Теоретические вопросы к зачету по спланхнологии
 Скачать 143.92 Kb.
|
|
Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки, ampullarecti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalisanalis. Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus. Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией. Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой. Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincteraniinternus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincteraniexternus. Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает прямокишечное венозное сплетение, plexusvenosusrectdlis. 17 Печень: развитие, топография, фиксация. Печень – hepar - развивается из первичного эпителия энтодермы первичной кишки. Топография - Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости под диафрагмой больше справа, и она проецируется на правую подреберную и эпигастральную области. Верхняя граница проходит спереди в IV межреберье по средне-ключичной линии. Сбоку она по правой средней подмышечной линии опускается до Х межреберья. В левом направлении верхняя граница поднимается до V межреберья, следуя далее к правой окологрудинной линии. По передней срединной линии она пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне срастания левых VII и VIII реберных хрящей. Нижняя граница тянется по краю реберной дуги от уровня Х правого ребра до мечевидного отростка грудины и далее до соединения VII-VIII правых реберных хрящей. Левая доля печени и её нижний край на небольшом протяжении прилежат к брюшной стенке в эпигастральной области. Фиксация - Брюшинный покров при переходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Различают следующие связки: 1. Серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. 2. Круглая связка печени — lig. teres hepatis, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени, а затем, направляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается обли-терированная пупочная вена. 3. Венечная связка печени — lig. coronarium hepatis — 4. Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Содержит слепые внепеченочные желчные ходы, которые могут стать источником желчного перитонита. 5. Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Скорее всего тоже содержит желчные ходы, хотя это документально не подтверждено. 18 Внешнее строение печени. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную, facesdiaphragmatica, и висцеральную, facesvisceralis. Обе поверхности образуют острый нижний край, margoinferior; задний край печени закруглен. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка печени, lig. falciforme, представляющая собой дупликатуру брюшины. На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фронтальной. Левая борозда образует щель круглой связки, fissuraligamentiteretis, а в задней — щель венозной связки, fissuraligamentivenosi. В первой щели располагается круглая связка печени, lig. tereshepatis. В щели венозной связки находится венозная связка, lig. venosum. Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, fossavesicaefellae, а в задней части — борозду нижней полой вены, sulcusvenaecavae. Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, pdrtahepatis. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobusquadrdtus, и хвостатую долю, lobuscaudatus. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них — хвостатый отросток, processuscaudatus, другой — сосочковый отросток, processuspapillaris. Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, tunicaserosa, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной — это внебрюшинное поле, areanuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunicafibrosa(глиссонова капсула). В печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток. 19 Внутреннее строение печени: сегменты, дольки, интраорганное ветвление кровеносных сосудов. По современным представлениям в печени выделяют 5 секторов, иначе их называют зонами. Сектора подразделяют на 8 сегментов. Такое деление способствует более точной диагностике и эффективному лечению. В левой доле находятся сектора — задний, латеральный и срединный; в правой — срединный и латеральный. Они установлены с учетом ветвления сосудов и желчных протоков второго порядка. За протоки и сосуды первого порядка принимаются общий печеночный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия. При делении на сектора по висцеральной поверхности проводят новую границу по линии, соединяющей ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены. В секторах и долях выделяют 8 сегментов. При современном делении печени на равные по размерам правую и левую доли в каждой из них содержится по 4 сегмента. При классическом делении на четыре доли распределение сегментов иное: в правой – четыре сегмента, в левой – два, в квадратной и хвостатой – по одному. В левой доле и заднем, латеральном секторах располагаются 1-й и 2-й сегменты, в срединном секторе — 3-й и 4-й. В правой доле в срединном секторе находятся 5-й и 8-й сегменты, в латеральном - 6-й и 7-й. В воротах сегмента лежат желчные протоки и сосуды третьего порядка ветвления. Они называются сегментарными. По периферии сегменты отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Сегментарные протоки и сосуды переходят в субсегментарные ветви, которые делятся еще на 5-6 более мелких, пока не достигнут печеночных долек. На микроуровне структурно-функциональной единицей органа считается долька печени. Она выглядит в виде призмы с поперечником в 1-2,5 мм. Внутри ее лежат пласты печеночных клеток, а между ними синусоидные капилляры и слепо заканчивающиеся желчные канальцы. Вокруг дольки располагаются конечные веточки воротной вены и собственной печеночной артерии. Дольки разделены соединительной тканью. В центре каждой дольки находится центральная венула – начало для системы печеночных вен, впадающих в нижнюю полую. Таким образом, печеночная триада (желчный проток, портальная вена, собственная печеночная артерия) встречаются на разных уровнях от ворот органа, доли, сектора, сегмента и до печеночной дольки. Долька состоит из печеночных пластинок (балок), между ними проходят желчные канальцы и широкие печеночные капилляры — синусоиды, в которые впадают междольковые воротные венулы и собственные печеночные артериолы. Переработанная долькой кровь вливается в центральную печеночную венулу. Капилляры-синусоиды и обе венулы составляют «чудесную венозную сеть» органа. Чудесной сеть называется потому, что приносимая в синусоиды печеночной дольки по воротной вене и собственной печеночной артерии кровь перерабатывается, обезвреживается печеночными клетками и отправляется в общий круг кровообращения через центральные венулы, вливающиеся в печеночные вены, а они в нижнюю полую. 20 Желчный пузырь: топография, строение, образование и отток желчи. Желчный пузырь, vesicafellea, расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Его слепой расширенный конец — дно желчного пузыря, fundusvesicaefelleae, выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер. Более узкий конец пузыря - шейка желчного пузыря, сопит vesicaefelleae. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpusvesicaefelleae. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductuscysticus, сливающийся с общим печеночным протоком. Стенка желчного пузыря. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку, tunicaserosa. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Мышечная оболочка, tunicamusculdris, состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка, tunicamucosa, образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plicaspirdlis. Общий желчный проток, ductuscholedochus, располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток в конце пути соединяется с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение — печеночно-поджелудочная ампула, ampullahepatopancreatica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампулы, m. sphincterampullaehepatopancreaticae, seusphincterampullae. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, т. sphincterductuscholedochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока 21 Поджелудочная железа: развитие, топография, строение, выводные протоки. Поджелудочная железа, pancreas, лежит поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Железа покрытая тонкой соединительнотканной капсулой. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). У нее выделяют головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы, caputpancreatis, расположена на уровне I—III поясничных позвонков. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка уплощена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisurapancreatis. Тело поджелудочной железы, corpuspancreatis, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, достигающий ворот селезенки. На теле железы выделяют три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю — и три края: верхний, передний, нижний. Передняя поверхность, fadesanterior, направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость — сальниковый бугор, tuberomentdle, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность, fadesposterior, прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность, fadesinferior, направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями. Хвост поджелудочной железы, cdudapancreatis, уходит влево и вверх к воротам селезенки. Выводной проток поджелудочной железы, ductuspancreaticus, начинается в области хвоста железы, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, т. sphincterductuspancreatici. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductuspancreaticusaccessorius, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы—панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующийся в островковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь. 22 Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Верхний этажограничен сверху диафрагмой, по бокам — боковыми стенками брюшной полости, покрытыми париетальной брюшиной, а снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В верхней этаже находятся желудок, печень с желчным пузырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Верхний этаж брюшинной полости делится на три относительно отграниченных друг от друга мешка, или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Брюшина верхнего этажа с диафрагмы переходит на выпуклую (диафрагмальную) поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки, которые отграничивают внебрюшинное поле печени, прирастающее к диафрагме. Накрывая печень мезоперитонеально, брюшина с висцеральной поверхности и ворот органа направляется двумя листками к малой кривизне желудка. В результате формируется малый сальник, состоящий из печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок. В последней в направлении справа налево располагается холедох, воротная вена, собственная артерия печени. Париетальная брюшина в верхнем этаже образует три сумки: печеночную - для правой и квадратной долей печени, преджелудочную — для желудка, селезенки, левой доли печени, сальниковую — для хвостатой доли печени, поджелудочной железы, задней стенки желудка. Печеночная сумка вверху ограничена диафрагмальной брюшиной, с медиальной стороны — серповидной связкой, сзади — венечной и треугольной связками, латерально и спереди — брюшной стенкой, снизу — мезоколон и её правым изгибом. Преджелудочная сумка вверху имеет диафрагмальную брюшину, спереди и сбоку — брюшную стенку, снизу — мезоколон и большой сальник, сзади – малый сальник, переднюю поверхность желудка и начало большого сальника. Самая глубокая сумка — сальниковая. В неё сверху нависает хвостатая доля печени. Внизу граница проходит по брыжейке поперечно-ободочной кишки и задней пластинке большого сальника, спереди — по малому сальнику, задней стенке желудка и желудочно-ободочной связке, сзади — по брюшине задней стенки живота. Полость сальниковой сумки имеет карманы: верхний сальниковый — у ножек диафрагмы, селезеночный, нижний сальниковый — у брыжейки мезоколон и большого сальника. Через сальниковое отверстие (2-3 см в диаметре), расположенное позади печеночно-дуоденальной связки, она сообщается с печеночной сумкой. Через это отверстие можно войти пальцем и ощупать заднюю стенку желудка, переднюю поверхность панкреас, хвостатую долю печени, аорту, нижнюю полую вену и другие органы. 23 Нижний этаж брюшной полости, производные брюшины. Нижний этажбрюшинной полости расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, переходит в нижний этаж, находящийся в полости малого таза. Между правой латеральной стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой — с другой находится околоободочная борозда, sulcusparacolicusdexter, которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда, sulcusparacolicussinister(левый боковой канал), находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа. |