тема 8. Тема Гнойнодеструктивные заболевания
 Скачать 65.33 Kb.
|
|
необходимо провести? УЗИ грудной и брюшной стенки, КТ и рентген. Необходимо провести пункцию плевральной полости в 7 или 8 межреберье, с последующим дренированием. Если кровь при пункции: может осуществляться как пассивный дренаж, так и активный. Благодаря пункции происходит расправление поджатых легких, тем самым ликвидируется синдром дыхательной недостаточности. Функционирует дренаж до тех пор, пока вся жидкость не будет устранена и легкое не расправится. Если 250 мл при пункции, то оттекает, если увеличение, то торакотомия. Лечение дополняется антибактериальной терапией, особенно в тех случаях, когда анализ полученной жидкости выявил инфекционный агент. 7. У больного 45 лет, поступившего 4 суток назад с клиникой закрытой травмы грудной клетки, перелома 4 – 6-го ребер слева, пневмоторакса, при вакуум-аспирации из левой плевральной полости сохраняется выраженная подсочка воздуха. На контрольной рентгенограмме расправления легкое не отмечено. Каковы клинический диагноз и лечебная тактика? Закрытый пневмоторакс. Подсочка из-за того, что поврежден большой бронх. Пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой. (Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю нижележащего ребра). Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически. (дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или вакуум.) Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса. При повреждении грудной стенки производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, может выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция булл, плевродез и др. вмешательства. 8. Больной И. 50 лет поступил в стационар через 6 дней после получения травмы груди. При обследовании выявлено скопление жидкости в левой плевральной полости до уровня 6-го ребра, повышение температуры тела до 38 °С. При плевральной пункции получено до 50 мл мутной геморрагической жидкости. Какое осложнение развилось и какова дальнейшая хирургическая тактика? Нагноение гемоторакса. Гемоторакс начал лизироваться. Торакоскопически: разрушается гемоторакс, и эвакуирование содержимого плевральной полости. Рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей. До определения чувствительности к АБ применяют АБ препараты широкого спектра. Необходимо было сделать рентгеновское исследование. 9. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на резкую боль в правой половине грудной клетки, общую слабость, повышение температуры тела, кашель с отделением гнойной мокроты до 50 мл в сутки. Болен в течение трех недель. Лечился в терапевтическом отделении с клиникой острого абсцесса нижней доли правого легкого. Резкое ухудшение наступило 3 часа назад. После введения обезболивающих и сердечных препаратов переведен в хирургическое отделение. Каковы диагноз и тактика лечения? Острая эмпиема плевры. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей. До определения чувствительности к АБ применяют АБ препараты широкого спектра. При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости про¬водят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При на¬личии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево. 10. Больная страдает ревматизмом с комбинированным пороком и недостаточностью кровообращения II Б степени. В терапевтическом отделении на фоне проводимого лечения состояние постепенно ухудшалось: появились одышка, сухой кашель, боли в грудной клетке справа, повысилась температура тела. На рентгенограмме отмечены интенсивное гомогенное затемнение над диафрагмой справа до угла лопатки с косой границей и смещение средостения влево. Какова тактика лечения? Пиогидроторакс. Рентген, КТ грудной клетки, плевральная пункция, бак посев. Санация плевральной полости с последующим дренированием и АБ терапия. 11. У больного на 8-е сутки после закрытой травмы грудной клетки с множественными переломами ребер, повреждением легкого и гемотораксом состояние ухудшилось: повысилась температура тела, появилась одышка. При пункции плевральной полости выделялось до 5 мл мутноватой желтовато- оранжевой жидкости, игла забивалась сгустками крови; на рентгеноскопии отмечено интенсивное негомогенное затемнение, не изменяющее положения при наклонах больного и латероскопии. Каковы диагноз и тактика лечения? Нагноившаяся гематома. Затемнение - это скорее сгусток. Санация плевральной полости с последующим дренированием. 12. У больного на 6-й день после комбинированной резекции нижней доли и язычковых сегментов левого легкого по поводу бронхоэктатической болезни повысилась температура, появились головная боль, слабость, одышка. На рентгенограмме отмечены признаки жидкости над диафрагмой слева. При пункции получена мутноватая жидкость серовато-желтого цвета. Каковы диагноз и дальнейшая тактика ведения больного? Эмпиема плевры, плевральный дренаж, массивная антибиотикотерапия, проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. 13. У больного после удаления верхней доли правого легкого по поводу хронического абсцесса легкого сформировалась остаточная полость до 3 см в диаметре без содержимого. После операции прошло 2,5 месяца. Каковы дальнейшие действия? Наиболее распространенная операция для закрытия остаточной полости — торакопластика с мышечной пластикой. Декортикация легкого, иногда с частичной повторной резекцией для закрытия свища, при полости без свища - «биологическая декортикация» с помощью гиалуронидазы (Дренируют полость деструкции. Вводят медикаментозные средства. Трансплантируют культуру эмбриональных фибробластов человека в концентрации 1 млн /мл. Культуру вводят в объеме 3-15 мл соответственно объему остаточной полости. Введение культуры фибробластов осуществляют с интервалом 5-6 дней. Способ позволяет восстановить целостность легочной ткани за счет соединительной ткани и предотвратить развитие хронического нагноительного процесса в легком.) 23. У больной 40 лет в 1-й день после правосторонней верхнедолевой лобэктомии по поводу хронического абсцесса легкого резко усилились боли в груди, появились одышка, тахикардия (140 уд./мин) , цианоз. Объективно – правая половина грудной клетки отстает при дыхании, над всем правым легочным полем перкуторный звук укорочен, дыхательные шумы не прослушиваются. На рентгенограммах видны затемнение правой половины грудной клетки, смещение средостения вправо, высокое стояние правого купола диафрагмы. Каковы возникшие осложнения, его причины и тактика лечения? - Диагноз: пневмоторакс - Причина: несостоятельность бронха. - Лечение: торакотомия ушивание культи заново, дренирование по Бюлау. 24. Больному по поводу хронического абсцесса удалена верхняя доля правого легкого. Рентгенологически после операции в парамедиастинальном кармане определяется небольшой уровень жидкости. Через 2 недели у больного появились вечерняя температура (до 39 °С) , сильный кашель, особенно в положении на левом боку. Затем с кашлем начала отделяться зловонная мокрота в небольшом количестве. Каковы характер осложнения, профилактические меры и лечебная тактика? - Несостоятельность культи легкого: соскальзывании лигатуры с легочных сосудов. Подтвердить можно рентгенографией грудной клетки Необходима экстренная реторакотомия, прошивание и перевязка кровоточащих сосудов, гемостатическая терапия, восполнение ОЦК. 25. У больного через 3 часа после правосторонней лобэктомии значительно ухудшилось состояние. Возникло ощущение давления в груди, участилось сердцебиение, появилась одышка. Перкуторно над всей правой половиной грудной клетки определяется коробочный звук. Дыхание резко ослаблено. При рентгенологическом исследовании обнаружены коллабирование оставшейся части легкого воздухом, небольшое количество жидкости в заднем синусе, смещение средостения. Каковы характер осложнения, его причины и тактика хирурга (последовательность действий для ликвидации этого осложнения)? Произошел спонтанный пневмоторакс. Несостоятельность бронхов. Торакотомия, ушивание и дренирование бронха. При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения – пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция. При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции. Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа: ревизия, операция на измененном участке легкого, облитерация плевральной полости. |