Діагностика ТБ. Тема Визначення симптомів, що можуть свідчити про туберкульоз. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги. Місце
 Скачать 3.25 Mb.
|
|
Тема 2. Визначення симптомів, що можуть свідчити про туберкульоз. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги. Місце лабораторних методів у виявленні туберкульозу. Мікроскопічна діагностика туберкульозу. Бактеріологічні методи діагностики туберкульозу. Молекулярно-генетична діагностика туберкульозу. Застосування рентгенологічного дослідження в діагностиці туберкульозу. Роль комп'ютерної і магнітно-резонансної томографії в діагностиці та диференційній діагностиці туберкульозу. Рентгенологічна семіотика легеневого і позалегеневого туберкульозу. Роль інструментальних та інвазивних методів у підтвердженні діагнозу. Туберкулінодіагностика. Принцип методу, показання. Роль туберкулінодіагностики у виявленні латентної туберкульозної інфекції. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Кашель - це захисний рефлекс організму, що забезпечує «чистоту» слизової оболонки дихальних шляхів. Коли в дихальні шляхи потрапляють сторонні тіла або коли в бронхах накопичується слиз, кашльовий рефлекс активується, що сприяє очищенню дихальних шляхів. Причиною кашлю можуть бути як інфекційні агенти (віруси, бактерії, гриби, гельмінти), так і неінфекційні (вади розвитку, обмінні порушення, застійна серцева недостатність). Більшість випадків кашлю пов’язана з інфекційними агентами. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Діагностика Необхідно виключити: • невідкладні стани, що супроводжуються кашлем, • анатомічні порушення, • віддиференціювати найпоширеніші хвороби, що супроводжуються кашлем, • визначити тривалість кашлю та топіку ураження. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги За тривалістю кашель: гострий (<3 тиж), підгострий (3–8 тиж), хронічний (>8 тиж). Рецидивуючий кашель - повторні (≥2 разів на рік) епізоди кашлю, не пов’ язані з гострою респіраторною інфекцією; епізод триває більше 7– 14 днів. Поствірусний кашель починається одночасно з вірусною інфекцією та триває понад 3 тиж. Специфічний кашель - кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину. Неспецифічний ізольований кашель - постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патології на рентгенограмі ОГП; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Синдром постназального затікання - стан, при якому наявне затікання слизу з носоглотки в гортань. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Дії лікаря Збір анамнезу, фізикальний огляд із прицільним обстеженням ОГП та ЛОР-органів. При зборі анамнезу потрібно з’ясувати: • чи мало місце кровохаркання, задишка, гарячка, біль у грудях, зменшення маси тіла, аспірація стороннього тіла; • звернути увагу на наявність в анамнезі БА, ХОБЛ, контакту з хворим на туберкульоз. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Алгоритм клінічного ведення дорослих із гострим кашлем Пацієнти з кашлем та задишкою мають: • пройти спірографію (при негативному результаті - дослідження на МБТ), • обстежитися на атопію (загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, імуноглобуліну E, шкірні алергологічні тести). Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Виключити гострі стани Клінічні ознаки деяких станів, що супроводжуються гострим кашлем Гострий стан Клінічні ознаки Пневмонія Симптоми та ознаки: гострий початок хвороби з температурою тіла >38 °С, кашель з виділенням мокротиння, фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); рентгенологічно підтверджена вогнищева інфільтрація легеневої тканини, лейкоцитоз (>10•109/л) та/або паличкоядерний зсув (>10%) Рак легені Фактори ризику: куріння, пасивне куріння, контакт з азбестом, радоном, арсеном, хромом, нікелем, поліциклічними ароматичними вуглеводнями, вплив професійних канцерогенних чинників, онкологічні хвороби в сімейному анамнезі, ХОБЛ, фіброз легень.Симптоми: кашель, кровохаркання, задишка, біль у грудній клітці або плечі, втрата маси тіла, осиплість голосу, слабкість, потовщення дистальних фаланг пальців рук, збільшення лімфатичних вузлів шиї та надключичної ділянки Туберкульоз Фактори ризику: контакт із хворою на туберкульоз людиною чи твариною; імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, первинні чи вторинні імунодефіцити, прийом імуносупресивних препаратів), алкоголізм, наркоманія, низький рівень матеріального забезпечення сім’ї, міграція. Симптоми та ознаки: продуктивний кашель тривалістю понад 14 днів, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання, біль у грудній клітці Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Виключити гострі стани Клінічні ознаки деяких станів, що супроводжуються гострим кашлем БА Фактори ризику: домашні, зовнішні та виробничі алергени, куріння, респіраторні інфекції, прийом деяких ліків, ожиріння, генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів. Симптоми: задишка, свистяче дихання, кашель. Вираженість симптомів збільшується переважно вночі та вранці, у відповідь на фізичне навантаження, холодне повітря Гострий бронхіт Симптоми та ознаки: можливий субфебрилітет, помірна задишка, кашель, хрипи, розширення коренів легень на рентгенограмі ТЕЛА Фактори ризику: імобілізація, хірургічні втручання впродовж останніх 3 міс, інсульт, парези та паралічі, здійснення центрального венозного доступу впродовж останніх 3 міс, рак, хронічні хвороби серця, аутоімунні хвороби, ознаки тромбозу глибоких вен. Для жінок додатковими факторами ризику є індекс маси тіла ≥29, куріння >25 цигарок на добу й артеріальна гіпертензія.Симптоми: задишка, кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання. Рецидиви легеневої емболії можуть призводити до розвитку хронічної задишки. Ознаки: хрипи, тахікардія, тахіпное, ознаки тромбозу глибоких вен Пневмоторакс Фактори ризику: куріння, спадкова схильність, вік і тип статури, пневмоторакс в анамнезі, ХОБЛ, фіброзуючі альвеоліти, злоякісні новоутворення, деструктивна пневмонія, пневмоцистна пневмонія, туберкульоз, травми грудної клітки. Симптоми: раптовий біль у грудній клітці, задишка, кашель.Ознаки: обмеження рухливості грудної клітки, ослаблення дихання, зниження голосового тремтіння, перкуторно відмічається тимпаніт на боці ураження.Напружений пневмоторакс може призвести до швидкого розвитку таких симптомів: зміщення трахеї в здоровий бік, тахікардія, гіпотензія Аспірація стороннього тіла Симптоми: раптовий кашель. Ознаки: раптовий кашель, порушення дихання чи стридор при локалізації стороннього тіла в верхніх дихальних шляхах. Ознаки колапсу легені чи її частки, якщо стороннє тіло локалізується в нижніх дихальних шляхах; проявляється скороченням рухливості грудної клітки на боці ураження, притуплення перкуторного тону, ослаблення дихання при аускультації. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Показання до госпіталізації • кровохаркання; • гострий біль у грудній клітці; • частота дихання >30/хв; • дихання, що потребує значних зусиль (виснажливе дихання); • частота серцевих скорочень >130 уд./хв; • систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний тиск <60 мм рт. ст. (якщо це не є нормою для конкретного пацієнта); • сатурація кисню <92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі); • пікова об’ємна швидкість видиху <33% від найкращого результату для даного пацієнта; • підозра на аспірацію стороннього тіла; • зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія). Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Алгоритм клінічного ведення дорослих із вологим кашлем, що триває понад 14 днів Необхідно: • виключити органічні хвороби як причини кашлю; • звернути увагу на куріння та прийом інгібіторів аденозинперетворювального ферменту (ІАПФ). Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Обстеження: • дослідження мокротиння на наявність КСБ (для пацієнтів із вологим кашлем), • оглядова рентгенографія ОГП, • обстеження ЛОР-органів, оцінку легеневих функцій (спірометрія та тест на зворотність бронхообструкції). Спірометрію проводять у разі, якщо виключено туберкульоз. Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Анамнез має містити відповіді на такі запитання: • як почався кашель та як довго він триває; • чи пов’язаний кашель із недавньою ГРІ; • чи був контакт із хворими на туберкульоз; • чи відкашлює пацієнт мокротиння; • як змінюється кашель упродовж доби; чи наявні спазми та пароксизми; • чи наявне нетримання сечі при кашлі (для жінок); • що є тригером кашлю; чи не обтяжений алергологічний анамнез пацієнта; • чи змінюється кашель при зміні положення тіла; • чи пов’язаний кашель із прийомом їжі; чи пов’язаний кашель із фонацією; • які лікарські засоби на даний час приймає пацієнт (ІАПФ слід замінити на іншу групу лікарських засобів); • чи є у пацієнта хронічні хвороби, що можуть супроводжуватися кашлем (наприклад ХОБЛ, бронхоектази, рак легені). Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Алгоритм клінічного ведення дорослих із хронічним кашлем Маршрут пацієнта з кашлем на етапі первинної медичної допомоги Показання до проведення певних методів обстеження в диференційній діагностиці кашлю Вид обстеження Показання Оглядова рентгенографія ОГП Задишка, біль у грудях, зменшення маси тіла, хронічний кашель Мікроскопія мокротиння на КСБ Кашель із виділенням мокротиння тривалістю >14 днів, втрата маси тіла, підвищене потовиділення, різні клінічні прояви імунодефіциту Спірометрія; тест на зворотність бронхообструкції Хронічний кашель, підозра на БА. Бронхоскопія Підозра на рак легені та гнійний бронхіт Комп’ютерна томографія /комп’ютерна томографія високої роздільної здатності Підозра на порушення анатомії легень (бронхоектази, дисплазія тощо), підозра на дифузні хвороби легень, підозра на порушення анатомії приносових пазух, персистуючий хронічний кашель при неоднозначних даних оглядової рентгенографії або коли не виявлено патологічних змін при інших специфічних дослідженнях Непряма ларингоскопія Зміна голосу, підозра на ГЕРХ, хронічний кашель Франц Циль (1857-1926) - німецький бактеріолог. Створив у 1882 році карболфуксиновий фарбник для зафарбовування збудника туберкульозу. В 1883 році разом з патологом Фридріхом Нільсеном розробив метод зафарбовування, який використовується для ідентифікації кислотостійких бактерій. Перегляд мазка при мікроскопічному дослідженні Пряме фарбування мазку мокротиння за Цилем-Нільсеном / Мазок із флотаційного шару за Цилем-Нільсеном Люмінесцентна мікроскопія Градація результатів дослідження при забарвленні флуорохромами Кількість КСБ Мінімальне число імерсійних полів зору, які обов'язкові для перегляду Форма запису результатів Інтерпретація результатів дослідження Не виявлено 40 Негативний Негативний Від 1 до 99 в 40 полях зору 40 Вказати точну кількість (1-9 КСБ у 40 п/з) Позитивний Від 20 до 199 в 40 полях зору 40 1+ Позитивний Від 5 до 50 в 1 полі зору 5 2+ Позитивний Більше 50 в 1 полі зору 5 3+ Позитивний Мікобактерії на середовищі Левенштейна- Йенсена До посіву Після посіву Мікобактерії на середовищі Левенштейна- Йенсена Автоматизована система BACTEC MGIT 960 Форма заповнюється відповідальними лікарями бактеріологічних відділів клініко-діагностичних лабораторій (КДЛ) або бактеріологічних лабораторій 2 та 3 рівнів незалежно від форми власності та підпорядкування протитуберкульозних закладів та лікарень. Визначення медикаментозної чутливості мікобактерій туберкульозу (основні поняття) • Медикаментозна чутливість M.tuberculosis до ПТП – нездатністьбактерійних клітин виділеного штаму рости на живильному середовищі з «критичною» концентрацією препарату, яка пригнічує або затримує ріст M.tuberculosis у стандартних умовах постановки посіву. • Медикаментозна стійкість (резистентність) M.tuberculosis до ПТП – здатність клітин M.tuberculosis розмножуватись у середовищі за наявності ПТП у «критичній» концентрації. • «Критична» концентрація – концентрація препарату, внесена в живильне середовище для диференціації штамів на стійкі або чутливі. Якщо спостерігається ріст штаму M.tuberculosis у середовищі з «критичною» концентрацією ПТП, штам вважається стійким; якщо за тих самих умов ріст M.tuberculosis не спостерігається – штам вважається чутливим. Для різних ПТП встановлена певна «критична» концентрація, яка відрізняється від мінімальної пригнічувальної концентрації, що пригнічує ріст МБТ, і має клінічне значення, оскільки відображає дію препарату на МБТ в умовах макроорганізму і вибрана з урахуванням фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей ПТП. Для різних за складом живильних середовищ «критична» концентрація одного препарату різна. Основні класичні мікробіологічні методи непрямого визначення МЧ M.tuberculosis 1. Метод пропорцій 2. Метод абсолютних концентрацій на щільних і рідких середовищах 3. Метод коефіцієнта стійкості З класичних культуральних методів визначення МЧ МБТ до ПТП найвідоміший метод пропорцій, нині загальноприйнятий в Україні, що дозволяє встановити, яка частина мікобактеріальної популяції у відсотковому відношенні є стійкою до препарату. Xpert MTB/Rif Xpert MTB/Rif Xpert MTB/Rif Стійкість до рифампіцину Виявлення мутацій, що обумовлюють резистентність М.tuberculosis до рифампіцину є маркером множинної медикаментозної стійкості мікобактерій, оскільки, відповідно до даних, резистентність до рифампіцину у 80-90% штамів M.tuberculosis корелює зі стійкістю до ізоніазиду. Xpert MTB/Rif ULTRA • Отримання негативного результату за 65 хв, позитивного – за 77 хв. • Межа виявлення 11,8 КУО/мл (для Xpert MTB/Rif – 114 КУО/мл) Xpert MTB/XDR • Go beyond just testing for Isoniazid (INH) resistance and detect resistance to 6 drugs used for TB treatment in a single test in <90 mins Інтерпретація результатів Genotype MTBDRplus Таблиця диференційної діагностики післявакцинального імунітету та інфікування Термін після щеплення БЦЖ Розмір рубчика після щеплення БЦЖ Розмір папули при постановці проби Манту Післявакцинальний імунітет Причина неясна Інфікування 1 рік 6-10 мм 5-15 мм 16 мм Більше 17 мм 2-5 мм 5-11 мм 12-15 мм Більше 16 мм немає сумнівна 5-11 мм Більше 12 мм 2 роки Не має значення Зменшення розміру або колишній розмір Збільшення розміру на 2-5 мм, якщо попередній результат був позитивним Зміна на позитивну або збільшення на 6 мм 3-5 років Не має значення Зменшення розміру, максимальний розмір 5- 8 мм Збільшення розміру на 2-5 мм за останній рік або відсутність тенденції до зменшення Зміна на позитивну або збільшення на 6 мм, 12 мм при вперше поставленій пробі або зміна розміру на 2-4 мм і досягненні 12 мм 6-7 років Не має значення Вгасання реакції до негативної 5 мм 6 мм і більше |