Лечение кариеса и пульпита молочных зубов. Тема Лечение кариеса временных зубов. Особенности препарирования, медикаментозной обработки и выбора пломбировочного материала при различной глубине и активности кариозного процесса. Профилактика. Диспансеризация
 Скачать 429.76 Kb.
|
|
Лечение начального кариеса временных зубов должно включать: Устранение факторов, способствующих прогрессирующему развитию кариеса: нормализация гигиены полости рта; рациональное и сбалансированное питание, направленное на снижение количества и кратности употребления рафинированных углеводов, исключение их в промежутках между основными приемами пищи, увеличение в рационе продуктов, содержащих минеральные вещества и витамины. Для домашней гигиены полости рта детям с начальными формами кариеса уже с 6-месячного возраста можно рекомендовать лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие кальций и фосфор (“Дракоша”, “Жемчуг”), ксилит ( R R O O C C S S о о т т 0 0 д д о о 3 3 л л е е т т , , N N e e n n e e d d e e n n t t - - b b a a b b y y ) ) , , а также фтор (содержание фтора 500 ppm, наносить на зубную щетку в следовом количестве, использовать 1 раз в день; после консультации стоматолога). 2) Проведение местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов путем применения средств, усиливающих минерализацию эмали (реминерализующих) в области кариозного пятна - ремотерапия. Принцип ремотерапии состоит в возмещении минеральных компонентов, утерянных эмалью вследствие кариозной деминерализации. Основным условием для проведения ремотерапии является сохранение органического матрикса эмали. Используют средства, содержащие ионы Са, Р, F, как основные структурные компоненты апатитов эмали. Механизм ремотерапии: ионы кальция, фосфора, фтора вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещая свободные места в разрушившихся кристаллах апатитов эмали, что постепенно ведет к 11 нормализации проницаемости. Рекомендуется сначала насытить очаг ионами Са, Р, укрепив таким образом гидроксиапатиты эмали, а затем применять фтористые препараты для закрепления граней кристаллической решетки и образования фторапатитов. Препараты для ремотерапии и схемы лечения. Используют составы, содержащие ионы кальция, фосфатов и фторида. В качестве реминерализующих средств на основе кальция и фосфатов могут быть рекомендованы к применению: 10% раствор кальция глюконата и кальция хлорида, 5-10% лактата кальция, 2,5% раствор кальция глицерофосфата, раствор ремодента, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, кальций-фосфатные гели «Слюна» и «Эмаль»,. Однако эффективность их невысока, в основном вследствие низкой биодоступности ионов. В настоящее время следует отдавать предпочтение новым разработкам, которые легли в основу современных, т.н. «кальций-фосфатных технологий»: препараты, содержащие ACP (гель R.O.C.S Medical Minerals), CPP-ACP (GC Tooth Mousse), натриевый фосфосиликат кальция, наномел и более сложные составы на его основе, препарат Кальцис (пенки СПЛАТ), реминерализирущий гель Са/Р (ВладМиВа). Подробная характеристика указанных соединений и препаратов дана в курсе профилактики стоматологических заболеваний. Фториды. В схеме ремотерапии могут быть использованы все известные средства для офисной фторпрофилактики: растворы, гели, пенки, лаки в виде аппликаций. Возможно последовательное применение препаратов, содержащих кальций и фосфаты и фторсодержащих средств (более распространенный подход), либо использование комплексных продуктов, содержащих в своем составе указанные ионы. Современные препараты позволяют решить проблему нестабильности сочетания ионов кальция, фосфатов и фторида. Кремы, муссы, гели, лаки для реминерализации тканей зуба, содержащие кальций, фосфаты и фториды: крем, содержащий СРР-АСР и 900ppm фторида, - «GC MI Paste Plus»; гель, содержащий 1,23% F и ACP, -«Enamel Pro® Gel 1.23%»; лак, содержащий 5% фторид натрия и ACP, -«Enamel Pro Varnish 5% NaF». Схемы ремотерапии. Чаще всего рекомендуется сначала насытить очаг ионами Са, Р, восстановив таким образом гидроксиапатиты эмали, а после завершения курса реминерализующей терапии нанести высококонцентрированные фтористые препараты для повышения эффективности и закрепления результата реминерализации. Ряд исследователей предлагает первую процедуру ремотерапии провести с использованием фторидов (например, 0,2% раствором натрия фторида на 2-3 мин), либо проводить ее после каждой третьей аппликации с минерализующим раствором. Это 12 обусловлено способностью фторидов стимулировать преципитацию ионов кальция и фосфата в эмаль. 1. 1. Аппликации с Са, Р, после завершения курса - высококонцентрированные фтористые препараты (фторлак) 2. 2. Аппликация фторида (1), затем аппликации с Са, Р, после завершения курса - высококонцентрированные фтористые препараты 3. 3. Аппликации с Са, Р, чередуя (после каждой третьей) с аппликациями фторидов Поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно текущего процесса диффузии, для процесса реминерализации необходимо значительное время, что требует многочисленных процедур. Длительность курса ремотерапии зависит от течения деминерализации: при медленнотекущей деминерализации (хроническое течение) количество процедур – не менее 10 ежедневно или через день, при быстротекущей (острое течение)– более 10 (до 30). На сроки ремотерапии также влияет состояние неспецифической резистентности организма. Для повышения эффективности реминерализации предложены следующие способы: следует удалить все зубные отложения, что способствует оптимальному действию реминерализующего раствора; повышение температуры реминерализующего раствора на 1˚С увеличивает преципитацию минералов на поверхности эмали на 1% (использовать теплые растворы); чем ниже концентрация раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита; можно повысить транспорт минеральных ионов с помощью электро и фонофореза. известно, что процесс реминерализации поддерживается ферментативно, в частности значительно активизируется включение в эмаль зубов фосфатов и кальция под влиянием фосфатаз. Активность этих металлоферментов повышается в присутствии ионов хлора и магния. кариесстатический эффект более выражен у препаратов, содержащих соединения фторида олова; изменение рН раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата (2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, кислый кальций-фосфатный гель, гель АPF). Оценка эффективности ремотерапии проводится на основании динамики клинических данных и результатов пробы Аксамит, которую иногда приходится проводить 3-4 раза. Критерием излеченности начального кариеса является нормализация цвета эмали и 13 восстановление ее блеска, уменьшение размеров и яркости меловидных пятен вплоть до исчезновения, снижение интенсивности и отсутствие окрашивания кариозных пятен красителем. Следует отметить, что реминерализация дефекта эмали не всегда может сопровождаться полным исчезновением пятна. Это происходит только в том случае, если сохранились интактными кератиновые волокна, вдоль которых происходит упорядоченная кристаллизация апатита, что приводит к восстановлению светопреломления в этом участке и исчезновению мелового пятна. Ребенок с кариесом в стадии пятна должен находится на диспансерном учете у стоматолога (относится к ΙΙΙ диспансерной группе) и приглашаться для контроля и повторных курсов ремотерапии через 3, 6, 12 месяцев для достижения стойкой ремиссии.Ребенок с кариесом в стадии пятна должен находится на диспансерном учете у стоматолога (относится к ΙΙΙ диспансерной группе) и приглашаться для контроля и повторных курсов ремотерапии через 3, 6, 12 месяцев для достижения стойкой ремиссии. Необходимо отметить, что все вышеперечисленные манипуляции возможны только при адекватном поведении ребенка. В настоящее время для лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий- неоновый лазер (ГНЛ). Его свет активирует ферментную систему пульпы зуба, повышает эффективность противокариозных средств, активно влияет на проницаемость эмали, снижая растворимость и повышая плотность поверхностного слоя эмали. Луч лазера направляют по 2-3 сек, последовательно с оральной и вестибулярной поверхности. Длительность одной процедуры 60-90сек. При компенсированной форме кариеса – курс лечения 5 процедур (ежедневно), при субкомпенсированной – 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсированной – 3 курса в год по 10 процедур. Лечение поверхностного кариеса В большинстве случаев не требует оперативного лечения. При лечении поверхностного кариеса временных зубов применяют: сошлифовывание шероховатой поверхности пораженной эмали и обработка средствами, усиливающими реминерализацию - патогенетическая реминерализующая терапия, рекомендуется при локализации очага на гладких поверхностях; сошлифовывание пораженной эмали (на апроксимальных и пришеечной вестибулярной поверхностях временных фронтальных зубов) с последующим серебрением. Препараты для серебрения 1-го поколения приостанавливают развитие кариозного процесса за счет бактерицидного действия серебра и коагуляции белков эмали. Методика включает аппликацию 5% или 10% раствора нитрата серебра и восстановление серебра 4-5%-ым 14 раствором гидрохинона или 5% раствором аскорбиновой кислоты. Серебросодержащие соединения 2-го поколения содержат фторид диамминсеребра (ФДС) (коммерческие препараты «Сафорайд», «Аргенат однокомпонентный», «Fluoroplat»), что, по данным литературы, обеспечивает сочетание противомикробного эффекта ионов серебра с эффектами фторирования и уплотнения эмали. Упрощенная схема химической реакции, протекающей при аппликации ФДС (Ag[(NH 3 ) 2 ]F) на твердые ткани зубов, может быть записана следующим образом: Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + Ag[(NH 3 ) 2 ]F → Ag 3 PO 4 ↓ + CаF 2 + NH 3 ·H 2 О Образующийся нерастворимый фосфат серебра обуславливает увеличение твердости твердых тканей зубов. В щелочной среде данное соединение преобразуется до Ag 2 О, а затем и серебра, которое реализует свои бактерицидные, антиферментные свойства, а также вызывает коагуляцию белков твердых тканей зуба, что приводит к обтурации дентинных канальцев. Входящий в состав соединения фтор взаимодействует с кальцием апатитов эмали, образуя фторид кальция, что способствует минерализации твердых тканей зубов. Недостаток – вызывает окрашивание твердых тканей зуба. Курс 3-4 сеанса через 5-7 дней, после чего ткани приобретают темный цвет /морально устаревшая методика/. Обязательное условие успеха метода – тщательное освобождение поверхности зуба от налета и удаление (можно экскаватором) размягченной эмали. Если после удаления пораженной эмали обнажается мягкий деминерализованный дентин (средний кариес), проведение методики серебрения является врачебной ошибкой (ионы восстановленного серебра фиксируются в наружном слое, в нижележащих слоях сохраняется патогенная микрофлора, кариозный процесс прогрессирует далее); поверхностный кариес на окклюзионной поверхности временных моляров, а также на апроксимальных поверхностях всех групп зубов при адекватном поведении ребенка лечат методом препарирования и пломбирования (реставрация) беспрокладочными материалами, стеклоиономерными цементами (Iono Jem, Gem Seal L.C., Aqua Ionofil, Кетак-моляр, Кетак- фил плюс и др.); СИЦ, модифицированными пластмассой (Fuji ΙΙ LC, Vitremer, Fotac-Fil и др.); компомерами (Coristore, Compoglasse, Dугасt, Dугасt АР). Лечение среднего и глубокого кариеса Принципы оперативно-восстановительного лечения среднего и глубокого кариеса При лечении (реставрации) среднего и глубокого кариеса временных зубов существуют определенные правила. Необходимо помнить, что анатомия временных моляров с их окклюзионными поверхностями, богатыми бороздами и фиссурами, плоскими интерпроксимальными контактами определяет значительную подверженность кариозному процессу. Выбор технологии реставрации молочного зуба зависит от: 15 состояния зуба, подлежащего лечению; стоматологического анамнеза; возраста пациента; установления контакта с ребенком; гигиенического состояния полости рта; желания родителей наличия пломбировочных материалов; знаний и умения врача. Для получения благоприятных результатов при местном лечении кариеса необходимо соблюдать следующие требования: полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба; создание условий для прочной фиксации пломбы (определяются диагнозом и используемым пломбировочным материалом); нераздражающая антисептическая обработка (предпочтительнее дистиллированная вода) и высушивание кариозной полости (воздух, ватные шарики); правильный выбор пломбировочного материала, соблюдение технологии его использования, шлифование и полирование пломбы. Важным требованием проведения реставрации зубов у ребенка является то, что зуб должен быть подвергнут восстановительному лечению лишь один раз. Необходимость в повторном лечении молочного зуба свидетельствует о неквалифицированной стоматологической помощи. Для реставрации временных зубов могут быть использованы: амальгама - I, II, III и V классы по Блэку; композиты (свето- и химиоотверждаемые) - кариозные полости всех классов; стеклоиономерные цементы (СИЦ) - I, II, III, V классы по Блэку; гибриды: – СИЦ, модифицированные пластмассой - I, П, III, V классы по Блэку; – композиты, модифицированные полиакриловой кислотой - компомеры - кариозные полости всех классов; другие цементы (силикофосфатные, силикатные- III, V классы по Блэку); стандартные или индивидуальные коронки - при интенсивном кариозном нарушении; Амальгама – наиболее часто используемый пломбировочный материал для временных зубов, показана для реставрации полостей на одной поверхности (I, III, V классы) или небольших полостей на 2-х поверхностях (II класс) при условии, что полость не 16 простирается за пределы проксимальных линейных углов. Традиционные стеклоиономерные цементы из-за высокой истираемости и хрупкости не рекомендуют для широкого использования при лечении молочных моляров, если до смены зуба осталось более 2-х лет (по данным научных исследований они не выдерживают более 48 месяцев). Их желательно применять для реставрации небольших кариозных полостей на одной поверхности. Поэтому СИЦ чаще используют при пломбировании полостей III, V класса, реже I и II классов. СИЦ рекомендованы для лечения молочных моляров, когда остается 1-1,5 года до физиологической смены, а также в качестве временного пломбировочного материала при декомпенсированной форме кариеса, остром его течении (для укрепления стенок кариозной полости, с последующей заменой СИЦ на другой материал - методика отсроченного пломбирования). Широко применяются СИЦ при лечении кариеса всех классов у детей до 4-х лет, в ART-технике (что обусловлено такими свойствами материала, как химическая адгезия к тканям зуба, эмиссия фтора, устойчивость к влажной среде). СИЦ, модифицированные пластмассой, лучше выдерживают механическую нагрузку, сохраняя при этом адгезивные и профилактические свойства, поэтому рекомендуются к более широкому использованию для пломбирования полостей I, П, III классов временных зубов. Результаты 2-летнего наблюдения свидетельствуют, что реставрации П класса временных моляров СИЦ, модифицированным пластмассой, требуют замены из-за наличия микродефектов в придесневой области в 13% случаев, что значительно ниже чем при пломбировании композитами (47%), однако по цветостойкости гибриды уступают композиционным материалам. Композиты, компомеры могут быть рекомендованы для пломбирования полостей всех классов, однако имеют чувствительную технику постановки пломбы и требуют адекватного поведения ребенка, поэтому не всегда могут быть использованы при лечении временных зубов. При этом компомеры в виду своих профилактических свойств более предпочтительны. По данным радиографии установлено, что при пломбировании П класса во временных зубах компомеры обеспечивают лучшую краевую адаптацию пломбы в десневой области по сравнению с амальгамами (результаты 24 месячного наблюдения), в то же время ретенция и цветостойкость их аналогична композиционным материалам. Поэтому сегодня компомеры рассматриваются как альтернатива амальгамам при лечении временных моляров. Композиционные материалы на основе Bis-GMA по данным стоматологической литературы во временных зубах можно применять для пломбирования окклюзионного кариеса (I класс), полостей П класса при условии, если полость не простирается за пределы 17 проксимальных линейных углов, а также III, IV, V классов. Не рекомендуется использовать композиты во временном прикусе при невозможности тщательной изоляции от слюны, при необходимости в обширных реставрациях временных моляров (большие поражения, захватывающие более 2-х поверхностей), а также у детей с высоким риском кариеса (множественный кариес, наличие очаговой деминерализации эмали, плохая гигиена полости рта, если пациент не поддерживает гигиену после обучения и мотивации). При принятии решения об использовании современных адгезивных (композиты, компомеры) материалов для лечения временных зубов нельзя забывать о специфике их анатомо-физиологического, гистологического строения и степени минерализации. Для твердых тканей временных зубов характерно: тонкий слой дентина, большая полость зуба, выступающие рога пульпы, более низкий уровень минерализации. Если толщина дентина, отделяющего дефект от полости зуба 1 мм и менее, пломбировочный материал может вызвать воспаление пульпы. Эта проблема является наиболее существенной при лечении временных зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы. Учитывая это, особенно важным при лечении является наложение изолирующих и лечебных прокладок. В качестве изолирующей прокладки может быть использован СИЦ, цинк- фосфатный цемент; для амальгамы можно применять специальные амальгамбонды. При работе с композитами, компомерами последнее время во многих стоматологических школах широко используются различные дентинные и эмалевые бондинговые системы. Согласно директивы Американской Академии детских стоматологов по педиатрической восстановительной стоматологии, дентин/эмалевые адгезивы эффективны при лечении временных зубов, поскольку способствуют улучшению ретенции пломбировочного материала, минимизации краевой микротечи, снижению чувствительности твердых тканей при условии строго соблюдения инструкции по их применению. По данным стоматологической литературы адгезивные системы эффективно связываются с эмалью временных зубов, но по-разному с дентином. Сила сцепления различных адгезивных систем с эмалью временных зубов одинакова. Механизм дентинного бондинга аналогичен во временных и постоянных зубах. Однако сила сцепления самопротравливающихся адгезивных систем и адгезивных систем с предварительным тотальным травлением во временных зубах ниже, чем в постоянных, что обусловлено различием обрабатываемого субстрата (гистологические особенности дентина временных зубов), при этом различные адгезивные системы демонстрируют сходные показатели. Образующийся гибридный слой шире при использовании адгезивной системы с тотальным травлением, чем у самопротравливающихся систем. In vitro установлено, что не все 18 самопротравливающиеся адгезивы полностью запечатываю дентинные канальцы, что и не обеспечивает в последующем достаточную прочность соединения с композиционным материалом. Исследования на временных зубах in vivo показали, что обязательным условием образования гибридного слоя при использовании адгезивной системы с тотальным травлением является полное удаление необратимо измененного инфицированного дентина. Если ли же некротизированный дентин частично сохраняется в кариозной полости, в результате диффузии адгезивной смолы в область инфицированного дентина формируется измененный гибридный слой, над и под которым обнаруживаются кислотоустойчивые ткани, что значительно снижает клиническую эффективность последующей реставрации. В то же время сила сцепления самопротравливающихся систем с интактным и кариозным дентином временных зубов статистически не различалась. Использование лечебных прокладок определяется активностью кариозного процесса, характером его течения и глубиной кариозной полости (см. далее). Правила препарирования кариозной полости зависят от выбора пломбировочного материала и подробно изложены в литературе, представленной для подготовки к занятию. Если кариозное разрушение очень большое, то после препарирования остаются очень тонкие стенки, поэтому для профилактики фрактуры зуба лучше их реставрировать с использованием восстановительных металлических коронок. Показания к применению стандартных металлических коронок: 1. реставрация временных и постоянных зубов с интенсивным кариозным разрушением; кариес 3-х и более поверхностей временных зубов, часто – мезиальные интерпроксимальные разрушения первых временных моляров; 2. гипоплазия временных и постоянных зубов; 3. реставрация временных зубов после пульпотерапии; 4. несовершенный амело-, дентиногенез; 5. плохая гигиена полости рта, особенно у детей-инвалидов; 6. при сохранении пространства в случае раннего удаления молочного зуба (как элемент конструкции); 7. травматические повреждения коронки временного зуба. Стандартные коронки изготавливаются с учетом анатомической формы, а также размеров молочных зубов. При отсутствии стандартных коронок могут быть изготовлены коронки в зуботехнической лаборатории, но это занимает значительно больше времени и требует несколько посещений пациента. |