Терминальные состояния. Причины. Предагония, агония, клиническая смерть. Реанимационные мероприятия при терминальных состояних
 Скачать 103.15 Kb.
|
|
Прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти». Одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывают голову последнего, одновременно с этим второй рукой поднимают подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голову удерживают в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Питера-Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника. Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автотравмы), так как выполняется без разгибания шеи. Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания в шейном отделе, так как в подобной ситуации создается реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.
Если у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения (пульс, нормальное дыхание, кашель или движения), ему можно придать так называемое «восстановительное положение» (recovery position) или устойчивое положение на правом боку. Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку). Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствии подозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки. Таким образом, восстановительное положение является компромиссным, сводящим к минимуму риск развития вышеописанных осложнений и одновременно позволяющим обеспечить наблюдение за пострадавшим. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха. Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 с! Если грудная клетка не расправляется и не спадается, и воздух не выдыхается - пострадавший не дышит.
В том случае если пострадавший не дышит или его дыхание неадекватно (агонального типа), или нет уверенности в эффективности дыхания пострадавшего, необходимо начать проведение искусственного дыхания. Искусственное дыхание Дыхание «ото рта ко рту». Данный тип искусственного дыхания является быстрым, эффективным путем доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего. Выдыхаемый спасателем воздух содержит достаточно кислорода для поддержания минимальных потребностей пострадавшего (приблизительно 16-17% кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм рт.ст.). Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спасатель должен двумя пальцами руки, фиксирующей голову пострадавшего в запрокинутом положении, закрыть его носовые ходы, сделать глубокий вдох, после чего охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный (продолжительностью не менее 2 с) выдох в пострадавшего. Рекомендуемый уменьшенный дыхательный объем у большинства взрослых составляет приблизительно 6-7 мл/ кг (500-600 мл) с частотой 10-12 дыхательных циклов в минуту (1 цикл каждые 4-5 с) и обеспечивает эффективную оксигенацию крови. С самого начала СЛР рекомендуется выполнить от 2 до 5 вдохов подряд. Дополнительными и эффективными способами восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей является использование ларингеальной маски, комбинированной трахеально-пищеводной трубки (комбитьюб) и интубация трахеи. В частности, конструкция ларингеальной маски позволяет устанавливать ее «вслепую», достаточно надежно разобщать дыхательные пути от глотки и пищевода, проводить искусственное дыхание, а также осуществлять туалет трахеобронхиального дерева через ее просвет.
Интубация трахеи предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей путем введения интубационной трубки в просвет трахеи. Данная методика может быть выполнена через рот или нос под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Интубация трахеи является наиболее эффективным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей и надежным методом профилактики аспирации. Чаще всего используется оротрахеальная интубация трахеи под контролем прямой ларингоскопии, другие методы используются при невозможности выполнения первой. Выполняя прямую ларингоскопию левой рукой, спасатель вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Продвигая изогнутый клинок вперед, конец его подводят к основанию надгортанника, а затем производят движение ларингоскопа вперед и вверх. При выполнении данных манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Под контролем зрения правой рукой спасатель вводит эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигает ее до исчезновения ман жетки за голосовыми связками. Раздувают герметичную манжету и соединяют интубационную трубку с мешком «Амбу» или аппаратом ИВЛ. Необходимо убедиться в правильном положении интубационной трубки. Об этом свидетельствуют: равномерная экскурсия грудной клетки и аускультация дыхательных шумов равномерно над всей поверхностью грудной клетки (в верхних и нижних отделах легких, справа и слева). После того как спасатель убедился в правильном положении интубационной трубки, последнюю надежно фиксируют для предупреждения ее дислокации во время проведения реанимационных мероприятий и/или транспортировки пострадавшего в стационар. 3. При сохраненном или восстановленном дыхании — ингаляция 100% кислорода в объеме 10-12 л/мин; после предварительной премедикации (0,1 % атропина сульфата 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — ранняя интубация трахеи, ИВЛ. 4. Придать пострадавшему положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом), согреть пациента. 5. Дренирование желудка через зонд. Электротравма – повреждение организма электрическим током. Порядок оказания помощи: 1. Освободить пострадавшего от действия травмирующего фактора – источника тока. Следует защитить себя, используя токонепроводящие материалы – резину, сухое древо, сухую хлопчатобумажную одежду, несколько листьев бумаги. Оттащить пострадавшего, ухватив его за одежду, от источника тока. Быстро оценить состояние пострадавшего. Если пострадавший находится в сознании, нужно: снять стресс – успокоить, уложить, согреть. объяснить свои действия. Предупредить попадание рану микробов, наложить асептическую повязку на метки тока или молнии. 2. Если пострадавший находится без сознания, у него были судороги, есть дыхание и сердцебиение, нужно: восстановить сознание и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, уложить пораженного горизонтально с приподнятыми ногами, освободить полость рта от инородных масс, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и запрокинуть голову. Если сознание не восстанавливается – уложить пострадавшего в устойчивое боковое положение. Предупредить попадание в рану микробов. 3. Если пораженный находится без сознания, дыхание и сердцебиение отсутствуют, нужно обеспечить сердечно-легочную реанимацию – сделать ЗМС и ИВЛ. Предупредить кровопотерю и попадание в рану микробов. ИВЛ- На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется методами «изо рта в рот», «изо рта в нос» и «изо рта в рот и в нос». Для проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот» оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа, свой рот плотно прижимает ко рту пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха — от 500 до 700мл. Частота дыхания—12 раз в 1 мин. К нтролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки - раздувание при вдохе и спадение при выдохе. При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом «изо рта в нос». Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом «изо рта в рот и в нос». Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания — 25—30 в минуту. В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей лица, проводящего реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5-образной трубки, которая используется только медицинским персоналом. Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. 8-образную трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание. ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V), II палец фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород. ЗМС: • пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала непрямого массажа сердца с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего; поясной ремень расстегнуть для профилактики травмы печени, снять стесняющую одежду; • спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук на грудине - два поперечно расположенных пальца руки вверх от основания мечевидного отростка (рис. 20-12 а), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины; пальцы рук приподняты и не касаются грудной клетки; • глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту; для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один и два и три и четыре...» до 10, далее до 15 без соединительного союза «и»; • эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 30 компрессий, не отрывая и не меняя их положения во время пауз для искусственного дыхания;
• последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 30:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи и раздувания манжеты - соотношение без изменений. Шок и его виды. Клиника. Неотложная помощь Шок-состояние циркуляторной дисфункции, приводящее к недостаточности поставки кислорода и питательных веществ тканям Виды -Гиповолемический шок-кровопотеря, плазмопотеря; дефицит внеклеточной жидкости вследствие рвоты, диареи или выских перспирационных потерь; патологические почечные потери жидкости -Распределительный шок-нарушения вазомоторного тонуса в результате неадекватной тканевой перфузии даже на фоне высокого сердечного выброса. Встречается при септическом и анафилактическом шоке, а также при повреждении ЦНС. -Кадиогенный шок-обусловлен угнетением контрактильности миокарда вследствие гипоксических и ишемических повреждений, тяжелых метаболических нарушений(ацидоз, гипогликемия), врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда(миокардит, нарушения сердечного ритма) -обструктивный шок-хар-ся неспособностью формировать адекватный сердечный выброс при исходных нормальных ОЦК и сократительной способности миокарда(тампонада сердца, напряженный пневмоторакс) -диссоциативный шок-нарушние утилизации кислорода клетками нормальной тканевой перфузии (повреждение цитохромов митохондрий, отравления СО, метгемоглобинемия) Клиника Ранняя (компенсированная) фаза шока клинически у ребенка проявляется тахикардией при нормальном или несколько повышенном артериальном давлении, бледностью кожи, холодными конечностями, акроцианоз, незначительным тахипноэ, нормальным диурезом. Ребенок в сознании, возможны состояния тревоги, психомоторной возбудимости, рефлексы усилены. Фаза выраженного (субкоменсованого) шока характеризуется нарушением сознания ребенка в виде заторможенности, приглушености, ослабление рефлексов, значительным уменьшением АД (60-80 мм рт. Ст.), Выраженной тахикардией до 150% от возрастной нормы, резкой бледностью и акроцианоз кожи, нитевидным пульсом, более выраженным поверхностным тахипноэ, гипотермией, олигурией. Поздняя (декомпенсированная) фаза шока характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания вплоть до развития комы, бледностью кожи с землистым оттенком или распространенным цианозом кожи и слизистых, гипостаз, критическим снижением АД или неопределенностью его (менее 60 мм рт.ст.), нитевидным пульсом или его отсутствием на периферических сосудах, аритмичным дыханием, анурией. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается клиника атональной состояния (терминальная стадия). Порой ранняя фаза шока очень кратковременна (тяжелые формы анафилактического шока, молниеносная форма инфекционно-токсическое-го шока при менингококковой инфекции и др.). И поэтому состояние диагностируется в фазе выраженного или декомпенсированного шока. Достаточно полно и длительно ранняя фаза может проявляться при сосудистом генезе шока, меньше - при наличии первичной гиповолемии. Всегда необходимо обращать внимание на возможность декомпенсации кровообращения: прогрессирующая бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, холодные конечности, положительный тест наполняемости капилляров (после нажатия на ноготь пальца в норме цвет восстанавливается через 2 с, а при положительной пробе - более 3 с, свидетельствует о нарушении периферического кровообращения) или положительный симптом «бледного пятна» (более 2 с), прогрессирующая артериальная гипотензия, рост шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, который в норме не превышает 1 у детей старше 5 лет и 1, 5 в детей до 5 лет), прогрессирующее уменьшение диуреза. При выраженной недостаточности перфузии может формироваться полиорганная недостаточность - одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма («шоковые органы» - ЦНС, легкие, почки, надпочечники, сердце, кишечник и др.).. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ 1. Положить больного в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. 2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей - удалить инородные тела из ротоглотки, запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть, открыть рот, наладить подачу увлажненного, подогретого 100% кислорода через дыхательную маску или носовой катетер. 3. По возможности уменьшить или исключить действие значимого для развития фактора шока: • по анафилаксии: прекратить введение лекарств; удалить жало насекомого; выше места инъекции или укуса наложить жгут продолжительностью до 25 мин, место инъекции или поражения обколоть 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл физиологического раствора, место введения обложить льдом на 10-15 мин, при поступлении аллергена через рот, если позволяет состояние пациента, промыть желудок, дать слабительное, сделать очистительную клизму, при попадании аллергенов в нос или глаза промыть проточной водой; • при кровотечении остановить внешнюю кровотечения посредством тампонады, повязок, кровоостанавливающих зажимов, пережима крупных артерий, жгута с фиксацией времени его наложения; • при травматическом, болевом синдроме: иммобилизация; обезболивания в / в, в / м 50% раствором анальгина в дозе 0,1 мл / год жизни или даже при необходимости 1% раствором промедола в дозе 0,1 мл / год жизни, анестезия ингаляционная - окисью азота в смеси с кислородом (2:1 или 1:1), или в / м или в / в введением 2-4 мг / кг калип-Солу; • при напряженном пневмотораксе - плевральная пункция. 4. Катетеризация центральных или периферических вен для проведения интенсивной инфузионной терапии, начиная с введения кристаллоидов в объеме 10-20 мл / кг (растворы Рингера, 0,9% натрия хлорида) и коллоидов (реополиглюкина, полиглюкина, 5% альбумина, Гекодез, желатиноль , Гелофузина). Выбор препаратов, их соотношение, объем инфузии и скорость введения растворов определяется патогенетическим вариантом шока и характером основного заболевания. По шока в / в инфузии проводят до тех пор, пока пациент не выйдет из этого состояния, или пока не появятся минимальные признаки застойных явлений в малом или большом круге кровообращения. Для предотвращения избыточного введения растворов постоянно контролируется центральное венозное давление (в норме его величина в мм вод. Ст. Равен 30/35 + 5 х количество лет жизни). Если он низкий - инфузия продолжается, высокий - прекращается. Обязательным также является контроль АД, диуреза. 5. При наличии острой надпочечниковой недостаточности назначаются гормоны: • гидрокортизон 10-40 мг / кг / сут; • или преднизолон 2-10 мг / кг / сут, при этом в первое введение половина суточной дозы, а другая половина - равномерно в течение суток. 6. При гипогликемии в / в ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл / кг. 7. При рефрактерной артериальной гипотензии и при наличии метаболического ацидоза его коррекция - 4% раствором гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл / кг под контролем кислотно-щелочного состояния. 8. Симптоматическая терапия (седативные, противосудорожные, жаропонижающие, антигистаминные, гемостатики, дезагреганты и др.).. 9. При необходимости проведения комплексного реанимационного обеспечения. Пациенты с проявлениями шока должны госпитализироваться в отделение реанимации, где с учетом этиопатогенеза, клиники будет проводиться дальнейшее консервативное или оперативное лечение. |