Ишемическая болезнь сердца. Теоретическая часть Определение ишемической болезни сердца
 Скачать 147.33 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Следствием этого является развитие ишемии миокарда различной степени выраженности. Термин «ишемическая болезнь сердца» впервые появился в отечественной литературе в конце 50-х - начале 60-х годов. Название болезни происходит от греческого слова ишемия (ischo ― задерживать, останавливать и heama ― кровь). В качестве синонима коронарной болезни этот термин был введен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 году. Заболеваемость ИБС среди взрослого населения составляет 20% и на него приходится треть смертей во всех цивилизованных странах мира. ИБС - состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальными возможностями. Актуальность темы. Одной из особенностей ИБС являются нередкие случаи возникновения острого инфаркта миокарда и внезапной смерти почти одновременно с появлением первых симптомов заболевания. Известно, что у больных, госпитализированных в стационар с диагнозом острого инфаркта, стенокардия - как наиболее частый симптом ИБС, появлялась всего лишь за несколько дней или даже часов. У пациентов с ИБС происходит изменение самооценки и, как следствие, качества жизни, влияющие на дальнейшую жизнедеятельность. В настоящее время одним из важных научных направлений современной медицины является поиск общих закономерностей реагирования человека на заболевание, универсальных понятий и точных критериев, описывающих широкий спектр событий и изменений в жизни больного. Болезнь влияет как на физическое состояние человека, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяет его место и роль в социальной жизни. У больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Они живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье. Цель исследования: изучение роли медицинской сестры в обеспечении качества жизни пациентов с ИБС. Задачи исследования: 1. изучить медицинскую литературу по теме исследования; 2. провести анкетирование пациентов с ИБС; 3. обработать анкеты и провести анализ полученных данных; 4. обосновать роль медсестры в обеспечении качества жизни пациентов с ИБС. Объект исследования: деятельность медицинской сестры в обеспечении качества жизни пациентов с ИБС. Предмет исследования: пациенты с ИБС кардиологического отделения ОКБ Методы исследования: 1. анализ и обобщение медицинской литературы по изучаемой теме исследования; 2. анкетирование; 3. качественный и количественный анализ. Практическая значимость: данные исследования могут служить основой для ухода за пациентами с ИБС, создании им условий для повышения качества жизни. ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1. Определение ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы; следствием этого является развитие ишемии миокарда различной степени выраженности. Синонимом термина ИБС является термин «Коронарная болезнь сердца»[4]. Основными формами ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, диффузный кардиосклероз. ИБС является распространенным заболеванием. Чаще встречается у мужчин. После 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин становится одинаковой. ИБС развивается в возрасте 40 – 60 лет, однако в настоящее время встречаются больные моложе 30 лет. 1.2.Этиология. Главными этиологическими факторами ИБС являются: - Атеросклероз коронарных артерий, преимущественно их проксимальных отделов (у 95% больных ИБС). Наиболее часто поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, реже правая коронарная артерия, затем огибающая ветвь левой коронарной артерии. Причину ишемии миокарда можно свести к трем основным механизмам: 1.Атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение коронарной артерии с утратой просвета более, чем на 70%. 2.Увеличенная потребность миокарда в кислороде. 3. Выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в кислороде. Первые два механизма имеют коронарогенную природу. Этим можно объяснить связь приступов стенокардии с физическим или психогенным стрессом. Критическое снижение коронарного кровотока может возникать: - при образовании тромбов в венечных артериях, - при возникновении спазма в них, - при эмболии коронарных артерий, - при врожденной аномалии коронарных артерий, - при выраженной гипертрофии миокарда. Во всех этих случаях возможно возникновение типичных приступов стенокардии. Но главной причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, выявляемый у 90 - 97% больных ИБС [1]. К факторам, провоцирующим развитие клинических проявлений ИБС, относятся физическая нагрузка, стрессовые эмоциональные и психосоциальные ситуации. Частично компенсирующим фактором при атеросклерозе является коллатеральное кровообращение. Из числа факторов риска ИБС наибольшее практическое значение имеют: - избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, жирами и ХС пищи; - гиподинамия; - психоэмоциональное перенапряжение; - курение; - алкоголизм; - длительный прием гормональных контрацептивов; - АГ; - увеличение концентрации липидов в крови; - нарушенная толерантность к углеводам; - ожирение; - гипотиреоз. Наиболее важными факторами риска в развитии ИБС считают увеличение концентрации липидов в крови, при которой риск возникновения ИБС увеличивается в 2,2-5,5 раза, АГ и СД. Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает риск развития ИБС [1]. 1.3. Патогенез ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением может быть вызвано рядом причин: Причины внутри сосуда: атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий; тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; спазм венечных артерий. Причины вне сосуда: тахикардия; гипертрофия миокарда; артериальная гипертензия. 1.4. Клиническая классификация ИБС 1. Внезапная коронарная смерть. Первичная остановка сердца - внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Симптомы: за несколько дней до приступа у человека появляются приступообразные неприятные ощущения за грудиной, часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, страх близкой смерти. Симптомы внезапной сердечной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); отсутствие тонов сердца; расширение зрачков; появление бледно-серого оттенка кожи. Во время приступа, который часто происходит ночью во сне, через 120 секунд после его начала начинают гибнуть клетки головного мозга. Через 4—6 минут наступают необратимые изменения центральной нервной системы. Примерно через 8—20 минут сердце останавливается и наступает смерть[5]. 2. Стенокардия. Различают стенокардию покоя и напряжения При стенокардии покоя боль возникает в состоянии покоя. При стенокардии напряжения болевой приступ возникает при физической нагрузке, при движении. Выделяют четыре функциональных класса стенокардии напряжения: 1 функциональный класс - Приступы возникают при чрезмерной физической нагрузке и быстро проходят самостоятельно после ее прекращения . 2 функциональный класс - Приступы возникают при обычной нагрузке: ходьбе на расстояние более 500 метров и подъеме по лестнице более чем на один этаж. 3 функциональный класс - Приступы возникают при незначительной физической нагрузке, на расстояние, не превышающее 500 метров и при медленном подъеме на один этаж. 4 функциональный класс - Приступы возникают при минимальных физических нагрузках, а также в покое (особенно ночью). Стенокардия любого функционального класса может внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда[5]. Течение заболевания может быть стабильное и нестабильное. К нестабильной стенокардии относят: впервые возникшую стенокардию (в течение 1-2 месяцев после появления первого в жизни приступа); прогрессирующую стенокардию напряжения (усиление тяжести сердечных приступов, их частоты, снижение переносимости физических нагрузок, увеличение потребляемого нитроглицерина); впервые возникшая в покое стенокардию - возобновление приступов стенокардии в течение 1 месяца после перенесенного острого инфаркта миокарда. Все виды нестабильной стенокардии относят к острым состояниям (резко возрастает риск инфаркта миокарда) и требуют обязательной госпитализации. Существует особый вид стенокардии - спонтанная вазоспастическая стенокардия Принцметала. Приступы болей возникают без видимых причин, чаще ночью, отличаются высокой интенсивностью и продолжаются до 30 минут. Этот вид стенокардии называется спазмом коронарных артерий. Течение стенокардии волнообразное: периоды редкого появления болей (или их отсутствия) чередуются с учащением и усилением их. 3. Инфаркт миокарда. Диагноз ИМ становится на основании клинической картины, изменений ЭКГ, активности ферментов в сыворотке крови. Различают: - крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. - мелкоочаговый инфаркт миокарда. Ведущим синдромом при инфаркте миокарда является болевой. Для него характерна стенокардитическая боль, но более интенсивная, длительная, не купирующаяся приемом нитроглицерина, локализующаяся за грудиной, давяще-сжимающего характера, с типичной или атипичной иррадиацией. Боль может носить волнообразный характер и продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и практически всегда сопровождается чувством страха смерти, возбуждением. Отмечено, что чем менее выражен болевой синдром, тем ниже летальность. Болевой синдром сопровождается общей слабостью, потливостью, бледностью кожных покровов, одышкой инспираторного или смешанного характера. Для острейшего периода инфаркта миокарда характерно: При объективном обследовании отмечается: бледность кожных покровов и видимых слизистых; акроцианоз; нарушение сердечного ритма; ослабление сердечных тонов; кратковременное повышение АД, которое сменяется гипотонией, особенно выраженной при развитии кардиогенного шока; При исследовании пульса отмечается тахикардия, брадикардия или нормокардия; при перкуссии ― расширение границ сердечной тупости влево. При аускультации ― ослабление 1 тона на верхушке, ритм галопа и систолический шум на верхушке сердца и аорте В остром периоде клиническая картина характеризуется окончательным формированием некроза и исчезновением боли, если она и присутствует, то обусловлена выраженной ишемией периинфарктной зоны или присоединением перикардита. Могут нарастать или пойти на убыль симптомы сердечной недостаточности. В подострый период болевой синдром практически отсутствует, уменьшаются проявления резорбционно-некротического синдрома. Постинфарктный период характеризуется отсутствием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы[12]. 4. Постинфарктный кардиосклероз. Диагноз ставится не ранее чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда. В диагнозе указывается наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, внутрисердечного тромбоза, характер нарушений проводимости и сердечного ритма, формы и стадии сердечной недостаточности. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). Обычно нарушения проводимости и сердечного ритма осложняют другие формы ИБС, но иногда могут быть и единственным проявлением заболевания. В этих случаях диагноз ИБС не требует уточнения с помощью функциональных проб с нагрузкой. 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Может осложнить любую форму ИБС. Если у больного с сердечной недостаточностью нет клинических или электрокардиографических признаков ИБС, то диагноз ИБС остается сомнительным[1]. 1.5. Диагностика К методам диагностики ИБС относят: первичная оценка состояния пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); исследование крови (клиническое, биохимическое, экспресс диагностика: глюкоза, холестерин); измерение артериального давления, мониторинг; рентгенологическое исследование; коронарография; компьютерная томография; холтер мониторинг; электрокардиография; эхокардиография; фонокардиография; магнитно-резонансная томография. Квалифицированный опрос больного и сбор анамнеза в 60% случаев позволяет правильно поставить диагноз ИБС без сложных и дорогостоящих методов исследования. Поэтому важным моментом в диагностике ИБС является целенаправленное выявление жалоб больного и анализ анамнеза заболевания. При расспросе у больного самое важное ― распознать ангинозные приступы и установить конкретные условия их возникновения. Наиболее распространена стенокардия напряжения, когда ангинозные приступы возникают в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку или провоцируются любыми другими состояниями с тахикардией или повышением АД. Если позволяет клиническая ситуация, то больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Необходимо выяснить локализацию, иррадиацию, особенности начала, характер и длительность боли. Следует установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не перенес ли он травму грудной клетки. Боль нарастает постепенно в виде следующих друг за другом и все усиливающих приступов жжения и сжатия. Достигнув кульминации, боль быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. Важнейшим признаком стенокардии напряжения является появление загрудинных болей в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1 - 2 минуты после уменьшения нагрузки. Приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой, перееданием, эмоциональными факторами, сновидениями во время сна, провоцироваться в период обострения некоторых заболеваний, прежде всего, органов брюшной полости. Таким образом, последовательность обследования для постановки диагноза состоит из целенаправленного выявления жалоб больного, анализа анамнеза заболевания и с использованием инструментальных методов диагностики. Инструментальные методы диагностики - выявляют поражение миокарда: Всем больным с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. В момент приступа происходит горизонтальное снижение сегмента ST, появление отрицательного зубца T, преходящие нарушения ритма и проводимости. Регистрация ЭКГ в момент приступа технически проста, но организационно трудно осуществима так как приступ стенокардии в среднем продолжается около 5 минут, и за это время медицинский персонал часто не успевает записать ЭКГ. Поэтому лучше проводить холтеровское (суточное) мониторирование. Велоэргометрия и физическая нагрузка на тредмиле с регистрацией ЭКГ. Пробу расценивают положительной, если в момент исследования: 1) возникает приступ стенокардии; 2) появляется тяжелая одышка, удушье; 3)снижается АД; 4) снижается сегмент ST на 1мм и более. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) невозможно применять у лиц с ортопедическими дефектами, заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конечностей. Фармакологические пробы, в основе которых лежат медикаментозное индуцирование преходящей контролируемой ишемии миокарда[5]. В диагностике спонтанной стенокардии применяются пробы с психоэмоциональной нагрузкой, воздействием холодом и гипервентиляция легких.Наиболее доступным способом создания психоэмоциональной нагрузки является арифметический счет в уме, составление слов и предложений. Проведение таких проб требует соблюдения определенных условий, изолированная комната при зашторенных окнах, исключаются дополнительные шумы, хождение сотрудников и другие помехи, отвлекающие больного. Продолжительность психоэмоциональной пробы 20-25 минут. Критерии этой пробы те же, что и при велоэргической пробе. Эхокардиография является неинвазивным, полностью лишенным побочных действий методом исследования. Эхокардиография позволяет точно определить размер полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, выявить аномалии движения створок митрального и аортального клапанов, указывающие на их патологию, распознать образования в полостях сердца (тромб, миксома), обнаружить перикардиальный выпот. Ангиографическое исследование проводится при подозрении на аневризму левого желудочка, при стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда и перед хирургическим лечением ИБС. Дифференциальные методы исследования. Стенокардию необходимо дифференцировать от заболеваний, имеющих сходную клиническую картину: а) другие клинические формы ИБС; б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы; в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию. Любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности: продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток; характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области; иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки; боль, как правило (за редким исключением), - чрезвычайно сильная, подчас невыносимая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как «взяли в тиски», «на грудь положили плиту», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру; при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания; для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к назначению наркотических анальгетиков[5]. Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические. Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне болевого приступа патологического зубца Q (более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочагового инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического повреждения (смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T). Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимические: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов. Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардической она имеет свои особенности: при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна; по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней; усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Выраженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффекта. Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда - громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям. По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарастает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда. На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия[12]. Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном - перикардиальная щель и уровень жидкости. Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. - Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой. Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых формах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией. На ЭКГ - изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой. Боль в области сердца - характерный симптом аортальных пороков сердца. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Эхокардиография определяет площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный. При митральном пороке боли в области сердца, как правило, не связанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены: 1. Растяжением левого предсердия. 2. Растяжением легочной артерии. 3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением. 4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием. 5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает[12]. Пролапс митрального клапана может вызывать боли, очень похожие на стенокардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III - IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте. Диагноз пролабирования митрального клапана ставится на основании данных аускультации - мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки митрального клапана в полость левого предсердия. Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не исключает атеросклероза коронарных артерий. Стенокардию необходимо дифференцировать и от некардиальных заболеваний. Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги. Диагноз плеврита основывается на следующих признаках: - характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании; - шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота. Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бактериологическим и цитологическим исследованием. При проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля. X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с абсолютно интактными коронарными артериями. Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются: - преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью бо-лее 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ; - типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагруз-ке; - отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий; - отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии. Лечение и профилактика ИБС. Терапевтические мероприятия при ИБС включают: 1. Изменение образа жизни; 2. Противодействие факторам риска ИБС; 3. Назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии; 4. Хирургическое лечение путем наложения аорто-коронарных шунтов; 5. Внутрисосудистая баллонная дилатация коронарных артерий. Основные принципы лечения ИБС заключаются в следующем: - устранение болевого синдрома; - устранение несоответствия между энергетическими потребностями миокарда и возможностями его кровоснабжения; - борьба с тромбообразованием в системе коронарных и других сосудов; - коррекция электролитного и кислотно-щелочного состояния; - предупреждение и устранение нарушений сердечного ритма; - ограничение распространения зоны инфаркта. Наиболее эффективные современные антиангинальные препараты можно разделить на: 1. Нитраты и нитроподобные препараты; 2. Бета-адреноблокаторы и антиадренергические средства; 3. Антагонисты кальция. Нитраты снижают потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий[8]. Самым известным и эффективным препаратом из группы нитратов является нитроглицерин. Применяют его чаще в таблетках по 0,5 мг, реже в виде жидкого препарата (1% спиртовой р-р, 2 ― 3 капли на кусочек сахара). Если приступ не купируется в течение 10 ― 15 минут после повторного приема нитроглицерина, то нужно применять анальгетики, в том числе наркотические. Препараты депо – нитроглицерина - сустак, нитронг, тринитролог. Оригинальный отечественный препарат тринитролог, выпускаемый в форме пластинок и накладываемый на слизистую оболочку десны, содержит 3 мг нитроглицерина. Действие начинается немедленно и длится 3 ― 4 часа и более. Широкое применение имеет мазь нитроглицерина на ланолиновой основе. Она содержит 15 ― 20 мг нитроглицерина и наносится на кожу, что обеспечивает интенсивное и равномерное всасывание препарата. Другой лекарственной формой является пластырь, представляющий собой матрицу, импрегнированную нитроглицерином. Пластырь наклеивается на грудную клетку один раз в сутки. К группе нитратов относится нитросорбид, обладающий аналогичным действием нитроглицерина и не уступающий препаратам депо - нитроглицерина по эффективности. Выпускается в дозе 10 и 20 мг. После приема внутрь его действие начинается через 25 ― 30 минут, длится 5 ― 6 часов. β - адреноблокаторы 1. Некардиоселективные β - адреноблокаторы: а) не имеющие симпатикомиметической активности: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), хлорпропанол; б) имеющие симпатикомиметическую активность: тразикор, аптин, виске. 2. Кардиоселективные: а) не имеющие симпатикомиметической активности: метопролол (беталок), атенолол (тенормин). Лечение β - адреноблокаторами должно проводиться под постоянным врачебным контролем, особенно в период подбора индивидуальной дозы[8]. Противопоказания к назначению: спонтанная стенокардия напряжения застойная сердечная недостаточность бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность брадикардия при частоте сокращений ниже 50 в минуту артериальная гипотензия синдром слабости синусового узла атриовентрикулярная блокада 1 и 2 степени Дополнительное лечение. В комплексной терапии находят широкое применение психофармакологические средства (седативные, снотворные, транквилизаторы), нейролептики и антидепрессанты. Физиотерапевтическое лечение: бальнеотерапия (хлоридные, натриевые, йодобромные, углекислые, сульфидные ванны). Больным со стенокардией ФК 4 санаторно-курортное лечение противопоказано. Аорто-коронарное шунтирование. Операция состоит в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии. Баллонная дилатация коронарных артерий малотравматична и выполняется во время селективной коронарографии[8]. Меры профилактики ишемической болезни сердца помогают снизить риск возникновения рецидивов. Первичная профилактика заключается в устранении факторов риска ИБС. Вторичная профилактика - в диспансерном наблюдении, назначении при необходимости противоатеросклеротической, антиагрегантной, коронаролитической терапии. При непрекращающихся частых приступах стенокардии решается вопрос о хирургическом лечении. У пациентов со множественными факторами риска (здоровые люди с высоким риском развития ИБС из-за наличия у них одного или, чаще, нескольких факторов риска ИБС) необходимо проводить первичную профилактику с помощью ацетилсалициловой кислоты. Не следует рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты лицам, без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска. Следует настоятельно рекомендовать пациентам отказаться от курения, подчеркивая резкое увеличение риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Отдельно стоит сказать о необходимости профилактики ИБС по отношению к людям, близкие родственники которых больны ИБС. Итак, главные моменты профилактики ИБС — это повышение физической активности, отказ от табака, переход на систему здорового питания и улучшение эмоционального фона. Кроме того, важны регулярные профилактические визиты к кардиологу и своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие ИБС (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и различные формы атеросклероза). 1.7. Качество жизни пациента Качество жизни, по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии. Сердечно-сосудистые заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. Чаще всего в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного. Информация о психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни человека в связи с болезнью, как правило, мало доступна врачу. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших в последние годы, является качество жизни[2]. На качество жизни больных ишемической болезнью сердца оказывает влияние комплекс факторов, основными из которых являются сердечная и коронарная недостаточность и изменение психологического статуса. Сопутствующие заболевания ухудшают клиническое течение ишемической болезни сердца и качество жизни пациентов. Качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех основных компонентах: 1. Условия жизни, т.е. объективная, не зависящая от самого человека сторона его жизни (природная, социальная среда и др.); 2. Образ жизни, т.е. субъективная, создаваемая самим индивидуумом сторона жизни; 3. Удовлетворенность условиями и образом жизни. В настоящее время качество жизни, связанное со здоровьем, является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях. Отношение пациента к своей болезни представляет собой важный уровень системы отношений пациента в социальной ситуации развития его заболевания и включает следующие аспекты: - отношение человека к своим ощущениям, чувствам и эмоциям, к себе как личности в целом; отношение к информации о своем диагнозе; отношение к окружающим, включая мнение пациента о том, как к нему и его болезни относятся другие люди; - отношение к социальным ситуациям, в которые включен пациент (учебе, работе, лечебному процессу и др.); - отношение к прошлому, настоящему и будущим перспективам его жизни. Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего: 1. Чувственный - комплекс болезненных ощущений; 2. Эмоциональный - переживание заболевания и его последствий; 3. Интеллектуальный - выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях; 4. Мотивационный - выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление[2]. Повышение физической активности особенно необходимо горожанам, у которых недостаток движения очень значителен. Кардиологи рекомендуют занятия физкультурой пять дней в неделю хотя бы по 20 мин. Важно, чтобы эти занятия доставляли удовольствие. Физическая активность важна и для лучшей переносимости нагрузок, и для улучшения работы сердечной мышцы, и для нормализации массы тела. Для повышения качества жизни при ИБС прекрасно подходят такие виды физической нагрузки как плаванье, бег и ходьба. Правильное питание. Калорийность питания должна зависеть от физических нагрузок: сможет ли организм во время работы «сжечь» калории, или же они пойдут в жировую ткань. Для профилактики образования холестериновых бляшек в артериях необходимо сократить употребление животных жиров: употреблять постные сорта мяса, готовить только на растительном масле, жареной пище предпочитать вареную, тушеную, запеченную. Увеличить потребление овощей и фруктов. При повышенном давлении ограничивать себя в кофе, крепком чае и, конечно, в алкоголе. Избегать соленой пищи. Все это нисколько не скажется на разнообразии и вкусовых качествах питания, но избавит от множества проблем. (Приложение 1) Очень часто пусковым механизмом ИБС оказывается механизм нервно-психический. Поэтому благоприятный, доброжелательный эмоциональный фон — исключительно мощное средство повышения качества жизни при ИБС. Это касается и отношений в семье, и эмоций, которые человек переживает на работе. Счастливые люди редко болеют вообще и практически никогда - сердечно-сосудистыми заболеваниями. |