Теоретические аспекты значения гигиены полости рта обзор источников
 Скачать 5.02 Mb.
|
|
Качественная оценка проводится по трехбалльной системе: - окрашивания нет; - умеренное окрашивание; - интенсивное окрашивание. Более объективным методом определения уровня гигиены полости рта является упрощенный индекс гигиены полости рта - ИГР-У (OHI-S) J.C. Green, J.K. Vermillion (Oral Hygiene Indices Simplified). Он позволяет определить отдельно наличие зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности, 36, 46 - язычные поверхности. Оценка зубного налета проводится с помощью окрашивающих растворов или визуально зондом. Значение индекса зубного налета: - нет налета; - налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; - налет покрывает до 2/3 поверхности зуба; - налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. Определение наддесневого и поддесневого камня проводят с помощью зонда. Значение индекса зубного камня; - зубной камень не выявлен; - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба; - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба; - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба. Индекс определяется сложением кодов, полученных при выявлении налета и зубного камня: Индекс зубного налета (ИЗН) = , Индекс зубного камня (ИЗК) = . значение ИГР-У = ИЗН + ИЗК. Оценочные критерии: - 1,2 - хороший; ,3 - 3,0 - удовлетворительный; ,1 - 6,0 - плохой. Значение показателей зубного налета или зубного камня: - 0,6 - хороший; ,7 - 1,8 - удовлетворительный; ,9 - 3,0 - плохой. Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP). Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов: 16, 26, 11,31 - вестибулярные поверхности; 36, 46 - язычные поверхности. Обследуемая поверхность каждого зуба условно делится на 5 сегментов: медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, центральный, срединно-пришеечный. Коды и критерии оценки зубного налета: - окрашивания не выявлено; - окрашивание выявлено. Определив код (балл) каждого зуба, индекс вычисляют сложением баллов окрашенных сегментов. Полученные величины суммируют и делят на число обследованных зубов. Индекс рассчитывается по формуле: Оценочные критерии: - отличный; ,1 - 0,6 - хороший; ,7 - 1,6 - удовлетворительный; ,7 и более - неудовлетворительный. Наличие патологического процесса в тканях пародонта определяется по состоянию десны. Критериями здоровой десны являются розовый цвет, заостренные верхушки межзубных сосочков, плотность тканей, отсутствие кровоточивости. Воспалительные явления в десне характеризуются следующими признаками: гиперемией, цианозом, отечностью, кровоточивостью, изъязвлением, гипертрофией или атрофией. При различной степени тяжести воспаления захватывает маргинальную часть десны или распространяется на альвеолярную десну. Выраженность воспалительного процесса, его локализацию позволяет определить проба Шиллера - Писарева, которая основана на прижизненной окраске гликогена десны, содержание которого увеличивается при воспалении. Проба может служить объективным тестом оценки эффективности лечения. По интенсивности окрашивания различают отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабо выраженную (светло-коричневое) и положительную (темно-бурое). Пробу Шиллера - Писарева для объективности можно выразить в баллах в виде йодного числа, которое зависит от окрашивания десны: бледно-желтая окраска - 0 баллов, коричневая окраска десневых сосочков - 2 балла, маргинальной десны - 4 балла, альвеолярной - 8 баллов. Йодное число вычисляют по формуле: Оценка значений: до 2,3 балла - слабо выраженный процесс воспаления; ,6 - 5,0 - умеренно выраженный процесс воспаления; ,33 - 8,0 - интенсивный воспалительный процесс. Количественную оценку и протяженность воспаления можно определить с помощью специального индекса гингивита (GI), предложенного Loe H., Silness J., (1963). Десну исследуют в области 11, 16, 24, 31, 36, 44 зубов. Критерии оценки индекса: - нет воспаления; - легкое воспаление (небольшое изменение цвета); - умеренное воспаление (отек, гиперемия, возможно гипертрофия); - тяжелое воспаление (выраженная гиперемия, изъязвление). Определяют состояние 4 поверхностей десны у каждого зуба, сумму оценок делят на 4. Интервал GI по степени тяжести гингивита: ,1 - 1,0 - легкая; ,1 - 2,0 - средняя; ,1 - 3,0 - тяжелая. Для оценки степени тяжести гингивита используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) в модификации С. Parma (1960). Воспалительный процесс оценивают по степени окрашивания десны йодсодержащим раствором. Критерии оценки: - нет воспаления; - воспаление десневого сосочка; - воспаление маргинальной десны; - воспаление альвеолярной десны. Цифровое значение индекса PMA (сумма показателей состояния десны всех зубов) выражается всегда целым числом. С. Parma (1960) предложил модификацию индекса PMA для выражения его значения в процентах: Сумму получают сложением наивысших оценок состояния десны каждого зуба. В возрасте 6 - 11 лет число зубов принимают равным 24, 12 - 14 лет - 28, с 15 лет - 28 -30. Оценка значений PMA: - 30% - ограниченная распространенность воспалительного процесса, гингивит легкой степени; - 60% - значительная распространенность, гингивит средней степени; более 60% - увеличение тяжести патологического процесса, гингивит тяжелой степени. Ранние признаки воспаления (не видимые глазом) можно определить по наличию симптома кровоточивости при зондировании десневой борозды. Пуговчатый зонд вводят в десневые бороздки и через несколько секунд определяют наличие или отсутствие симптома кровоточивости. Критерии оценки: - нет кровоточивости; - наличие кровоточивости. Определить индекс кровоточивости можно по данным анамнеза (Kötzschke,1975): I степень - кровоточивость появляется редко, главным образом при приеме твердой пищи;степень - кровоточивость во время чистки зубов;степень - спонтанная кровоточивость. H. P. Mühlemann, S. Son (1971) предложил определять индекс кровоточивости в области 16, 12, 24, 44, 32, 36 зубов. Критерии оценки: - нет кровоточивости;степень - при зондировании десневой борозды обнаруживается только кровоизлияние в области свободного края десны;степень - появление пятна по краю десны при зондировании, пятно не растекается;степень - межзубной промежуток заполняется кровью сразу или вскоре после зондирования;степень - сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования и вытекает из борозды на переходную складку. Ряд исследователей указывает на улучшение гигиенического состояния полости рта при регулярном употреблении жевательных резинок на основе сахарозаменителей (Steinberg LM, Odusola F, Mandel ID, 1992,; Tellefsen G, Larsen G, Kaligithi R, Zimmerman GJ, Wikesjo ME, 1996; Soderling E, Trahan L, Tammiala-Salonen T, Hakkinen L, 1997). По данным Mouton C и соавт. жевательные резинки с ксилитом приводило к снижению на 20 - 41% по весу зубной бляшки относительно лиц, не жующих резинку. В исследовании Steinberg LM и соавт. показано достоверное снижение индекса бляшки при 6-недельном жевании резинки на основе ксилита и сорбита по 3 раза в день в течение 15 минут после еды. Изучение механизма влияния жевательной резинки на отложение зубного налета показывает следующие: Жевание резинки не удаляет зрелый зубной налет в придесневой области, а проявляется скорее, сокращением скорости отложения новой зубной бляшки, вследствие стимуляции слюноотделения. Влияние жевательной резинки на отложение зубного налета зависит от ряда факторов, например, характера питания или выполнения профессиональной гигиены перед исследованием. Так, показано, что при соблюдении диеты без сахара отложение бляшки у лиц, применявших резинку с ксилитом, оказалось значительно ниже, чем у лиц, употреблявших резинку с сахаром. После проведения профессиональной гигиены, употребление резинки с ксилитом и сорбитом, достоверно понижало скорость отложения зубной бляшки (Cronin M, Gordon J, Reardon R, Balbo F, 1994). Следовательно, употребление жевательной резинки с сахарозаменителями может способствовать улучшению гигиенического состояния полости рта. Лечебные антибактериальные добавки могут повышать противоналетную эффективность жевательной резинки. Имеются данные о противоналетном эффекте жевательной резинки с хлоргексидином. Целью профессиональной гигиены полости рта является профилактика и лечение заболеваний твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта. Под термином "профессиональная гигиена полости рта" понимают тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами. Профессиональная гигиена полости рта включает в себя несколько последовательно осуществляемых мероприятий: .Проведение с пациентом беседы о необходимости профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубной бляшки и зубных отложений для твердых тканей зуба и десны, и формирование у пациента правильного понимания важности этого вопроса. .Обучение пациента правилам личной гигиены полости рта. Проводиться в несколько посещений. Подбор пациенту соответствующие его стоматологическому статусу средства индивидуальной оральной гигиены и составление "Индивидуальной гигиенической программы профилактики стоматологических заболеваний", которая включает перечень последовательных этапов выполнения гигиенической процедуры. Показания к обучению технике чистки зубов является негигиеническое состояние полости рта: индекс Грина-Вермиллиона более 0,7 у взрослых людей. .Подготовка полости рта заключается в орошении слабым раствором антисептика. .Удаление зубных отложений. Удаление зубных отложений включает в себя удаление налета, зубного камня, шлифование и полирование зубов. Целесообразно проводить удаление зубного камня не сразу, а в несколько посещений, особенно в случае, если они занимают большие площади на различных поверхностях зубов. .Покрытие поверхности зубов фторсодержащими или реминерализирующими препаратами. В первое посещение проводят осмотр полости рта и регистрируют состояние зубов и десен в медицинской карте. Пациенту объясняются цели и задачи проведения профессиональной гигиены полости рта, демонстрируют зубные отложения, имеющиеся у него в полости рта. На основании полученных данных врач дает рекомендации по правильному уходу за полостью рта. Далее врач приступает к удалению зубных отложений. В случае большого количества зубного камня, в первое посещение врачом проводится его удаление с группы зубов. Во второе посещение пациент в присутствии врача чистит зубы, а врач контролирует его действия визуально. По завершению процедуры оценивает ее качество с помощью специальных красящих растворов (фуксин, эритрозин, Шиллера-Писерева) или индикаторных таблеток. Врач осматривает зубные ряды и проводит удаление зубных отложений там, где они еще остались. Во время третьего посещения врач контролирует правильность соблюдения пациентом правил гигиены полости рта и еще раз осматривает зубные ряды пациента. Вторичная профилактика - применение традиционных методов лечения для остановки развивающегося патологического процесса и сохранение тканей. К этим методам относят лечение кариеса зубов (пломбирование, эндодонтические процедуры), терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта, лечение других заболеваний полости рта. Диспансеризация - составная часть вторичной профилактики; она представляет собой систему работы лечебно-профилактических учреждений, которая заключается в активном наблюдении за здоровьем определенных контингентов населения, в изучении условий труда, быта и позволяет лечить ранние стадии болезни, предупреждая переход заболевания в хроническую форму. Третичная профилактика - восполнение утраченной функции с использованием средств, замещающих отсутствующие ткани, и проведение реабилитации пациентов, насколько возможно приближая их состояние к норме. Современные подходы к первичной профилактике заболеваний тканей пародонта у детей: В течение последних десятилетий существенно расширились представления об этиологии и патогенезе заболеваний тканей пародонта. Расширились представления о взаимосвязи между течением общесоматических заболеваний и патологическими изменениями в тканях пародонта, о факторах риска, обусловливающих формирование и прогрессирование заболеваний пародонта. Украинские пародонтологи (Е.В. Удовицкая, 1965, 1971, 1975; Н.Ф. Данилевский, Г.Н. Вишняк, А.М. Политун, 1981; Г.Ф. Белоклицкая, 1996; Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, 2000; И.П. Мазур, 2004) изучали патогенетические механизмы формирования заболеваний тканей пародонта, в том числе у детей и подростков. Описаны особенности клинического течения заболевания у детского населения, беременных женщин, отмечено увеличение распространенности и тяжести в возрастном аспекте. Отмечено влияние общесоматической патологии, климато-географических факторов на формирование и прогрессирование заболеваний пародонта. Доказана патогенетическая значимость микроциркуляторных, метаболических, ферментативных и иммунологических нарушений. Важной предпосылкой для дальнейшего изучения патогенеза заболеваний тканей пародонта как мультифакториального стало применение тактики общих рисков для хронических неинфекционных заболеваний мультифакториального генеза. Новые подходы к верификации диагноза предусматривают оценку риска как часть диагноза, прогноза и планирования лечения. Оценка риска выходит за пределы идентификации наличия болезни и оценки тяжести течения. Само понятие "оценка риска" рассматривается как анализ действующих и возможных позитивных и негативных влияний и их взаимодействий. Процедура верификации диагноза приобретает еще один вектор - оценку значимости рисков прогрессирования заболевания . Наиболее полно данная концепция отражена в "Рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями тканей пародонта", предложенных American Academy of Periodontology. Таким образом, алгоритм диагностики у пациентов с заболеваниями тканей пародонта должен предусматривать не только наиболее полную характеристику течения заболевания с учетом тяжести, распространенности, активности патологического процесса и др., но и оценку факторов риска с учетом их профиля, значимости, управляемости и др. Использование данной тактики значительно увеличивает шансы реального управления течением заболевания у конкретного больного. Например, состав лечебно-профилактических комплексов у пациента с хроническими заболеваниями тканей пародонта без диабета, или у другого пациента - с диабетом, или у третьего - с диабетом и пристрастием к табакокурению должен быть разным, так как конечная цель лечения - контроль над течением заболевания, максимальное устранение симптомов и повышение качества жизни могут быть достигнуты различными средствами. Тактика ВОЗ относительно профилактики заболеваний пародонта основывается на управлении факторами риска, которые являются общими для хронических неинфекционных заболеваний (Common risk factor for chronic diseases and periodontal disease), прежде всего табакокурением, наркоманией, чрезмерным употреблением алкоголя, нерациональным питанием (ожирением), стрессом. C формированием и прогрессированием заболеваний тканей пародонта связаны наличие и характер течения ряда хронических общесоматических заболеваний - прежде всего диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний органов дыхания, остеопороза. Отмечено увеличение риска заболеваний пародонта у женщин во время беременности. Приблизительно 177 миллионов людей во всем мире страдают диабетом, и количество больных к 2030 году предположительно удвоится. Особую обеспокоенность вызывает факт значительного роста количества больных диабетом детей - на 33 % в течение последнего десятилетия . Факторами риска формирования диабета также являются ожирение, ишемическая болезнь сердца, гипертензия и др. Частота обнаружений скрытого или явного диабета в 2-3 раза больше регистрируемого по обращаемости. Подавляющее большинство случаев сахарного диабета относится к двум обширным этиопатогенетическим категориям - сахарный диабет I типа и сахарный диабет II типа (ВОЗ, 1999). По результатам исследований риск развития пародонтита у лиц, страдающих сахарным диабетом, в 2,8-3,4 раза выше, чем у лиц с неотягощенным анамнезом. Поражения пародонта имеют место у 51,2 % детей, страдающих сахарным диабетом . Общими, патогенетически значимыми для заболеваний тканей пародонта и диабета изменениями являются: ангиопатии, прежде всего на уровне сосудов микроциркуляторного русла; нарушения обмена веществ, перекисного окисления липидов, трофики; остеопороз и остеолиз; нарушение колонизационной резистентности, вторичный иммунодефицит и аутоагрессия. Наиболее ранними и значимыми изменениями в состоянии стоматологического здоровья пациентов с сахарным диабетом являются: сухость и пастозность слизистой оболочки рта, гипосаливация, способствующая увеличению "зубных" отложений, увеличение общей фибринолитической активности слюны, повышение кровоточивости десен. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом отмечается прогрессирование воспалительных изменений в тканях пародонта в период снижения компенсированности диабета, возрастает интенсивность и скорость образования зубного налета. Повышенная вероятность возникновения препубертатного и юношеского пародонтита наблюдается у пациентов с сахарным диабетом первого типа. Значительное прогрессирование воспалительных изменений в тканях пародонта, риска активизации вторичной микробной и грибковой инфекции наблюдается в период резких изменений уровня глюкозы в крови. При развитии воспалительного процесса в пародонте у детей выявляется облигатно-анаэробная микрофлора, представленная видами: Porphyromonas gingivaiis, Prevotella melaninogenica, Streptococcus intermedius, увеличивается количество грибов Candida albicans при одновременном уменьшении количества дифтероидов и лактобацилл, что, по мнению автора, является прогностическим фактором при гингивите. Профиль риска у пациентов с диабетом имеет значимые отличия: |