Акушерство. Акушерство. Таз. Тема таз с анатомической и акушерской точки зрения. Плод как объект родов

Название	Тема таз с анатомической и акушерской точки зрения. Плод как объект родов
Анкор	Акушерство. Таз
Дата	09.11.2021
Размер	25.08 Kb.
Формат файла
Имя файла	Акушерство. Таз.docx
Тип	Документы #267764

Таз с анатомической и акушерской точки зрения.

Плод как объект родов.

Тема: таз с анатомической и акушерской точки зрения. Плод

как объект родов.

Женский таз.

Костный таз представляет собой прочное костное соединение, являющееся вместилищем для внутренних половых тканей. Он является составной частью понятия родового канала.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика. Тазовая кость до 16-18 летнего возраста состоит из трех костей – подвздошной, седалищной и лонной.

Различают два отдела таза. Верхний – большой таз, нижний – малый таз. Границей между большим и малым тазом является спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, по бокам – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс.

В малом тазу выделяется 4 плоскости.

Плоскость входа в малый таз ограничена: спереди – верхневнутренним краем симфиза и лобковых костей, по бокам – безымянными линиями подвздошных костей, сзади – крестцовым мысом.

В плоскости входа в малый таз имеется четыре размера: прямой размер плоскости входа или истинная акушерская конъюгата – расстояние от центра верхневнутреннего края лона до крестцового мыса. Она равна 11 см.

Поперечный размер плоскости входа – расстояние между наиболее удаленными точкам безымянных линий, равен 13-13,5 см.

Правый и левый косые размеры – равны по 12,5 см. Правый от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного возвышения. Левый от левого крестцовоподвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного возвышения.

Плоскость широкой части малого таза ограничена: спереди – серединой внутренней поверхности лона, по бокам – серединами вертлужных впадин, сзади – местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков. Здесь выделяют два размера: прямой размер широкой части полости малого таза – расстояние между серединой внутренней поверхности лона и местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков, равен 12,5 см.

Поперечный размер широкой части малого таза – расстояние между центрами вертлужных впадин, равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена: спереди – нижне-внутренним краем лонного сочленения, по бокам внутренними поверхностями костей седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым соединением. Размеры: прямой размер – расстояние между серединой внешне-внутренного края лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением, равен 11-11,5 см.

Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей, равен 10,5 см.

Плоскость выхода таза ограничена: спереди – нижним краем лонного сочленения, с боков – внутренними поверхностями седалищных бугров, сзади – верхушкой копчика. Размеры: прямой размер – расстояние между центром нижнего края лона и верхушкой копчика, равен 9,5 см, за счет подвижности копчика в родах увеличивается до 11 см. Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

Линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной остью таза. Именно по этой линии рождающийся плод проходит через родовой канал.

Угол, который образуется между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, носит название угла наклонения таза. В норме он равен 60 градусам.

Исследование таза.

Исследование таза производят путем осмотра, пальпирования и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение предают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза. В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный – 10 см. При нарушении строения малого таза поясничо-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям переднее-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.
Distantia cristarum – расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей. Это расстояние равняется 28-29 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см.

Важное значение имеет наружная конъюгата: по ее величине можно судить о размере истинной акушерской конъюгаты.

Истинной акушерской конъюгатой называется кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности верхнего края симфеза, что соответствует физиологическому прямому размеру плоскости входа в малый таз. В норме это расстояние равно 11 см. При патологии костного таза истинная акушерская конъюгата является критерием классификации узких тазов по степени сужения. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгата вычитают 9 см.

Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщин. Второй и третий пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого вторым пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследуемой руки с нижним краем симфиз. Не отнимая второго пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают полтора-два сантиметра.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

Плод как объект родов

Признаки зрелости плода. Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 грамм. Оптимальной является масса 3000-3600 грамм. При массе 4000 грамм и более ребенок считается крупным, при массе 5000 грамм и более – гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаком мацерации. Длина волос на головке более 2-х см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активные, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми путями.

Головка зрелого плода. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного или сагиттального шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, лямбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Большой родничок находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов и имеют форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и лямбдовидного швов. Малый родничок является продольной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.

Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзными пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки могут заходить одна за другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмов родов. Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – 13,5 см, соответствующей окружностью по нему 40 см;
малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9,5 см, с окружностью 32 см;
средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см;
прямой – от переносицы до затылочного бугра – 12 см, с окружностью 34 см;
отвесный или вертикальный – от верхушки темени до подъязычной кости, с окружностью 33 см;
большой поперечный – наибольшее расстояние между теменными буграми – 9,25 см;
малый поперечный – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.

Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см, при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см, при окружности 28 см.

Определение предполагаемой массы плода. В современных условиях это возможно сделать при помощи УЗИ. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечности, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать формулу Лебедева- Жордания: Х = Ж х С, где

Ж – окружность живота

С – высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой.

Диагностика беременности.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

Достоверные или несомненные признаки беременности – это признаки свидетельствующие о наличие плода в полости матки.

Пальпирующиеся части плода: головка, спинка и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
Ясно слышимые тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности (у первородящих с 20-ой недели, а повторнородящие с 18-ой недели).

Наиболее достоверную информацию при диагностики поздних сроков беременности получают при УЗИ – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

Диагноз беременности является точным даже при наличии достоверного признака.

Предполагаемый срок родов и беременности можно определить:

по формуле Бабадаглы (по высоте стояния дна матки, измеренной сантиметровой ленты):

Х = С + 3, где

С – высота стояния дна матки;

по формуле Негеле: дата первого дня последней менструации минус 3 месяца и плюс 7 дней.

При исследовании беременных и рожениц членорасположение, расположение, позицию, вид и прилежание плода.

Членорасположение плода (habitus) – отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты, в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения.

Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Различают следующие положения:

продольное (situs longitudinalis) – продольная ось плода и продольная часть матки совпадают;
поперечное (situs transverses) – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;
косое (situs obliquus) – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода (position) – отношение спинки плода к правой или

левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй – к правой.

Вид позиции (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенки матки. Если спинка обращена к переде – передний вид позиции, если к заде – задний вид.

Предлежание плода (praesentatio) – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз находится головка плода – предлежание головное (96% родов), если тазовый конец – предлежание тазовое (3,5%).

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда), получившими всеобщее признание.

Первый прием. Цель его – определить высоту стояния дна матки и часть плода находящуюся в ее дне.

Второй прием. Цель его – определить позицию плода.

Третий прием. Цель его – определить характер предлежащей части (головка или ягодица).

Четвертый прием. Цель его – определить местонахождение предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже), в каком положении находится предлежащая головка (согнутом или разогнутом).