тема 8. Тема Гнойнодеструктивные заболевания
 Скачать 65.33 Kb.
|
|
11. Чем отличается гидроторакс от острой эмпиемы плевры? Гидроторакс – это синдром плеврального выпота, обусловленный накоплением жидкости невоспалительного происхождения (транссудата). Сопровождается тяжестью в груди, одышкой, цианотичным оттенком кожи, снижением толерантности к нагрузкам. Возможно сочетание с гидроперикардом, асцитом. Гидроторакс диагностируется по данным эхографии плевральных полостей, рентгеноскопии легких, диагностической пункции. Лечение подразумевает эвакуацию плеврального выпота на фоне диеты, медикаментозной патогенетической терапии или хирургического лечения основного заболевания. Эмпиема плевры – это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого. 12. Каковы основные клинико-рентгенологические признаки наличия жидкости в плевральной полости? Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. 13. Каковы основные признаки прорыва абсцесса легкого в плевральную полость? На стадии прорыва гнойника в бронх отходит большое количество (до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты — грязно-серой, бурой или зеленоватой, с неприятным гнилостным запахом. В мокроте можно видеть мелкие обрывки изменённой лёгочной ткани (лёгочные секвестры) и следы крови. Больше мокроты отходит по утрам. Самочувствие при этом улучшается: температура тела нормализуется, боль в грудной клетке уменьшается или исчезает. 14. Дифференциальный диагноз острой эмпиемы плевры с туберкулезным плевритом. Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости (разновидность плеврального выпота). Как правило, эмпиема плевры развивается в связи с инфекционным поражением лёгких (пневмонией) и часто ассоциирована с парапневмоническим выпотом. Различают три стадии эмпиемы: экссудативная, фибринозно-гнойная и организующая. При экссудативной фазе происходит накопление гноя. Фибринозно-гнойная стадия проявляется осумкованием плевральной жидкости с формированием гнойных карманов. В конечную, организующую стадию, происходит рубцевание плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого. Туберкулезный экссудативный плеврит – острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, характеризующееся накоплением экссудата в плевральной полости. Туберкулезный плеврит может протекать изолированно и быть единственным клинико-рентгенологическим проявлением туберкулезной инфекции, а может сочетаться с туберкулезом других локализаций (легочных и/или внелегочных). 15. Основные показания к консервативному и хирургическому лечению острой эмпиемы плевры. Показания к операции: - ранняя ТС от момента установления диагноза, что снижает риск развития инфекционных осложнений, генерализации процесса, вовлечение окружающих структур в гнойный процесс (уровень доказательства – III, сила рекомендации – В); - ТТ для более глубокого исследования полости, декортикации и радикальном устранении очага с последующей санацией плевральной полости при наличии: - запущенного процесса или спаек и грубых деформирующих изменений в грудной клетке; - свищевых ходов. 16. Основные методы оперативного лечения хронических эмпием плевры. Показаниями для оперативного лечения эмпиемы плевры, по данным отечественных и зарубежных авторов, являются: - отсутствие тенденции к расправлению коллабированного легкого вследствие его ригидности или наличия бронхоплевральных свищей при неэффективности консервативной терапии, включающей закрытое дренирование; - прогрессирующая интоксикация, обусловленная продолжающимся нагноительным процессом в легком или плевральной полости. 17. Техника производства плеврографии и ее возможные осложнения. Плеврография - это рентгенологическое исследование плевральной полости методом искусственного ее контрастирования.Показания: ограниченный гнойный плеврит, плевробронхиальные свищи (при гнойных заболеваниях легких и послеоперационные). Плеврография может быть выполнена пункцией через грудную клетку или введением контрастного вещества в культю бронха при бронхоскопии для диагностики бронхиального свища. Для плеврографии лучше применять водорастворимые контрастные вещества (верографин, кардиотраст, йодогност, сергозин, уротраст и др.). Масляные растворы применяются редко (долго остаются в плевральной полости, возможность жировой эмболии сосудов легкого). Количество контрастного вещества зависит от величины плевральной полости (от 10 до 60-70 мл). Обычно их используют в двойном или тройном разведении в физиологическом растворе или дистиллированной воде. После введения раствора контрастного вещества производятся сразу же рентгенограммы в прямой и боковой проекциях в различных позициях пациента (наклоны туловища вперед, вбок и т. п.). На основании полученных сведений производятся лечебные пункции полостей, их дренирование и оперативное лечение. Осложнениями пункции плевры являются: 1) коллаптоидное состояние, которое возможно при быстрой аспирации большого количества (1–1,5 л) плеврального содержимого; 2) пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения герметичности пункционной системы, но чаще из-за прокола легкого иглой, особенно у пожилых (пневмосклероз) и онкологических (канцероматоз плевры) пациентов; 3) внутриплевральное кровотечение — чаще всего результат пункции по нижнему краю ребра с повреждением межреберных сосудов. 18. Послеоперационное ведение больных. Профилактика абсцессов и гангрены легкого, борьба с осложнениями. Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Не брать в рот мелкие детали; во время приёма пищи не торопиться и не разговаривать; избегать состояний, связанных с потерей сознания, для этого отказаться от алкоголя и наркотиков, пролечить неврологические заболевания и т. д. Всё это необходимо, чтобы инородные тела не попали в дыхательные пути. Делать флюорографию раз в год, чтобы своевременно выявить новообразования, нарушающие проходимость бронхов. Своевременно лечить варикозную болезнь ног, при необходимости — установить кава-фильтр, который будет «ловить» тромбы. Это предотвратит попадание тромба в лёгкие. Индикаторы эффективности лечения: · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей; · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) - у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости; · рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией. Дальнейшее ведение: • рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год; • ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев. Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции. Предупреждение гангрены легкого – сложная медико-социальная задача, включающая в себя меры по санитарному просвещению, повышению уровня жизни населения, борьбу с вредными привычками, организацию своевременной медицинской помощи при различных инфекционных и гнойно-септических заболеваниях. 19. Прогноз болезни и трудоустройство больных. Благоприятное течение абсцесса легкого идет с постепенным рассасыванием инфильтрации вокруг гнойной полости; полость теряет свои правильные округлые очертания и перестает определяться. Если процесс не принимает затяжной или осложненный характер, то выздоровление наступает через 6-8 недель. Летальность при абсцессе легкого достаточно высока и на сегодняшний день составляет 5-10%. Осложнения абсцесса легкого: Прорыв абсцесса в плевральную полость. Если лёгочная ткань разрушается и нарушается целостность плевры, которая окружает лёгкое, гной попадает в плевральную полость. Это состояние называется эмпиемой, или пиотораксом. Если область прорыва сообщается с бронхами, вместе с гноем в плевральную полость попадает и воздух. Гной и воздух в плевральной полости называют пиопневмотораксом. Симптомы эмпиемы плевры и пиопневмоторакса будут похожи на пневмонию: нарастающая дыхательная недостаточность и интоксикация. Чтобы верно установить диагноз, нужно сделать рентген или КТ грудной клетки. Кровотечение. Воспаление и микроорганизмы могут разрушать стенки сосудов. Если повреждён крупный сосуд, начинается кровотечение. При этом падает артериальное давление, учащается пульс, появляется кашель с большим количеством крови (при сообщении с бронхом) и слабость. Сепсис. Если вовремя не провести лечение, микроорганизмы и их токсины из абсцесса попадают в общий кровоток и инфекция распространяется по всему организму. Состояние сопровождается общим недомоганием, тошнотой, повышением температуры тела, а также симптомами инфекционного поражения других органов. Амилоидоз. При абсцессе лёгких может нарушаться белковый обмен. В этом случае в органах (чаще всего в почках, иногда в селезёнке и кишечнике) откладываются белковые массы. Они замещают здоровую ткань и тем самым нарушают работу органов [1]. Симптомы будут зависеть от поражённого органа, например амилоидоз почек будет проявляться отёками по всему телу Несмотря на успехи торакальной хирургии, летальность при гангрене легкого остается высокой - на уровне 25-40%. Наиболее часто гибель пациентов наступает вследствие пневмогенного сепсиса, полиорганной недостаточности, легочного кровотечения. Только своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, дополненная при необходимости радикальной операцией, позволяет рассчитывать на благоприятный исход. Тяжелые осложнения в остром периоде, нередко обусловливающие смерть: а)прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса (срочное дренирование плевральной полости) ;б)кровотечение в бронхиальное дерево, из-за чего может наступить асфиксия(срочная интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи здорового легкого. В дальнейшем -гемостатическая терапия и оперативное вмешательство); в)аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; г)образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге. Ситуационные задачи: 1. Больной А. 47 лет находился на лечении с клиникой острого абсцесса нижней доли правого легкого. 5 мин назад появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка. Больной испуган, бледен, покрыт холодным потом. При перкуссии в правой половине грудной клетки определяется тимпанический звук, дыхание по всем легочным полям здесь же резко ослаблено. Каковы диагноз и Ваши действия? Произошло вскрытие абсцесса в плевральную полость, диагноз острый пиопневмоторакс. Диагностика: клиника, рентгенография, полипозиционная рентгеноскопия и КТ легких, торакоскопия, трансторакальная пункции плевральной полости. Лечение в стационаре и включает местные и общие мероприятия. Показана экстренная плевральная пункция для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса, затем дренирование полости плевры с активной аспирацией гноя. При небольших закрытых гнойных полостях эффективно сочетание повторных промываний полости плевры растворами антимикробных препаратов с активным аспирационным дренированием. Возможна длительная катетеризация гнойника в легком через трахею и бронх с многократным лекарственным орошением. Для выведения больного из шокового состояния проводится инфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез), а также оксигенотерапия, вводятся сердечные гликозиды, кортикостероиды. Наряду с антибиотикотерапией при пиопневмотораксе применяются пассивная и активная иммунизация, иммунокоррекция. 2. Больной Б. 34 лет поступил с жалобами на кровохарканье до 40 мл в сутки, повышение температуры тела до 38 0С, одышку, кашель со слизисто- гнойной мокротой до 150 мл в сутки, боли в левой половине грудной клетки. Болен в течение 3 недель, находился на лечении в терапевтическом отделении. Состояние средней тяжести, несколько возбужден. Пульс 94 уд./мин, АД 160 и 80 мм рт. ст. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Над нижней долей – притупление перкуторного звука, дыхание здесь же жесткое, ослабленное, выслушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Каковы предварительный диагноз, план обследования и лечения? Острая абсцедирующая нижнедолевая пневмония. Обследование : КТ, если нет КТ рентген или бронхограмма. Лечение: консервативное: бронходилататоры, физиолечение, АБ , если не удается добиться ремиссии, то хирургическое: удаление пораженной части легкого. Консервативное + бронхоальвеолярный лаваж. Возможно дренирование легкого. 3. У больного в возрасте 50 лет после переохлаждения температура тела повысилась до 39,5 °С, появились боли в груди справа, усиливающиеся при дыхании, отмечено отхождение скудной слизистой мокроты. Высокая температура наблюдалась в течение недели. Затем количество выделяемой мокроты с неприятным запахом увеличилось до 200 мл в сутки, общее состояние больного улучшилось, температура снизилась до нормы. При обследовании в правой подлопаточной области определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. О каком заболевании идет речь? Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Диагноз : Острый абсцесс нижней доли правого легкого 2 фаза. Дополнительные обследования: 1)Общий анализ мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, бактерии Коха, гематоидин, жирные кислоты. 2) Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для идентификации возбудителя и антибиотикограммы. 3) Электрокардиограмма. 4) Рентгенография легких в 2хпроекциях. 5) Спирография. 6) Фибробронхоскопия. ОАК, ОАМ, БХ - как всегда 4. Больная 40 лет в течение 6 недель лечилась по поводу острого абсцесса верхней доли правого легкого инъекциями пенициллина и стрептомицина в сочетании с сульфаниламидными препаратами, витаминами, хлористым кальцием. Лечение эффекта не дало – температура оставалась высокой (38,5–39 °С). Продолжался кашель с периодическим выделением большого количества мокроты. Какие ошибки были допущены в лечении больной? Как ее нужно лечить дальше? Не было проведено определение чувствительности к АБ. Требуется провести обследование: бронхоскопию, определение чувствительности к АБ, далее меняем АБ и, если абсцесс не разрешится, то оперативное лечение: дренирование с аспирацией. Операция обеспечит хорошее дренирование гнойника, создаст условия для быстрого заживления полости. 5. Больной П. 34 лет поступил через час после получения закрытой травмы грудной клетки. Из анамнеза выяснено, что упал с крыши дачного домика. При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Грудная клетка симметричная, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации болезненность и патологическая подвижность 5 – 9-го ребер справа, подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею и лицо. Перкуторно справа коробочный звук. Аускультативно дыхание резко ослаблено. Назовите план обследования и лечения. Закрытый перелом ребер 5-9, с повреждением легкого, правосторонний посттравматический пневмоторакс, с осложнением массивной подкожной эмфиземой. Рентген, КТ брюшной полости, переводим закрытый пневмоторакс в открытый. Лечение ранений и закрытых повреждений грудной клетки и органов грудной полости должно быть направлено на восстановление функций жизненно важных органов и предупреждение поздних осложнений. Для этого следует срочно провести комплекс реанимационных мер. Важнейшие среди них: герметизация и иммобилизация грудной стенки (повязки, ушивание раны), ранняя и полноценная декомпрессия плевральной полости (дренирование), обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (интубация, трахеостомия), расправление легкого, восполнение кровопотери, противошоковая и антикоагулянтная терапия, инсуффляция кислорода, применение анальгетиков и антибиотиков. Помощь при различных повреждениях грудной клетки. Для профилактики раневой инфекции необходимо произвести раннюю первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, легкого и органов средостения. При закрытом пневмотораксе обработка ран ведется на общих основаниях. При открытом и клапанном пневмотораксах показана хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе производится постоянное дренирование и аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3-5 дней. Если действие клапана продолжается, то показана торакотомия с хирургической обработкой и ушиванием раны легкого. С целью быстрейшего расправления спавшегося легкого из плевральной полости в ранние сроки должна быть удалена кровь. Это можно проделать с помощью пункций или дренирования плевральной полости хлорвиниловой трубкой. При большом гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения, а также с целью обнаружения инородного тела в легком, плевральной полости или средостении, показана торакотомия. При легких ушибах и сдавлениях грудной клетки, а также переломах 1-2-х ребер без повреждения внутренних органов, рекомендуется постельный режим 3-5 дней, спирт — новокаиновые блокады в местах переломов ребер, введение наркотиков, сердечно-сосудистых аналептиков. При тяжелых закрытых травмах грудной клетки для восстановления внешнего дыхания применяют анальгетики, отсасывают из трахеи и бронхов мокроту и кровь, а при необходимости выполняют туалетную бронхоскопию. В случаях неэффективности этих мер накладывают трахеостому - через нее и отсасывают мокроту с целью восстановления трахеобронхиальной проходимости. Через трахеостому с помощью катетера в просвет трахеи подают кислород. При двойных (окончатых) переломах ребер добиваются устранения патологической подвижности поврежденного участка грудной стенки. Для этого применяют скелетное вытяжение за ребра или грудину или вытяжение за мягкие ткани в области реберного "клапана", иногда прибегают к внутренней стабилизации реберного "клапана" с помощью длительной (до 10-15 дней) искусственной вентиляции легких. На месте происшествия 1-я и доврачебная медпомощь включают наложение повязки на рану, введение обезболивающих веществ (кроме морфия). При проникающих ранениях, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, необходимо наложить на рану герметичную (окклюзионную) повязку, для чего используют прорезиненную оболочку индпакета или стерильную пленку. При тяжелых нарушениях дыхания проводят искусственное дыхание методом "рот в рот" или с помощью S-образной трубки, затем направляют пострадавшего на этапы медицинской эвакуации. 6. При рентгенологическом исследовании грудной клетки больного с закрытой травмой живота выявлено скопление жидкости в левой плевральной полости до уровня 6-го ребра. Какие лечебно-диагностические мероприятия |