Восолит забол. Тезисы для вебинара Хронический эндометрит. От общего к частному

• Название: Тезисы для вебинара Хронический эндометрит. От общего к частному
• Анкор: Восолит забол
• Дата: 18.07.2022
• Размер: 105.47 Kb.
• Имя файла: 2_5289913581268112013.pdf
• Тип: Тезисы; #632951

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
1 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
Хронический эндометрит. От общего к частному
Хронический эндометрит. Эндометриальный фактор — ключевой фактор репродуктивного здоровья. От общего к частному
Филяева Ю. А.
Хронический эндометрит — актуальность проблемы
* Бесплодие.
* Привычное невынашивание беременности (ПНБ).
* Воспалительные заболевания малого таза (ВЗОМТ).
* Рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению кольпиты, вульвиты, цервициты —
воспалительные заболевания наружных половых органов (НПО).
* Хроническая тазовая боль (ХТБ).
* Аномальные маточные кровотечения (АМК).
Что нас «держит в рамках»
* Пациент: фактор времени, финансовая составляющая, инвазивность, тревожность.
* Врач: нормативные документы, мировая доказательная медицина, реальная клиническая практика.
Нормативная база.
По теме тонкого эндометрия (ТЭ) / ХЭ нет основного гайдлайна или клинических рекомендаций (КР)
ни в одной стране мира. Существует лишь канадский гайдлайн по ТЭ.
На что опирается врач-акушер-гинеколог?
* Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарег. в МинЮст России 12.11.2020 N 60869).
* Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению). КР (протокол лечения).
* Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и искусственная инсеминация. КР (протокол лечения).
* МКБ-10.
* ESHRE 2017 «Привычное невынашивание беременности».
* Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0, 2020 г.
* Монографии, статьи отечественных и зарубежных авторов.
ХЭ и бесплодие
5 основных причин бесплодия
* Трубно-перитониальное.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
2 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* Эндокринное.
* Маточный фактор (анатомически эндометриальный фактор можно отнести к маточному).
* Мужской фактор.
* Эндометриоз.
В силу отсутствия должного внимания к ХЭ как одной из причин бесплодия, долго существовала отдельная группа пациенток с «бесплодием неясного генеза». Впоследствии данная группа изучалась, и было выделено еще несколько отдельных факторов или причин бесплодия.
* Шеечный.
* Иммунологический.
* Генетический.
* Эндометриальный.
* Тромбофилии.
Причины маточного бесплодия
* Пороки развития.
* Миома матки.
* Аденомиоз.
* Гиперплазия эндометрия (ГПЭ) и полип эндометрия (ПЭ).
* Синехии.
* ХЭ.
Связь между любыми факторами бесплодия с эндометриальным фактором
Любой фактор бесплодия, включая мужской, можно отнести к эндометриальному.
Связь между эндокринным и эндометриальным факторами
* При СПКЯ (эндокринное бесплодие) без контроля МЦ (без прикрытия второй фазы МЦ) пациентка входит в группу риска по ГПЭ. В свою очередь, ГПЭ является эндометриальным или маточным фактором.
* Гипогонадотропная аменорея и гипоэстрогения (эндокринный фактор) являются причиной ТЭ —
эндометриальный или маточный фактор.
* И т. д.
Связь между эндометриозом (аденомиозом) и эндометриальным факторами
При аденомиозе структура и гистология эндометрия могут быть сохранены. Однако, отмечаются иммуногистохимические (ИГХ) изменения (наличие и резистентность рецепторов к прогестерону,
аутоиммунный эндометрит или АЭ) указывают на наличие эндометриального фактора.
Связь между трубно-перитонеальным и эндометриальным факторами

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
3 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
Причинами трубно-перитонеального фактора могут быть перенесенные ИППП с восходящей инфекцией: хламидиоз, гонорея, дисбиоз НПО с условно-патогенной микрофлорой (УПМ) и др.
Таким образом, восходящие инфекции также могут быть причиной развития эндометрита и формирования биопленок в полости матки (ПМ) — эндометриальный (маточный) фактор.
Таким образом, эндометриальный фактор тесно связан со всеми другими факторами и не может рассматриваться изолированно.
Привычное невынашивание беременности
НБ — все потери беременности с момента зачатия до 24 недель.
Не относятся к ПНБ:
* Спорадическое НБ. В 80% спорадические выкидыши происходят из-за генетического фактора.
* Неудачи ЭКО / имплантации.
* Биохимическая беременность.
* Внематочная беременность (ВМБ).
Причиной всех этих явлений также может быть эндометриальный фактор.
ПНБ (2 и более НБ — 1-2%)
Первичное: без предшествующей продолжающейся беременности (жизнеспособная беременность) после 24 недель.
Вторичное
* После одной или нескольких предыдущих беременностей, прогрессирующих после 24 недель.
* Часто развивается впоследствии некорректного прерывания предыдущей беременности.
Раннее до 10 недель беременности.
Позднее 10-24 недели беременности.
Роль патологии эндометрия при ПНБ очень высока.
Причины ПНБ
* Маточный фактор.
* Пороки.
* Миома.
* ПЭ.
* Аденомиоз.
* Блок эндометриальных факторов: ХЭ, АХЭ, ТЭ, синехии.
Гайдлайн ESHRE 2017 по ПНБ: предполагается роль различных факторов (генетика, эндокринный фактор, тромбофилии, инфекции и воспаление, иммунология, маточный фактор, мужской фактор) в
ПНБ, но высокого уровня доказательности нет практически ни у одного из них. Из всех перечисленных причин влияние на ПНБ доказано лишь для субмукозной миомы и маточных

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
4 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
перегородок.
Рецептивность эндометрия или здоровье эндометрия
Здоровье плаценты контролируется со стороны и матери, и плода, и эндометрия. Таким образом,
результатом нездорового эндометрия/плаценты становится бесплодие, НБ, неудачные попытки
ЭКО, биохимические беременности и т. д.
Недолеченность эндометриального фактора приводит к поздним осложнениям
беременности — плацента-ассоциированным большим акушерским синдромам:
* ФПН, ЗРП.
* Преэклампсия.
* ПОНРП.
* СПП.
* Антенатальная гибель плода.
АМК. Классификация PALM-COEIN (2011 г., FIGO)
Классификация «PALM» отражает органические или структурные изменения, которые оцениваются при визуализации и гистопатологии. Категория лейомиомы подразделена на 2 — субмукозная и другие, не деформирующие ПМ.
Блок «COEIN» — отражает неорганические причины АМК, не поддающиеся объективизации.
Пятая категория из этой группы — редко встречающиеся, пока не классифицированные причины.
На первом этапе диагностики при АМК необходимо исключить причины PALM:
* Polip
* Adenomyosis
* Leiomyoma
* Malignansy и hyperplasia
На втором этапе исключаются причины COEIN:
* Coagulopathy
* Ovulatory disfunction
* Endometrial
* Iatrogenic
* Not yet classified
Рекомендовано подходить к подтверждению/исключению эндометриальных причин в конце диагностического алгоритма. При отсутствии других причин и неэффективности универсального лечения АМК диагностический поиск возобновляется с целью поиска эндометриального фактора.
Аббревиатуры в классификации PALM-COEIN

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
5 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* Наличие полипа — PI.
* Отсутствие полипа — РО.
* Овуляторная дисфункция — АМК-0.
Тонкий эндометрий vs хронический эндометрит
ХЭ не эквивалентен ТЭ, где за ТЭ можно принимать и толстый, и тонкий эндометрий. ХЭ может иметь место при нормальном, тонком или толстом по толщине эндометрии. Помимо того, ТЭ не всегда означает наличие ХЭ.
Проблемы ХЭ и ТЭ имеют отношение к:
* Репродуктивной медицине (бесплодие, НБ).
* Гинекологии (НМЦ, АМК).
Взаимосвязь биопленок, первично-хронических ВЗОМТ (ХЭ)
Поиск маточного/эндометриального фактора
* Острый ВЗОМТ в анамнезе.
* Первично-хронический ВЗОМТ: эндометрит/сальпингит/оофорит/сальпингоофорит.
* Вторично-хронический ВЗОМТ.
При всех видах ВЗОМТ отмечается иммунная несостоятельность эндометрия и других структур внутренних половых органов (ВПО).
Симптомы, которые могут указывать на первично-хронические ВЗОМТ (ХЭ):
* боли в малом тазу любого характера;
* бели с постоянно рецидивирующими кольпитами и вульвовагинитами (риск восходящей инфекции);
* НМЦ — неадекватное секретирование, пролиферация, менструирование нездорового эндометрия;
* репродуктивные неудачи.
Полость матки в разрезе микробиома. Результаты некоторых исследований
Традиционно ПМ считалась ранее стерильным отделом верхнего генитального тракта. Однако некоторые исследования бросают вызов данному утверждению и указывают высокую частоту бактериальной колонизации матки, вероятно вагинального происхождения.
Бесплодие и лактобактерии
* Исследовали микробиом эндометрия и влагалища среди японской бесплодной популяции.
* Оценивали влияние эндометриальной и вагинальной среды на имплантацию.
* Гарднереллы, стрептококки, Atopobium, Бифидобактерия, Sneathia, превотелла и стафилококк.
* Значительный процент — доминирование «нелактобациллярной» (НЛД) микробиоты в эндометрии японских бесплодных женщин. Повышение уровня лактобацилл в эндометрии до >90% может благоприятствовать исходу имплантации бесплодных пациентов с НЛД.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
6 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* Вывод: репродуктивные исходы при обсемененности ПМ условно-патогенной флорой или даже стерильности матки — менее благоприятны прогностически, чем при обсеменении ПМ
лактобактериями.
ХЭ у пациенток с бесплодием неясного генеза. Распространенность ХЭ и влияние лечения
а/б на самопроизвольное зачатие.
* Цель исследования: оценить распространенность ХЭ и влияние а/б-терапии на самопроизвольное зачатие в течение 1 года после гистероскопии (ГСК) у женщин с необъяснимым бесплодием (95
женщин).
* Общая распространенность ХЭ составила 56,8%. А/б-терапия привела к разрешению ХЭ у 82,3%
больных, в то время как у 17,6% заболевание было стойким.
* Женщины с излеченным ХЭ показали более высокую частоту наступления беременности и живорождения по сравнению как с женщинами со стойким заболеванием, так и с женщинами без
ХЭ (частота наступления беременности = 76,3% против 20% против 9,5%, Р < 0,0001; коэффициент живой рождаемости = 65,8% против 6,6% против 4,8%, Р < 0,0001).
Наличие полимикробной биопленки эндометрия у больных БВ и их связь с ВМБ
* В исследовании участвовали женщины с неблагоприятными исходами беременности (ВМБ) не из групп риска по ВМБ. Производился забор биоматериала из ВПО (ПМ, ШМ, влагалище, маточные трубы) для анализа обсемененности м/о, в частности для обнаружения и изучения биопленок методом FISH.
* Во материалах из всех ВПО были обнаружены биопленки.
У половины пациенток с биопленками во влагалище, они были выявлены и в полости
матки
Структура исследования:
* Акушерские пациентки — 19 женщин с выкидышем.
* Гинекологические пациентки — 27 женщин с другим диагнозом: ДМК, ПЭ.
Всем женщинам проводился кюретаж по медицинским показаниям. Ткань исследовали на наличие биопленок. Обнаружено, что 76% женщин имеют нестерильную среду ПМ, причем микробный пейзаж эндометрия только в 32% случаев был идентичен флоре во влагалище.
Для нормального зачатия и развития беременности важно доминирование
лактобациллярной микрофлоры во влагалище
* У всех женщин с удачными исходами ЭКО во влагалище доминировали Lactobacillus.
* Наличие любой другой УПМ ассоциировалось с неудачами ЭКО, несмотря на антимикробную профилактику.
* Вагинальная микрофлора на момент переноса эмбриона является важным фактором успеха ЭКО.
* Лактобактерии не только обеспечивают защиту слизистой и эндометрия от инфекции, но также выступают синергистами эстрогенов в обеспечении нормальных пролиферативных изменений эндометрия.
Биопленки

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
7 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
В реальной практике акушера-гинеколога нет возможности диагностировать биопленки (метод
FISH не доступен широко). Однако, существуют косвенные диагностические признаки —длительно протекающие, хронические, вызванные УПМ, дисбиозы, трудно поддающиеся лечению:
* аэробный вагинит (АВ);
* анаэробный БВ;
* вульвовагинальный кандидоз (ВВК);
* сочетание кандидоза со стрептококковой инфекцией;
* сочетание бактериальной, грибковой и вирусной инфекций;
* моноинфекции и др.
Особенности биопленок
* Состав: вода, белки и полисахариды, ДНК м/о.
* Бактерии прикрепляются к клеткам просветной поверхности эндометрия и глубже, в ткани желез, секрет которых богат питательными веществами, но не кислородом.
* Снижение иммунного ответа (цитокинов, интерлейкинов и нейтрофилов) в области адгезии биопленки.
* Периодическое высвобождение планктонных форм м/о из биопленок приводит к воспалительной реакции.
* Вырабатывают факторы выживания от: усыхания (матрикс), выведения (факторы адгезии),
лишения азота, дезинфектантов, а/б.
* Факторы, позволяющие ускользать от иммунной системы: снижение проникновения иммунных клеток, дефензинов, IgG, предотвращение распознавания активной инфекции у хозяина,
стимуляция апоптоза.
* Таким образом, биопленки имеют физический, химический, иммунологический барьеры и устойчивость к терапии.
* Биопленки имеют тенденцию к распространению в разные стороны и передаваться от
партнера к партнеру, проявляя характер ИППП.
Опасность биопленок патогенных м/о
* Биопленки обеспечивают физический, химический, иммунологический барьеры, которые препятствуют воздействию иммунной системы хозяина и обеспечивают устойчивость инфекции к терапии.
* Резервуар (очаг) хронической инфекции — рецидивы БВ.
* Позволяют переносить генетический материал среди бактерий сообщества, а это может приводить к развитию резистентности к а/б.
* Непроницаемы или плохо проницаемы для а/б-средств. Устойчивость бактерий в биопленках к действию а/б может повышаться в 10-100 раз!
Особенности иммунопатологии женских половых органов, течения инфекционно-

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
8 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
воспалительного процесса
* Полимикробность (условно-патогенная (биопленки), транзиторная, патогенная флора).
* Циклическое влияние половых стероидов.
* Эндометрий — иммуно-неагрессивная ткань (преобладание противовоспалительного ответа),
что важно для вынашивания беременности, где эмбрион — «наполовину чужеродный».
* Преобладание механизмов врожденного неспецифического иммунитета — древняя система,
которая работает быстрее, но менее точно, чем более современные, с точки зрения эволюции,
механизмы Аг-Ат. Реагирует на общие раздражители, не таргетная, нет памяти о первичном агенте, через Toll-рецепторы запускается система комплемента, фагоциты, интерфероны (ИНФ),
лизоцим, медиаторы воспаления (при срыве адаптации разрушает не только м/о, но и эпителиоциты эндометрия).
Неспецифический иммунитет эндометрия постоянно находится в состоянии легкого напряжения.
Воздействие различных агрессивных факторов приводят к хроническому течению
воспалительного процесса, в т. ч. первично-хроническому процессу.
Риски восходящей инфекции в развитии ХЭ
Хронические рецидивирующие, длительные, вялотекущие/не вялотекущие дисбиотические процессы НПО (БВ, АВ, ВВК, ИППП, вирусные ассоциации: ВПГ, ВПЧ, ЦМВ и др.), которые тяжело подаются лечению — это всегда дисбиоз с агрессивным воздействием на лактобактерии, рН,
местный иммунитет, защитные свойства ПО. Любые нозологии с данными особенностями являются риском развития восходящей инфекции, реализации ХЭ и трубного фактора.
Гинекологические и репродуктивные последствия данных диагнозов
1. Заболевания и состояния, ассоциированные с БВ:
* ПНБ;
* самопроизвольные выкидыши, включая поздние (на 12-22 нед.);
* преждевременные роды;
* преждевременный разрыв плодных оболочек;
* плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода;
* респираторный дистресс-синдром новорожденных;
* внутриутробное инфицирование, неонатальное инфицирование, хорионамниониты;
* острые ВЗОМТ, в т. ч. послеродовые и постабортные эндометриты;
* послеоперационные воспалительные осложнения;
* постабортный сепсис;
* трубно-перитонеальное бесплодие, снижение показателей подвижности и жизнеспособности сперматозоидов;
* неудачные попытки ЭКО, в т. ч. доклинические потери беременности;

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
9 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* повышение частоты ЗППП: гонорея, хламидиоз, сифилис, генитальный герпес, ВИЧ-инфекции;
* повышение частоты предраковых и раковых заболеваний ШМ.
2. Аэробный вагинит и нарушения репродуктивного здоровья:
* АВ связан с высоким риском цервицитов;
* АВ/неспецифический/смешанный вагиниты ассоциированы с повышением риска ВЗОМТ;
* у пациенток с CIN II-III достоверно чаще, по сравнении с другими инфекциями и контролем,
обнаруживается АВ;
* АВ до беременности повышает риск самопроизвольного выкидыша;
* АВ/дисбиоз в I триместре увеличивает риск преждевременных родов;
* АВ в III триместре увеличивает риск послеродовых осложнений.
3. Осложнения ВВК:
* Возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит).
* На фоне ВВК возрастает частота развития осложнений течения беременности, увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты).
* Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам.
* У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит,
омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения,
развившегося в результате кандидемии и острого диссеминированного кандидоза.
Особенности воздействия различных инфекций на иммунный ответ и слизистые НПО и
ВПО:
* Аэробная инфекция склонна вызывать воспалительный процесс.
* При анаэробной инфекции, наоборот, воспаление подавляется, но при этом отмечается токсическое воздействие на слизистые, а также снижение местного иммунитета.
* При БВ создаются лучшие условия для персистенции вирусов.
* При ВВК больше выражена аллергизация, повреждение слизистой и воспалительный процесс.
В любом случае все эти дисбиотические явления приводят к снижению количества лактобактерий,
местного иммунитета, изменению рН и риску восходящей инфекции с развитием эндометриального фактора.
Роль лактобактерий
* Пероксидпродуцирующие лактобактерии обеспечивают колонизационную резистентность, pH
3,8-4,5, перекись водорода и молочную кислоту.
* Пероксид-непродуцирующие лактобактерии хорошо «уживаются» с БВ.
* 154 вида лактобактерий в природе.
* 20 видов лактобактерий, способных жить во влагалище.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
10 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* 4 вида лактобактерий живут во влагалище чаще всего (совокупный вид L. Acidophilus).
* 1 из 4 видов доминирует: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri или L. iners — оказались далеко не однозначными с точки зрения своего функционала.
* L. crispatus и L. jensenii неизмеримо активнее продуцируют перекись водорода —
мощный защитный фактор, в сравнении с L. gasseri и L. iners (95 против 5-15%).
* L. gasseri и L. iners в качестве доминантов в 4 раза чаще обнаруживают у женщин, страдающих
БВ.
Для «абсолютной здоровой микроэкологии» вагинальной среды важны именно L. crispatus и L.
jensenii.
Важно: при наличии показаний исследовать микробный пейзаж: бакпосев, ПЦР real time, в т. ч. с дифференцировкой разных видов лактобактерий, а также бакпосев с чувствительностью к а/б и фагам.
Вирусные эндометриты
* Вирусы обнаруживаются в 9,1-46% случаев ХЭ и ГПЭ, что позволяет предположить участие ВПЧ в их патогенезе. ХЭ имеет потенциал гиперпластического и опухолевого роста. После проникновения
ВПЧ в эпителиальные клетки эндометрия вирусный геном запускает массивный синтез повреждающих агентов, блокирующих естественный клеточный цикл инфицированных эпителиоцитов. Из этих веществ наибольшим неопластическим потенциалом обладает продукт вирусного гена Е6. В результате совместного влияния продуктов вирусных генов на эпителиоциты вектор дифференциации этих клеток меняется — образуются типичные морулы с вероятностью трансформации в неоплазию.
* ХЭ, обусловленный в т. ч. ВПГ, характеризуется значительным увеличением цитотоксических клеток, иммуноглобулинов в эндометриальном секрете, которые могут быть маркерами тяжести ХЭ
с персистирующей вирусной инфекцией.
* Вирусные инфекции эндометрия напрямую связаны с репродуктивными неудачами.
«Порочный гинекологический круг»
Персистенция ХЭ — результат порочного круга, где следующие аспекты неразрывно связаны друг с другом
* ХЭ/ХЦ.
* Дисбаланс иммунного ответа.
* Дисбиоз с риском восходящей инфекции. Изменение pH.
* Дисбаланс гормонов.
* Психосоматика.
В результате терапия ХЭ не приводит к положительным результатам, возникают рецидивы, в т. ч.
из-за нисходящей инфекции при ХЭ.
Тонкий эндометрий (thin endometrium)
Основные понятия

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
11 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* ТЭ — это УЗ-диагноз. Критерий ТЭ: толщина эндометрия <7-8 мм в дни ПЭ/окна имплантации).
Синоним ТЭ — синдром регенераторно-пластической недостаточности эндометрия.
* Критически ТЭ — эндометрий толщиной <5 мм. Группа пациенток с критически ТЭ существенно отличается от группы женщин с ТЭ по репродуктивным прогнозам.
* ХЭ/АЭ — диагнозы, которые можно заподозрить при УЗИ, ГСК. Но, устанавливаются они гистологически и подтверждаются ИГХ-маркерами.
* Рецептивность эндометрия — суммарный параметр, отражающий возможность имплантации яйцеклетки во вторую фазу МЦ, способность эндометрия принять оплодотворенную яйцеклетку в окно имплантации. Определяется ИГХ и гистологически.
* Рецепторность эндометрия — рецепторный пейзаж, количество эстрогеновых/прогестероновых рецепторов в различных фазах, которые определяются ИГХ и гистологически. Рецепторность является частью более широкого понятия «рецептивности».
Оценка рецепторности и рецептивности эндометрия
* Только во 2-ю фазу в окне имплантации — 19-22 / 21-23 дни МЦ при регулярном МЦ.
* 5-8 дни после овуляции.
* 6-10 дни после пика ЛГ (тест на овуляцию).
* Иногда индивидуально (поиск окна имплантации посредством неоднократного забора аспирата во 2-ю фазу по LIF и пиноподиям).
* Можно прогнозировать окно имплантации (генетический тест ERA, в РФ не выполняется,
биоматериал можно отправить на исследование).
Эндометриальный фактор как зеркало всех причин бесплодия/НБ и ключевой фактор
репродуктивного успеха
Дисрецептивный (тонкий/толстый) эндометрий
Причины нездоровья эндометрия
* Хирургическая травма эндометрия.
* Инфекционно-воспалительные причины (ХЭ, ВЗОМТ).
* АХЭ.
* Генетические причины.
Факторы, которые необходимо исключить для адекватной оценки здоровья/качества
эндометрия
1. Отсутствие правильного гормонального фона
* Алиментарный фактор.
* Дефицит/метаболические нарушения.
* Гипер-/гипотиреоз.
* ПНЯ и возрастная «гипофункция» яичников.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
12 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* СПКЯ, ВГКН.
* Гиперпролактинемия.
* НЛФ.
* Прием медикаментов: КОК, аГнРГ, гестагены (в пролонгированном режиме), антигестагены,
модуляторы эстрогеновых рецепторов.
2. Неадекватные кровотоки
* Венозное полнокровие.
* Снижение артериального кровотока.
* Тромбофилии.
* ГБ.
3. (Ауто)иммунные нарушения
* ХАИТ.
* АТ-ХГЧ.
* АТ к прогестерону.
* Цитотоксические NK.
* ANA.
4. Другие причины
* Миома матки (множественная или большой узел близко к эндометрию или с деформацией ПМ).
* ПЭ.
* Эндометриоз.
* ГПЭ.
* ГПЭ на фоне ХЭ.
5. Вирусное /бактериальное воспаление. Диагностика (забор материала из
влагалища/ШМ):
* Фемофлор.
* Бакпосев с чувств к а/б и фагам.
* ВПЧ, ВПГ, ЦМВ.
* ИНФ-статус.
Оценка характера и причин дисрецептивности эндометрия
* Анамнез (может отсутствовать). Клиническая оценка.
* УЗИ и допплер — в разные фазы МЦ.
* ГСК.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
13 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* Гистология. ИГХ.
* Бакпосев. ПЦР.
* Статус: иммунный (интерфероновый), провоспалительный (IL-6), антиоксидантный (гены детоксикации), генетические исследования (ERA, чувствительность Ер).
Не весь спектр данных исследований необходим для оценки рецептивности эндометрия.
Гистероскопия
Показания для ГСК (из гайдлайнов)
* При очевидном (известном) маточном факторе — для лечения.
* При обнаружении или подозрении (с помощью других методов) на наличие маточного фактора —
для подтверждения и лечения.
* Заключительный этап обследования при бесплодии неясного генеза.
* При неэффективности ЭКО и 2-х переносах эмбрионов.
Однако, исследования показали необходимость ГСК не на заключительном этапе изучения
эндометрия, а раньше и чаще
* ГСК-оценку эндометрия следует рассматривать как регулярное испытание в клинической практике при оценке пациентов с бесплодием (случайные находки, предиктор успеха ВРТ).
* При НБ и бесплодии неясного генеза ГСК обнаруживало случайные находки. Наиболее распространенными поражениями были ПЭ (21%), перегородки матки (25%) и субмукозные миомы
(18%).
* ГСК-операции у женщин с бесплодием неясного генеза значительно увеличивали частоту беременности — в 85% в течение 2-х лет после вмешательства.
Стоит отметить, что ГСК не является непосредственным методом диагностики ХЭ.
Методы диагностики ХЭ в практике акушера-гинеколога
* УЗИ-признаки.
* Исследование (иммуногистология/ИГХ) пайпель-аспирата или мануально-вакуумного аспирата.
Недостаток метода — высокая стоимость. Преимущества: иммуногистология/ИГХ — «золотой
стандарт диагностики ХЭ».
* ПЦР real time. Преимущества: доступная стоимость. Недостатки: не всегда обнаруживает наличие
УПМ или патогенной флоры при наличии всех признаков ХЭ.
* Анализ на интерлейкины в менструальной крови.
ХЭ, бесплодие, ГСК-контроль
* Жидкостная ГСК (ЖГСК) является мощным инструментом диагностики ХЭ. Диагностические заключения ХЭ от ЖГСК включают микрополипы, стромальный отек, и фокусную/диффузную гиперемию.
* ГСК-оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
14 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
чувствительность к выявлению ХЭ, чем культуры эндометрия.
* Даже по сравнению с гистологической диагностикой ХЭ, ЖГСК показала очень высокую диагностическую точность (93,4%).
* Расхождения между ГСК-данными и гистологическими наблюдениями могут быть обусловлены многочисленными ограничениями, связанными с гистологической диагностикой ХЭ.
* Нормальная ЭМ-картина, наблюдаемая при ГСК была относительно точным предиктором успешной беременности после ВРТ.
* В ретроспективном исследовании, включавшем пациенток с необъяснимым бесплодием, у которых ЖГСК-результаты нормализовались после а/б-лечения ХЭ, независимо от результатов эндометриальных культур, частота успешных беременностей была достоверно выше, чем у пациенток, не показавших нормализации.
* ГСК-оценку эндометрия следует рассматривать как регулярное испытание в клинической практике при оценке пациентов с бесплодием.
Гиперплазия эндометрия: пайпель VS кюретаж VS гистероскопия
Существует множество исследований с противоречивой информацией, но большинство из них показали, что для постановки диагноза лучше прибегать к пайпель аспирации.
Внутриматочные синехии. Синдром Ашермана
Частота:
* 0,3%-21,5%.
Причины:
* В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением беременности в связи с неполным абортом, неразвивающейся беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани, небережным удалением тканей из матки и последующим воспалением.
Диагностика: УЗИ ОМТ, ГСГ, СГСГ, ГСК (диагностика и лечение), МРТ (?) менее информативна, чем
УЗИ с жидкостью.
Полипы эндометрия
Клиническая картина
* АМК.
* ОМК.
* Споттинг.
* Бессимптомные ПЭ.
* Бесплодие.
Диагностика
* УЗИ + допплер.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
15 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* СГГ (равно-информативна УЗИ + допплеру при очевидной УЗ-картине, более информативна при неясной УЗ-картине).
* ГСК, в т. ч. случайная находка.
Гиперплазия эндометрия
Несмотря на схожесть УЗ-картины пролиферативной фазы ХЭ и ГПЭ, для ГПЭ характерны
следующие аспекты
* Клиническая картина или УЗ-признаки или ГПЭ в анамнезе.
* Хроническая ановуляция.
* НЖО, ИР.
* Прием ЗГТ.
* Другие гинекологические заболевания (гиперпластический синдром) — миома, аденомиоз, ПЭ.
* Семейный анамнез рака эндометрия, яичников, молочных желез (МЖ).
Диагностика ГПЭ:
* УЗИ.
* ГСК.
* Биопсия эндометрия (аспират vs ГСК + биопсия).
* Гистология, ИГХ.
Эндометриоз (Аденомиоз)
Диагностика:
* УЗИ.
* ГСК не применяется.
Маточный фактор. Миома матки
* УЗИ-диагностика.
* Наличие миом матки вблизи эндометрия — эндометриальный фактор.
Морфология/гистология ХЭ (7-9 д. ц.)
1. Лимфоцитарная инфильтрация (очагово вокруг желез и кровеносных сосудов в базальном и функциональном слое).
2. Плазматические клетки (ИГХ-маркер CD138).
3. Фиброз стромы и желез.
4. Склерозирование сосудов.
5. Периваскулярный склероз.
6. Очаговая гиперплазия базального слоя (не путать с ГПЭ).

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
16 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
Золотой стандарт диагностики ХЭ
* ИГХ-исследование эндометрия: CD138 (синдекан-1).
* Плазматические клетки.
Иммуноморфологические/ИГХ-маркеры состояния эндометрия
* LIF — маркер рецептивности (забор во 2-ю фазу).
* ER (1-я фаза, реже 2-я фаза), PgR (2 фаза) — маркеры рецепторности.
* CD138 — маркер воспаления (ХЭ).
* CD56, CD16, CD20, HLA-DR — маркеры АЭ.
* CD56 — маркер цитотоксичности.
* CD16 — маркер эндометриальных NK (CD56+CD16-/bright).
* CD20 — маркер активности воспаления, аутоиммунного компонента.
* HLA-DR — маркер активности воспаления.
* VEGF — маркер ангиогенеза.
Информативность диагностики эндометриального фактора
1-я фаза МЦ
1. УЗИ (с/без жидкости) с целью исключить или оценить «плюс-ткани»: ГПЭ, ПЭ, синехии,
аденомиоз, расположение узлов миомы матки.
2. Оценить структуру эндометрия.
3. Аспират — гистологическая оценка качества пролиферации.
4. ИГХ-оценка эстроген-рецепторного интерфейса.
5. ИГХ-диагностика ХЭ, АХЭ.
2-я фаза МЦ
1. Оценить синехии, аденомиоз, расположение узлов миомы матки.
2. Оценить наличие и состоятельность лютеиновой фазы цикла.
3. При наличии и состоятельности лютеиновой фазы — оценить кровотоки и структуру эндометрия.
4. Гистологическая оценка качества секреции и рецептивности.
5. ИГХ-оценка прогестерон-рецепторного интерфейса.
6. ИГХ-диагностика рецептивности, АХЭ.
7. При отсутствии овуляции и адекватной лютеиновой фазы:
* рассматривать 2-ю фазу цикла как 1-ю;
* оценивать 2-ю фазу в очередном овуляторном цикле;

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
17 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* оценивать 2-ю фазу в цикле СО;
* оценивать 2-ю фазу в «протезированном» или скомпенсированном цикле (на фоне ЗГТ: Пр, Э +
Пр).
Определение ИГХ-маркеров в зависимости от фазы МЦ
1-я фаза МЦ: ER, PgR (в меньшей степени), CD138, CD56, CD16, CD20, HLA-DR, VEGF.
2-я фаза МЦ: LIF, PgR, ER (в меньшей степени), CD56, CD16, CD20, HLA-DR, VEGF.
План обследования пациентки с бесплодием. Первая консультация и дальнейшая тактика
Консультация
* В любой день.
* Жалобы, анамнез.
* Общий осмотр, гинекологический осмотр, осмотр МЖ.
Забор анализов
* Мазок на флору.
* Фемофлор.
* РАР-тест.
* Бакпосев из ШМ и влагалища.
* ПЦР (Ch. trachomatis. М. genitalium, гонококк, tr.vaginalis, ВПЧ и т. д.).
Анализы крови
* ПРЛ, ТТГ.
* Глюкоза, инсулин (НОМА-индекс).
* Ферритин.
* Анализы на TORCH-инфекции (Rubella), а также ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
Начало терапии
* Прием фолатов (0,4-0,8 мг).
* Советы по образу жизни, коррекции питания, немедикаментозым способам увеличения вероятности зачатия.
* Спермограмма + MAR-Tecт.
Консультации смежных специалистов
* При наличии соматических заболеваний.
* Психолог.
Обследование пациентки можно начинать в день обращения, соответственно дню ее МЦ
2-3 д. ц.: АМГ;ЛГ;ФСГ;эстрадиол;тестостерон общий, свободный;ДГЭА-S;17-ОН-прогестерон.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
18 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
5-7 д. ц.: УЗИ органов малого таза и МЖ.
10-16 д. ц.: УЗИ органов малого таза;тесты на овуляцию;тесты функциональной диагностики.
21-23 д. ц. (овуляция + 7 дней): УЗИ (+допплер сосудов бассейна маточных артерий);
прогестерон;при нормальном гормональном фоне, хороших результатах мазков и неудовлетворительном эндометрии — биопсия эндометрия с гистологическим и ИГХ- исследованием.
При неадекватности гормонального фона во 2-ю фазу цикла или мазках с плохими результатами
(которые необходимо пролечить), обследование не проводится. УЗИ в этом случае назначается в следующую 1-ю фазу МЦ. Забор аспирата в 1-ю фазу также не производится до получения картины скомпенсированной 2-й фазы.
ХЭ и а/б-терапия
Вопрос целесообразности применения а/б остается дискутабельным.
В рамках НБ + ХЭ различные методы терапии, в т. ч. а/б, не имеют доказательной базы.
При ХЭ в некоторых случаях показана а/б-терапия, в других — нет. Часто при ХЭ применяются фаги внутриматочно.
Лечение синехий
* Основной метод лечения — гистероскопический адгезиолизис с применением хирургических энергий: механическая, электрическая, лазерная.
* Критериями успешности ГСК-адгезиолизиса являются: восстановление нормальной анатомии ПМ,
возобновление МЦ, наступление беременности.
* Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85-90%, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23-35% женщин.
* Степень выраженности внутриматочных синехий до ГСК-адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7%, 53,6% и 32,5%, соответственно.
Важно! Перед хирургическим лечением синехий
1. Подготовка (ЗГТ, гиалуронидаза).
2. Возможно — ГСК-адгезиолизис в несколько этапов с соответствующей медикаментозной подготовкой.
3. Реабилитация и профилактика повторного спайкообразования (ЗГТ, фаги, гиалуроновая кислота,
гиалуронидаза, ГКС, физиолечение). Реабилитация может быть длительной.
4. Далее на прегравидарном этапе — медикаментозное лечение, направленное на увеличение толщины эндометрия.
Эндометриальный фактор. Немецкие КР (2017 г.)
* УЗИ.
* ГСК.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
19 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* Биопсия — нецелесообразна для постановки диагноза.
* Эстрогены, аспирин, гепарины — эффективность сомнительна.
Стоп-сигналы при поиске эндометриального фактора
Существуют стоп-сигналы в матрице по бесплодию, наткнувшись на которые необходимо
остановиться в лечении пациентки.
* Синдром Ашермана, резистентный к лечению (единственное решение — суррогатное материнство).
* Нарушение рецептивности эндометрия любого генеза (единственное решение — суррогатное материнство).
* Отсутствие матки.
«Чемоданчик с инструментами» — удобная схема для подбора лечения при патологии
эндометрия
В зависимости от результатов обследования, коморбидности, особенностей иммунного ответа и проч., применяются совершенно разные схемы лечения, согласно данной схеме.
Основные группы препаратов для лечения патологии эндометрия:
* антибактериальные средства: а/б, фаги;
* противоспаечные средства;
* ферменты;
* антиоксиданты;
* препараты для улучшения рецептивности — филграстим, метод PRP и др.;
* ЗГТ;
* физиотерапия;
* сосудистые препараты, улучшающие кровотоки;
* гамма- / альфа-ИНФ;
* ГКС (при аутоиммунном процессе).
Интерфероны (альфа, гамма) как средства иммунотропной терапии
* ИНФ — ряд объединенных сходными свойствами белков, выработкой которых клетки организма отвечают на вторжение м/о.
* Продуцируются различными типами клеток.
* Образуются на ранней стадии инфекции и создают первую линию защиты против большинства м/о.
* Участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток.
* Обеспечивают модуляцию иммунного и воспалительного ответов.

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
20 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* При ХЭ, АЭ, длительно персистирующей вирусно-бактериальной инфекции, рецидивирующих проблемах ВПО и НПО, ИНФ — это универсальная первая линия защиты, которая не требует предварительного изучения иммунного статуса женщины.
Генферон®: широкие возможности лечения инфекционных урогенитальных заболеваний
Препарат входит в классические схемы лечения пациенток с гинекологическими заболеваниями.
Показания
* БВ.
* Трихомоноз.
* ХЭ.
* Уретрит.
* Цервицит.
* Вульвовагинит.
* Бартолинит.
* Хламидийная инфекция.
* Микоплазменная инфекция.
* ВЗОМТ: аднекситы — сальпингит, оофорит острый и хронический.
* Генитальный герпес.
* ВПЧ-инфекция.
* Вагинальный кандидоз.
Проведено большое количество КИ (12) препарата с высоким уровнем доказательности.
Доказано, что применение Генферон® в комбинации с а/б и антимикробной терапией:
* приводит к более высокой частоте элиминации инфекционных агентов;
* хорошо переносится пациентами, не вызывает местных и системных нежелательных реакций;
* уменьшает болевой синдром;
* снижает частоту рецидивов заболевания.
Лечение острых ВЗОМТ: Генферон® на 21% повышает эффективность стандартной а/б-терапии.
Лечение острых вагинитов: частота рецидивов после проведенного курса в 5 раз ниже.
Состав Генферон® — уникальная комбинация ИНФ с многопрофильным лечебным
действием
1. ИНФ-альфа-2b:
* противомикробное действие (противовирусное и а/б);
* иммуномодулирующая активность;

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
21 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
* антипролиферативные свойства.
2. Таурин:
* противовоспалительное действие;
* сохранение биологической активности ИНФ и повышение лечебного эффекта препарата;
* регенерирующее действие — заживление слизистой.
Бензокаин:
* при вагинальном применении способствует устранению локального зуда, раздражения, болевых ощущений и жжения.
Т. о., Генферон® эффективен в комплексной терапии широкого круга инфекционно- воспалительных заболеваний урогенитального тракта (УГТ), в т. ч. ХЭ.
Возможность выбора дозировки
* 500 тыс. ME.
* 1 млн. ME.
Схемы лечения
* 500 тыс. ME — 2 р/д.
* 1 млн. ME — 1 р/д.
* Ректально/вагинально.
Генферон®: роль и место в комплексной терапии пациентов с УГИ
* Тройной эффект: ИНФ борется с инфекцией, таурин обладает мембраностабилизирующим действием, бензокаин устраняет дискомфортные ощущения.
* Допустимо местное применение при беременности.
* Входит в федеральные стандарты по ведению пациенток с ВЗОМТ.
* Возможно интравагинальное применение, что способствует созданию высокой концентрации ИНФ
непосредственно в очаге инфекции.
* Предотвращает хронизацию воспалительных заболеваний, способствует сокращению рецидивов.
* Обладает наибольшей степенью убедительности данных по терапии гинекологических инфекций среди класса ИНФ.
Вопросы
Применимо ли использование стволовых клеток до ВРТ?
Да. Клеточная терапия активно применяется в мире в данном направлении. Технология не имеет высокого уровня доказательности, несмотря на большое количество проводимых исследований,
поскольку необходимо больше времени для оценки их результатов. У нас не используют данный метод ввиду отсутствия технических возможностей.
КР по лечению ХЭ включают в себя метаболическую терапию. Что это за препараты?

Тезисы для вебинара «Хронический эндометрит. От общего к частному»
22 2021 © АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».
https://openmedcom.ru/lections/3886
Почему в инструкциях к метаболическим препаратам нет показания эндометрит?
Четких КР по ХЭ нет.
В ситуациях, когда ХЭ, ТЭ и другие патологии эндометрия не поддаются адекватному лечению по неясным причинам, применяется метаболическая терапия, несмотря на недостаточную доказательную базу. В т. ч. используются сосудистые препараты, L-аргинин, силденафил (виагра)
для улучшения микроциркуляции, аспирин, гепарины, сулодексид, витамины в больших дозах (D, Е)
в качестве антиоксидантов.
В инструкциях к метаболикам действительно нет показаний «эндометрит». Однако, стоит помнить о том, что практически вся терапия ТЭ (кроме эстрогензависимого ТЭ) — это терапия off label.
Длительность курсов Генферон®?
Курс: 500 тыс. МЕ 2 р/д или 1 млн 1 р/д в течение 10 дней. Если женщина лечится несколько месяцев и более (особенно при персистенции, к примеру, ВПЧ, который имеет тенденцию продвигаться выше в эндометрий, или персистирующем ВГЧ с обострением или без него), то возможно назначение 2-х курсов.
Как проводится внутриматочное введение препаратов?
Посредством пластикового одноразового внутриматочного катетера для инсеминации — это катетеры с раздувающейся манжеткой. Иногда применяются канюли.
Эффективность УЗ-кавитации ПМ?
Существует большое количество КИ по применению УЗ-кавитации ПМ с хорошими результатами.
Мы не применяем данную методику в виду отсутствия соответствующего оборудования,
используем внутриматочное введение некавитированных растворов.