Презентация. Теоретический материал занятия

• Название: Теоретический материал занятия
• Анкор: Презентация
• Дата: 16.05.2023
• Размер: 410 Kb.
• Имя файла: Выделение теория..doc
• Тип: Документы; #1135164
• страница: 2 из 3

Канальцевая секреция (процесс перехода веществ из крови через канальцы в мочу, а также из клеток канальцев в мочу).

1. 
   Топография секреции:
   

• 
  в проксимальных канальцах: H⁺, NH₃, мочевая кислота, холин, серотонин, пенициллин, парааминогиппуровая кислота, фенолрот и др.;
  
• 
  в тонкой части петли: мочевина;
  
• 
  в дистальных канальцах и собирательных трубках: H⁺, NH₃ и K⁺ при избыточном поступлении с пищей.
  

2. 
   Секреция K⁺(при избыточном поступлении с пищей).
   

• 
  Топография: дистальные канальцы и собирательные трубки.
  
• 
  Механизм: K⁺, Na⁺-насос на базальной мембране, диффузия через каналы на апикальной мембране, контролируется альдостероном; часть K⁺ секретируется по межклеточным щелям через плотные контакты.
  

3. 
   Секреция H⁺ из клетки канальца в мочу (

75 ммоль/сутки).

• 
  Топография: проксимальные, дистальные канальцы, собирательные трубки.
  
• 
  Механизм: H⁺ освобождается при диссоциации образующейся Н₂СО₃; на апикальной мембране клеток проксимальных канальцев выделяется в просвет канальцев путем ионообмена (антипорта) с Na⁺, в собирательных трубках – с участием H⁺-насоса.
  

4. 
   Секреция NH₃из клеток канальцев в мочу ( 50 ммоль/сутки).
   

• 
  Топография: проксимальные и дистальные канальцы, собирательные трубки.
  
• 
  Механизм: NH₃ образуется в клетке в реакциях дезамидирования глутамина и дезаминирования глутамата, на апикальной мембране происходит диффузия NH₃ в просвет канальца.
  

5. 
   Определение скорости секреции. В практической медицине определяется максимальная канальцевая секреция с помощью парааминогиппуровой кислоты или диодраста (на фоне их высокой концентрации в крови) как величина, равная разности между количеством выделенного с мочой вещества (концентрация в моче, умноженная на минутный диурез) и количеством профильтрованного вещества (концентрация в плазме с учетом доли свободно растворимого в плазме вещества, умноженная на величину фильтрации). Нормальная величина для диодраста 52  9 мг/мин.
   

Осмоконцентрирование мочи (противоточно-множительный механизм) (рис. 67).

1. 
   Нарастающий градиент осмотического давления в межклеточной жидкости от границы коры и мозгового слоя ( 300 мосм/кг) до вершины пирамид ( 1300 мосм/кг) является основой концентрирующего механизма и создается:
   

• 
  активной реабсорбцией в межклеточную жидкость Na⁺–2Cl^––К⁺ в толстом канальце восходящей части петли (симпорт с помощью переносчика);
  
• 
  реабсорбцией мочевины из нижнего отдела собирательных трубок (место высокой проницаемости для мочевины);
  
• 
  задержкой этих веществ в межклеточной жидкости с помощью циркуляции между сосудами (прямые сосуды) и канальцами нефрона (восходящая и нисходящая тонкие части петли, собирательная трубка), образующими противоточную систему.
  

2. 
   В нисходящий тонкий отдел петли Генле, имеющий высокую проницаемость для воды и низкую для электролитов:
   

• 
  поступает моча из проксимального канальца, изотоничная плазме ( 300 мосм/кг);
  
• 
  при продвижении фильтрата вода выходит в интерстиций против осмотического давления, а электролиты и мочевина остаются в канальце;
  
• 
  в результате увеличивается осмотическое давление фильтрата в нисходящей части петли от 300 до 1300 мосм/кг в области сгиба петли;
  
• 
  п
  ри этом объем фильтрата уменьшается на 18 % (на 35 л).
  

3. 
   В восходящую часть петли Генле, имеющую высокую проницаемость для ионов и низкую для воды:
   

• 
  поступает гиперосмотичный фильтрат (до 1300 мосм/кг);
  
• 
  в тонком сегменте имеется положительный в просвете канальца трансэпителиальный потенциал (до 10 мВ, обусловлен выходом К⁺ из клетки через К⁺-каналы) и происходит пассивная по электрическому градиенту реабсорбция Na⁺, К⁺, Са²⁺ и Мg²⁺; в толстом сегменте – активная реабсорбция с помощью белка-переносчика Na⁺, K⁺, 2Cl^– (симпорт) (ингибитором этого переносчики являются диуретики, например, фуросемид). (При генетическом дефекте какого-либо из трех белков, участвующих в реабсорбции Na⁺ и СI^– – белок-транспортер и белок К⁺-канала на апикальной мембране и белок СI^–-канала на базолатеральной мембране – возникает синдром Бартера: гиповолемия со вторичным повышением уровня альдостерона, гипокалиемический алкалоз и гипокальциемия);
  
• 
  в результате в дистальный каналец поступает гипотоничная жидкость ( 200 мосм/кг), богатая мочевиной; здесь продолжается реабсорбция Na⁺, Cl^- и воды, поэтому осмотическое давление существенно не меняется, а объем жидкости уменьшается.
  

4. 
   В собирательные трубки поступает гипо- или изотоничная моча, богатая мочевиной:
   

• 
  здесь происходит осмотическое концентрирование мочи (максимально до 1300 мосм/кг), так как вода реабсорбируется не только следуя за Na⁺, Cl^- и мочевиной, но и против высокого осмотического давления интерстиция; часть мочевины также реабсорбируется в интерстиций и поступает в восходящую часть петли (рециклизация мочевины);
  
• 
  реабсорбция воды в собирательных трубках контролируется АДГ.
  

5. 
   Осмоконцентрирующую способность почек можно оценить: 1) пробой с сухоедением (Фольгарда) – максимальная плотность мочи не ниже 1,027, осмоляльность не ниже 900 мосм/кг, максимально до 1300 мосм/кг; 2) определением осмотического индекса (ОИ = U_мосм / P_мосм), который в норме 2, при осмоконцентрации 4.
   

Осмотическое разведение мочи (водный диурез). Возникает при водной нагрузке (а также нарушении секреции или действия АДГ).

1. 
   Снижение секреции АДГ при водной нагрузке приводит к блокаде реабсорбции воды в собирательных трубках при сохраняющейся реабсорбции Na⁺ и Cl^- в нефроне.
   
2. 
   Максимальная осмоляльность в интерстиции снижается при этом до 500 мосм/кг.
   
3. 
   Максимальный водный диурез равен от 12 л/сут (контроль АДГ при нормальном объеме фильтрата) до 35 л/сутки (25 мл/мин) при увеличении фильтрации в результате повышенного приема жидкости.
   
4. 
   Минимальное осмотическое давление мочи снижается до 50 мосм/кг.
   
5. 
   Методы исследования: 1) проба с разведением (водная нагрузка – 1 л) – снижается относительная плотность мочи до 1,002, осмотическое давление до 40–50 мосм/кг; 2) определение осмотического индекса (U_мосм / P_мосм) показывает его снижение до 0,2 (норма 2).
   

Количество и состав конечной мочи.

1. 
   Количество: 1,0 – 1,5 л/сутки (0,9 мл/мин) ; облигатный диурез 0,7 – 0,8 л/сутки, дневной диурез равен 2/3 – 3/4 суточного.
   
2. 
   Физико-химические свойства: удельный вес 1,010 – 1,025; осмоляльность 600 – 800 мосм/кг (крайние пределы 50 – 1400 мосм/кг); реакция мочи: при смешанной пище – кислая или нейтральная (рН=5,0 – 7,0); при растительной пище – щелочная.
   
3. 
   Состав мочи:
   

• 
  форменные элементы: эритроциты до 1000 в мл, лейкоциты до 4000 в мл, единичные эпителиальные клетки; глюкоза и белок практически отсутствуют (глюкоза 0,06–0,8 ммоль/л; белок до 50 мг/сутки);
  
• 
  азотистые вещества: мочевина 330 – 580 ммоль/сутки, аммиак 10 – 107 ммоль/сутки, креатинин 5,3 – 17,7 ммоль/сутки, мочевая кислота 1,5 – 4,5 ммоль/сутки, аминокислоты 3,6 – 14,3 ммоль/сутки, некоторые ферменты (урокиназа и др.);
  
• 
  соли: хлориды 110 – 250 ммоль/сутки, натрий 40 – 220 ммоль/сутки, калий 25 – 125 ммоль/сутки, фосфаты 13 – 42 ммоль/сутки, оксалаты 0,114 – 0,456 ммоль/сутки.
  

Нейрогуморальная регуляция мочеобразования.

1. 
   Нервная регуляция мочеобразования.
   

• 
  Иннервация почки: почки иннервируются симпатическими волокнами (T₁₀ – L₂) и парасимпатическими волокнами (преимущественно X нерва); в почках иннервируются эндотелий и миоциты сосудов, клетки капсулы и канальцев (их базальные мембраны).
  
• 
  Влияние на сосуды.
  

• 
  Симпатические влияния осуществляются через ‑адренорецепторы афферентных и эфферентных артериол (сужение сосудов) и -адренорецепторы афферентных (расширение сосудов, секреция ренина).
  
• 
  Парасимпатические влияния осуществляются через М‑хо­ли­но­­ре­цеп­то­­ры (расширение сосудов). Основной эффект ацетилхолина реализуется через М‑холинорецепторы эндотелиальных клеток и усиление продукции NO, который через гуанилатциклазу сосудистых миоцитов и увеличение цГМФ приводит к расслаблению сосудов.
  

• 
  Влияние на фильтрацию.
  

• 
  Симпатические и парасимпатические влияния оказывают неоднозначные эффекты на фильтрацию в почках. Отмечено как увеличение, так и снижение фильтрации, что связывают с различными ответами приносящих и выносящих артериол в каждом конкретном случае.
  
• 
  Симпатические влияния могут увеличивать фильтрацию через повышение системного АД, однако в обычных условиях это влияние «выключено» ауторегуляцией почечного кровотока.
  

• 
  Влияние на канальцы.
  

• 
  Симпатические влияния увеличивает реабсорбцию Na⁺ и воды, уменьшают диурез.
  
• 
  Парасимпатические влияния снижают реабсорбцию Na⁺ и воды, повышают экскрецию воды, Na⁺, Cl^-, K⁺, Ca²⁺ и фосфатов.
  

2. 
   Гуморальная регуляция мочеобразования.
   

• 
  Антидиуретический гормон гипоталамуса.
  

• 
  Стимулируют секрецию АДГ гиперосмия, вертикальная поза, симпатические влияния и адреналин (в патологии – гиповолемия, гипотензия и др.).
  
• 
  Ингибируют секрецию АДГ гипоосмия, горизонтальное положение  растяжение предсердий  рефлекс с предсердий (в патологии – гиперволемия, гипертензия, этанол).
  
• 
  Клетки-мишени для АДГ: клетки дистальных канальцев и собирательных трубок почек (преимущественно через V₂-рецепторы, ↑цАМФ и ПК–А); миоциты сосудов (через V₁-рецепторы, ИФ₃/ДАГ, Са²⁺, сужение сосуда).
  
• 
  Почечные эффекты АДГ: увеличение реабсорбции воды и уменьшение диуреза; под контролем АДГ реабсорбируется  8 % профильтрованной воды ( 12 л/сутки).
  
• 
  Механизм действия АДГ: через V₂-рецепторы (цАМФ и активности протеинкиназы-А) происходит фосфорилирование аквопоринов (белков водных каналов апикальной мембраны) и резкое повышение проницаемости для воды (через V₁–рецепторы – снижение реабсорбции воды, что модулирует эффект через V₂–рецепторы).
  
• 
  Физиологический ингибитор АДГ – простагландин Е₂.
  

• 
  Альдостерон коры надпочечников.
  

• 
  Стимулируют его секрецию гиперкалиемия и гипонатриемия, ангиотензин II (например, при гиповолемии).
  
• 
  Ингибируют секрецию альдостерона гипернатриемия и гипокалиемия, натрийуретический пептид, гиперволемия.
  
• 
  Мишени: дистальные извитые канальцы, светлые и темные клетки собирательных трубок почек.
  
• 
  Почечные эффекты альдостерона и их механизмы.
  

• 
  Увеличивает реабсорбцию Na⁺ в кровь (альдостерон контролирует реабсорбцию 2 % профильтрованного Na⁺, 20 г/сутки), активируя образование 1) переносчика Na⁺–CI^– (симпорт) в дистальных извитых канальцах (ингибитор – тиацид), 2) Na⁺-каналов на апикальной мембране (ингибитор – амилорид, триамтеран) и 3) белков K⁺,Na⁺-насоса базальной мембраны светлых клеток собирательных трубок. При этом переход Na⁺ в клетку через апикальную мембрану происходит не за счет химического градиента, а электрическим путем (положительный заряд Na⁺ и отрицательный заряд гиалоплазмы), что позволяет создать концентрацию Na⁺ в моче более низкую (до 1 ммоль/л), чем в плазме крови. (Реабсорбция Na⁺ приводит к формированию отрицательного трансэпителиального потенциала до 10 мВ, что обусловливает в этих отделах нефрона реабсорбцию СI^– по межклеточным щелям.).
  
• 
  Увеличивает секрецию K⁺ в мочу, активируя образование молекул K⁺,Na⁺-насоса базальной мембраны и К⁺-каналов апикальной мембраны (темных) клеток собирательных трубок.
  
• 
  Увеличивает секрецию H⁺ в мочу, активируя образование молекул H⁺-насоса апикальной мембраны темных клеток собирательных трубок.
  

• 
  Ангиотензин II (см. ниже 16.1).
  
• 
  Натрийуретический пептид предсердий (см. тему 15; задание 1: 7).
  
• 
  Адреналин и норадреналин надпочечников (действуют аналогично симпатическим влияниям).
  

3. 
   Регуляция фильтрации в отдельном нефроне в зависимости от выведения в нем NaCI осуществляется с помощью канальцево-клубочковой обратной связи, обеспечивающей быстрое регулирование баланса натрия в организме.
   

• 
  При увеличении концентрации NaCI в дистальном канальце в области плотного пятна (угроза потери натрия) , независимо от того, что было причиной – увеличение фильтрации или снижение реабсорбции, происходит в течение 10 с сокращение приносящей артериолы и снижение фильтрации (и наоборот). Механизм передачи сигнала предположительно связывают с увеличением образования ангиотензина II и действием его через АТ_1А-рецепторы гладких миоцитов артериол.
  
• 
  При длительном повышении объема внеклеточной жидкости (ОВЖ) и содержания NaCI в организме устанавливается другая зависимость между повышением концентрации NaCI в области слепого пятна и фильтрации в клубочке (она реализуется через NО): происходит увеличение фильтрации (иначе формировался бы порочный круг в патогенезе: ОВЖ и NaCI NaCI в области слепого пятна  фильтрации в клубочках  ОВЖ и NaCI). При уменьшении ОВЖ происходит уменьшение фильтрации (через ангиотензин II).
  

Процессы мочевыведения и мочеиспускания.

1. 
   Движение мочи в канальцах нефрона осуществляется по градиенту гидростатического давления от 18 мм рт. ст. в капсуле до 0 мм рт. ст. в конце собирательной трубки.
   
2. 
   Основные функции экстраренальных мочевыводящих путей: порционный транспорт мочи, резервуарная функция, рудиментарная реабсорбционная способность.
   
3. 
   Основные силы, транспортирующие мочу: сокращение гладких мышц данного участка, расслабление мышц нижележащего участка, увеличение забрюшинного давления (до 70 мм рт. ст.).
   
4. 
   Роль чашечек.
   

• 
  В фазе наполнения входной сфинктер чашечки открыт, выходной закрыт, фаза наполнения длится 2 – 3 дыхательных цикла.
  
• 
  Фаза опорожнения совпадает с вдохом; входной сфинктер закрыт, выходной открыт.
  
• 
  Из экстраренальных путей чашечки обладают наибольшей способностью к реабсорбции, которая реализуется при повышении давления мочи до 50 – 55 мм рт. ст.
  

5. 
   Роль лоханки.
   

• 
  Наполнение лоханки приводит к возбуждению механорецепторов, и рефлекторно расслабляется лоханочно-мочеточниковый сегмент.
  
• 
  Опорожнение лоханки совпадает с непроизвольным глубоким вдохом, который повышает забрюшинное давление.
  
• 
  Повышение давления в верхней трети мочеточника рефлекторно сокращает лоханочно-мочеточниковый сегмент, и опорожнение лоханки прекращается.
  

6. 
   Роль мочеточников.
   

• 
  Транспорт мочи происходит с помощью перистальтики.
  
• 
  Ритмически взаимодействуют три функциональные секции (цистоиды): например, если верхняя секция находится в фазе сокращения, то средняя – в фазе расслабления, а нижняя – в фазе сокращения.
  
• 
  Нижняя треть мочеточника имеет более низкую возбудимость и способна накапливать бóльшую порцию мочи.
  
• 
  Устье мочеточника работает как клапан, обеспечивая свободное поступление порции мочи в пузырь и препятствуя ее обратному движению.
  

7. 
   Роль мочевого пузыря.
   

• 
  Резервуарная функция пузыря обеспечивается:
  

• 
  высоким пластическим тонусом m. detrusor;
  
• 
  симпатическими влияниями (центр в L_1-2), которые расслабляют мышцу (через ₂–адренорецепторы) и сокращают сфинктер пузыря (через ₁–адренорецепторы).
  

• 
  Функцию опорожнения пузыря обеспечивает центр мочеиспускания в S_2-4.
  

• 
  Раздражение механорецепторов пузыря вызывается растяжением его стенок (а не давлением мочи как таковым).
  
• 
  Первые позывы возникают при объеме пузыря 150 мл и резко увеличиваются при объеме 200 – 300 мл. Высокая скорость наполнения пузыря стимулирует афферентную импульсацию.
  
• 
  Парасимпатические влияния (nn. splanchnici pelvici) через ацетилхолин и М-холинорецепторы сокращают мышцу пузыря (при этом расслабляется его сфинктер).
  
• 
  Произвольный контроль мочеиспускания осуществляется двигательной корой через мотонейроны поперечно-полосатой мышцы сфинктера мочеиспускательного канала (иннервируемой ветвью n. pudendus).
  

• 
  Показателями эффективности сократительной функции пузыря являются:
  

• 
  максимальная скорость потока мочи не менее 15 мл/с в первой трети времени мочеиспускания (метод флуометрии);
  
• 
  остаточное количество мочи не более 10 % объема пузыря перед мочеиспусканием (но не более 30 мл) (ультразвуковое исследование).
  

Азотвыделительная функция почек.

1. 
   Почки выводят из организма основное количество конечных продуктов азотистого обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана (например, 90 % мочевины и весь креатинин).
   
2. 
   Показатели нормальной азотвыделительной функции почек: азотсодержащие вещества в крови не должны быть выше нормы (в ммоль/л: мочевина – 2,5 – 8,3, креатинин – 0,04 – 0,09, остаточный азот крови – 14,3 – 28,5), а в суточной моче не ниже нормы (мочевина – 330 – 580 ммоль, креатинин – 5,3 – 17,7 ммоль).
   

Осмо- и волюмрегулирующая функция почек.

1. 
   Э
   та функция осуществляет поддержание осмотического давления внеклеточной жидкости в очень узких пределах (285  2 мосм/кг) и (в менее узких пределах) объема циркулирующей жидкости, что достигается изменением выделения Na⁺ и воды с мочой.
   
2.