов и попаданием слизи на кожу, в результате чего развивается мицерация кожных покровов перианальной области. Перианальный отек, вызывающий дискомфорт, пациенты обычно ощущают как чувство тяжести в промежности и заднем проходе и желание опорожнить кишечник.
• Патологиечские выделения из прямой кишки. Считается одним их характерных признаков. Однако практически у всех пациентов с патологическими выделениями из анального канала отмечены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишок. Этот симптом может встречаться и при других заболеваниях толотсой кишки.

Клиника. Клиническая картина.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних геморроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются. * Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения. * Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Консервативное лечение.

• Диетотерапия. - Для избежания запоров: ограничение белковой пищи (мясо, рыба, яйца,творог), но не полный отказ от данных продуктов. - Для избежания раздражения: ограничение острой и соленой пищи. - Для нормализации деятельности кишечника: овощи, ягоды, фрукты (растительная клетчатка) - 1,5-2 литра выпиваемой жидкости - Рекомендуются употребление пищевых отрубей и целлюлозы
• Лечение клизмами.
• Применение тепла, или наоборот, холода.
• Фармакотерапия.
• Механические методы. - Бужи - Бандажи - Пелоты - Массаж - Вправление ущемленных и неущемленных геморроидальных узлов.
• Биологические методы. - применение пиявок. - препарат Постеризан.
• Физиотерапия. - лазерная терапия - КВЧ-терапия - магнитотерапия - токи д’Арсонваля.
• Лечебная физкультура.
• Санатарно- курортное лечение.

Лечение.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью).

При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;

При III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию.

В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортранса, растворенного в 3—4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, метронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: - после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов - рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него - выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим - узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. - наружные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3 % случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.

К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла.

Возникает чаще при физической нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружающих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной информации. Лечение. Чаще применяют консервативное лечение - диету с исключением острых блюд, алкоголя; - послабляющие средства, - нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. *Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов.

Происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует дифференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощу674 щение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется. Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовоспалительных средств. Местно используют обезболивающие, противовоспалительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешности консервативного лечения показано иссечение тромбированных геморроидальных узлов — геморроидэктомия. У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения самостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

Спасибо за внимание !