тема5. Григориади,Тема. Спинной мозг. 424 а. Тема. Спинной мозг
 Скачать 69.5 Kb.
|
|
Григориади Е.А. 424А Тема. СПИННОЙ МОЗГ. ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Анатомо-физиологические особенности спинного мозга. Спинной мозг (medulla spinalis) расположен в позвоночном канале. На уровне I шейного позвонка и затылочной кости спинной мозг переходит в продолговатый, а книзу тянется до уровня I-II поясничных позвонков По длиннику спинного мозга выделяют шейное и пояснично-крестцовое утолщения. Спинной мозг состоит из 31-32 сегментов: 8 шейных (СI-СIV), 12 грудных (ТhI-ThXII), 5 поясничных (LI-LV), 5 крестцовых (SI-SV) и 1-2 рудиментарных копчиковых (СоI-СоII). Шейное утолщение соответствует сегментам СV-ThI и обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Пояснично-крестцовое утолщение соответствует сегментам LI-SI-II и иннервирует нижние конечности. Ниже поясничного утолщения спинной мозг истончается, образуя мозговой конус, который заканчивается концевой нитью, доходящей до копчиковых позвонков. Сегментом называется участок спинного мозга, которому принадлежит одна пара спинномозговых корешков (передних и задних). Передний корешок спинного мозга содержит двигательные волокна, задний корешок - чувствительные волокна. Соединяясь в области межпозвонкового узла, они образуют смешанный спинномозговой нерв. Спинной мозг несколько короче позвоночного канала. Клетки передних рогов осуществляют двигательные функции, клетки задних рогов - чувствительные, в боковых рогах локализуются сегментарные вегетативные клетки. На уровне сегментов СVIII-LIII в боковых рогах располагаются клетки симпатической нервной системы, на уровне сегментов Sjj-Sjy локализован спинальный парасимпатический центр, обеспечивающий регуляцию функции тазовых органов. В боковых канатиках спинного мозга располагаются как двигательные, так и чувствительные пути. К двигательным путям относятся: 1) латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (перекрещенный), идущий от двигательной области коры большого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов противоположной стороны; 2) руброспинальный путь, идущий от красного ядра и заканчивающийся на клетках передних рогов противоположной стороны; 3) ретикулярно-спинномозговые пути, идущие преимущественно от гигантоклеточного ядра ретикулярной формации противоположной стороны и заканчивающиеся на клетках передних рогов; 4) оливоспинномозговой путь, соединяющий нижние оливы с двигательным нейроном переднего рога. К афферентным, восходящим проводникам бокового канатика относятся: 1) задний (дорсальный, неперекрещенный) спиномозжечковый путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в коре мозжечка; 2) передний (перекрещенный) спиномозжечковый путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в черве мозжечка; 3) латеральный спиноталамический путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в таламусе. Кроме того, в боковом канатике проходят спинопокрышечный, спиноретикулярный, спинооливный пути. В задних канатиках спинного мозга располагаются афферентные тонкий и клиновидный пучки. Волокна, входящие в них, начинаются в межпозвонковых узлах и заканчиваются соответственно в ядрах тонкого и клиновидного пучков, располагающихся в нижнем отделе продолговатого мозга. Таким образом, на уровне спинного мозга замыкаются рефлекторные дуги: возбуждение, приходящее по волокнам задних корешков, подвергается анализу и передается на клетки переднего рога для реализации ответа. Рефлекс может осуществляться при наличии трех звеньев: • афферентной части, в которую входят рецепторы и проводящие пути, передающие раздражение в нервные центры; • центральной части рефлекторной дуги, где формируется реакция; • эффекторной части, реализующей реакцию через скелетную мускулатуру, гладкие мышцы и железы. 2. Чувствительные и двигательные расстройства при поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, передних и задних корешков, сплетений, периферических нервов. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов . При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосудистые, секреторные и трофические расстройства. I. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для решения вопроса о локализации и распространении процесса необходимо знать схему иннервации движений и мышц. I — IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру; V — VIII шейные и I — II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей; III — XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища; II — V поясничные и I — II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей; III — V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы. II.Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога в) передней серой спайки. Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двигательными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2 — 3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1 — 2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментарных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов: граничащие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами. Симптомами поражения заднего корешка являются корешковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или понижение рефлексов. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства . Рефлексы также угасают или ослабляются. При поражении передней серой спайки выпадают симметрично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства). Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, заднего и переднего рогов, переднего корешка. Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызываемого раздражением кожи острием булавки), другие сосудистые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделения (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаждении); трофические изменения кожи, ногтей и т.д. 3. Синдромы поперечного и половинного поражения спинного мозга на различных уровнях. Сирингомиелитический синдром. Синдром заднего рога (сирингомиелитический синдром) проявляется в виде сегментарных чувствительных расстройств в дерматомах, соответствующих пораженным сегментам. Расстройства чувствительности имеют диссоциированный характер, т. е. страдает только поверхностная чувствительность. Часто наблюдаются так называемые заднероговые боли — ноющие, ломящие, тянущие — в области соответствующих дерматомов. Отсутствуют корешковые и реактивные боли. Полное поперечное поражение спинного мозга (травма, опухоль, инсульт, миелит) 1) Выше шейного утолщения С1-С4 центральный тетрапарез выпадение всех видов чувствительности по проводниковому спинальному типу (выпадение глубокой чувствительности во всех нижележащих суставах, а поверхностной на 2-3 сегмента ниже) центральные тазовые расстройства (задержка мочи и кала, императивные позывы) кожно-трофические расстройства остановка дыхания (паралич диафрагмы) 2) На уровне шейного утолщения С5-Th2 периферический верхний парапарез и центральный нижний парапарез выпадение чувствительности по проводникому спинальному типу центральные тазовые расстройства кожно трофические расстройства триада Горнера - если поврежден цилиоспинальный центр C7-8 - Th2: птоз, миоз, энофтальм. 3) Поражение в грудном отделе Th3-L1 нижний центральный парапарез выпадение чувствительности по проводникому спинальному типу центральные тазовые расстройства кожно трофические расстройства 4) На уровне поясничного утолщения L1-S2 периферический нижний парапарез выпадение чувствительности по проводникому спинальному типу центральные тазовые расстройства кожно трофические расстройства 5) Поражение конус медуллярис периферические тазовые расстройства (истинное недержание мочи, кала, зияние ануса) нарушение всех видов чувствительности в области промежности нарушение половой функции 6) Поражение корешков конского хвоста (сред или задние грыжи, опухоли, воспалительные поражения) периферические тазовые расстройства нижний периферический парапарез боли по ходу корешков, иррадиирующие в пятку выпадение всех видов чувствительности по корешковому типу Половинное поражение спинного мозга - альтернирующий синдром Броун-Секара - поражение двигательных функций и глубокой чувствительности на стороне поражения, а поражение поверзностной чувствительности на 2-3 сегмента ниже с противоположной стороны. 4. Параклинические методы исследования: МРТ и КТ спинного мозга, электронейромиография. При процессах, ведущих к заполнению полости внутрипозвоночного канала (например, опухолями) или вызывающих спайки в субарахноидальном пространстве (при арахноидите), ценные данные для локализации процесса могут быть получены иногда методом миелографии, т. е. рентгенографией при введении в субарахноидальное пространство контрастных растворов (йодлипола и других). Предпочтительнее введение путем субокципитальной пункции «тяжелых» или нисходящих растворов (масляных); контрастное вещество, опускаясь в спинномозговой жидкости вниз, в случае нарушения проходимости в подпаутинном пространстве, останавливается или временно задерживается на уровне блока и обнаруживается при рентгенографии в виде тени. Менее контрастные изображения получаются при пневмомиелографии, т. е. при вдувании воздуха, вводимого через люмбальный прокол сидящему больному;воздух, поднимаясь по субарахноидальному пространству вверх, останавливается под «блоком» и определяет нижнюю границу существующего препятствия. Электромиография - метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить функциональное состояние нервно-мышечной системы. Электромиография применяется для определения места, степени и распространенности поражения у больных с нарушениями нервно-мышечной системы. Возможно отведение биопотенциалов мышц накожными (глобальная электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами. Электронейромиография - комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением ВП иннервируемой мышцы (стимуляционная электро-нейромиография) или нерва (стимуляционная электро-нейрография). Компьютерная томография- метод основан на измерении и последующей компьютерной обработке степени поглощения рентгеновского излучения различными тканями. На основании полученных данных реконструируется изображение (томограмма), в котором ткани с высокой рентгеновской плотностью (костная ткань, кровь) представлены высоким сигналом (светлые участки), а структуры, имеющие низкую плотность (спинномозговая жидкость, жировая ткань), - низким сигналом (темные участки). Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами. Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных агентов, способных накапливаться в патологически измененных участках мозга и образованиях при нарушении гематоэнцефалического барьера или усилении васкуляризации. В качестве контрастных агентов используются соединения парамагнетиков, в частности гадолиния (магневист, омнискан). ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Спинной мозг новорожденного оканчивается на уровне нижнего края позвонка; г) III поясничного 2. Если верхняя граница проводниковых расстройств болевой чувствительности определяется на уровне Т10дерматома, поражение спинного мозга локализуется на уровне сегмента; б) Т8 или Т9 3. Истинное недержание мочи возникает при поражении; г) конского хвоста спинного мозга 4. Шейное сплетение образуется передними ветвями спинно-мозговых нервов и шейных сегментов; а) С1-С4 5.Плечевое сплетение формируют передние ветви спинно-мозговых нервов; б) С5-С8, Т1-Т2 6.Каудальный отдел сегментарного аппарата парасимпатического отдела вегетативной нервной системы представлен нейронами боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов; г) S2-S4 7. Какая неврологическая симптоматика характерна для повреждения спинного мозга на уровне С3? г) тетрапарез; 8. Какие будут рефлексы на нижних конечностях при поражении спинного мозга на уровне Д10? в) отсутствуют; 9. Какие из перечисленных симпомов: 3. тазовые нарушения; 4. утрата всех видов чувствительности- характерны для: А) поперечного поражения спинного мозга на уровне Д3; 10.Какие из перечисленных симптомов: А) поражения бокового канатика;2. контрлатеральные нарушения болевой чувствительности Б) поражения задних канатиков? 1. гомолатеральный гемипарез 4. сенситивная атаксия; СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1. У больноготетраплегия, анестезия с уровня С5 по проводниковому типу, задержка стула и мочеиспускания. На каком уровне поражён спинной мозг? На уровне С5 Задача №2. У больного паралич правой руки со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, фибриллярными подёргиваниями, гипотрофией мышц. Где локализуется поражение? Клетки передних рогов С5-Д1 справа. Задача №3. У больного отсутствует болевая и температурная чувствительность справа с уровня соска до уровня пупка. Где находится очаг повреждения? В задних рогах спинного мозга на уровне сегментов Д5-Д10 справа. Как называется этот тип нарушения чувствительности? Сегментарное (диссоциированное) расстройство чувствительности. Задача №4. После ножевого ранения позвоночной области отмечается спастический паралич правой ноги, аналгезия слева книзу от пупка, нарушение мышечно- суставного чувства в правой нижней конечности. Отсутствуют нижние и средние брюшные рефлексы справа. Где находится очаг поражения? Правая половина спинного мозга на уровне Д5-Д8 сегментов справа. Как называется этот синдром? Синдром Броун-Секара. Задача №5. У больного нарушено мышечно- суставное чувство в пальцах стоп, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах; он почти не ощущает смещения кожной складки на обеих ногах и на туловище от уровня пупка. Отсутствует такжетактильная чувствительность книзу от пупка. Другие виды чувствительности не пострадали, парезов нет. Какие образования поражены, уровень поражения? Задние канатики спинного мозга на уровне Д10 сегмента. |