Лекция № 2. Лекция Сестринский уход при патологическом течении беременности
 Скачать 397.57 Kb.
|
|
Лекция № 2. Сестринский уход при патологическом течении беременности. 1) Ранние токсикозы беременных: часто и редко встречающиеся формы. Причины, клиническая картина и диагностика, принципы лечения. 2) Преэклампсия и эклампсия определение понятия, актуальность темы, группа риска, клиническая картина и диагностика, показания к госпитализации, принципы лечения. Доврачебная помощь при эклампсии. 3) Кровотечения I и II половины беременности. Определение понятий, актуальность темы. Основные причины: самопроизвольный выкидыш, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника и диагностика, принципы лечения. Доврачебная помощь при кровотечении в I и II половине беременности. Ранние токсикозы Ранние токсикозы относятся к гестационным осложнениям, то есть обусловлены зарождением и развитием новой жизни в организме женщины. В основе ранних токсикозов лежат патологические состояния, которые отражают негативное воздействие беременности на организм женщины. Развивается токсикоз из-за нарушения приспособительных процессов женского организма к вынашиванию плода. Проявляется данное осложнение многочисленными нейроэндокринными нарушениями (расстройства работы вегетативной нервной системы и головного мозга, эндокринной системы и системы кровообращения, обменных процессов и иммунологических сбоев). Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных). Причины возникновения токсикоза при беременности сводятся к одному – наличию плодного яйца в полости матки, которое растет и развивается. На сегодняшний день существует множество теорий, которые пытаются объяснить механизм происходящих нарушений в материнском организме при раннем токсикозе: Нейрорефлекторная теория Согласно данной теории возникновение раннего токсикоза обусловлено растущим плодным яйцом, который раздражает рецепторы эндометрия, что приводит к усилению возбудимости подкорковых образований. В этих подкорковых структурах находятся рвотный центр и центр обоняния, а также участки, которые отвечают за регуляцию пищеварительного тракта, кровообращения и дыхания и прочие функции организма. В результате раздражения рецепторов слизистой матки возникают вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты, тахикардии и слюнотечения за счет спазма сосудов. Но к окончанию 1 триместра материнский организм приспосабливается к этим раздражениям и симптомы токсикоза исчезают. Гормональная теория Сторонники данной теории объясняют появление токсикоза гормональными изменениями, в частности повышением секрецией хорионического гонадотропина, который стимулирует разрастание и укрепление ворсин хориона, их внедрение в стенку матки и тканевой распад в плаценте с материнской стороны. К 12 – 13 неделям в крови начинает снижаться концентрация ХГЧ и симптомы токсикоза идут на спад. Психогенная теория Замечено, что ранний токсикоз гораздо чаще развивается у эмоциональных и впечатлительных женщин, которых сам факт наступившей беременности повергает в пучину переживаний. Иммунологическая теория Данная теория опирается на чужеродность плодного яйца для организма матери. В результате этого организм беременной начинает продуцировать антитела против эмбриона, которые провоцируют появление токсикоза. Токсическая теория Данная теория существует давно и объясняет признаки токсикоза (тошнота и рвота) отравлением материнского организма вредными веществами, выработка которых производится плодом или плацентой либо при обменных нарушениях. Все существующие теории имеют право на существование и дополняют друг друга. Предрасполагающие факторы: хронические соматические болезни (патология почек, гипертония, гастрит, язвенная болезнь, колит, ожирение, патология ЦНС, сердечно-сосудистые заболевания); переутомление и длительные или постоянные стрессы; нерациональное питание, голодание; вредные привычки; астеническое телосложение женщины; социальное неблагополучие; хронические воспалительные заболевания половых органов; аборты в анамнезе; возраст (моложе 17 и после 35); нарушенный глотательный рефлекс и антиперистальтика пищевода в анамнезе; повышенная активность рвотного центра; нежеланная беременность или слишком желанная (например, после длительного лечения бесплодия). Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше появляется рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки, чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд./мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений. II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела – от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд./мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия наблюдается у 20-50% больных. III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела составляет до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°С). Тахикардия до 110-120 уд./мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина; сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция. Показания для прерывания беременности являются: -неэффективность проводимой терапии; - непрекращающаяся рвота; - нарастающее обезвоживание организма; - прогрессирующее снижение массы тела; - прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; - выраженная тахикардия; - нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); - билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; - желтушное окрашивание склер и кожи. Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности. Питание, диета при раннем токсикозе беременных Беременной рекомендуют придерживаться диеты - питаться часто и понемногу - по 5-6 раз в день. Пища должна быть теплой, не холодной и не слишком горячей. Рекомендуется временно исключить из рациона питания острую, кислую, жареную пищу, а также газированные напитки, поскольку это может спровоцировать тошноту и рвоту. Особенно это относится к беременным с хроническими заболеваниями пищеварительной системы. Если тошнота и рвота все-таки беспокоят - рекомендуется сухая диета - крутое яйцо, печеный картофель с маслом, бутерброд с маслом и так далее. Старайтесь потреблять больше молочных продуктов, овощей, фруктов, рыбные блюда и отварное мясо. Снять тошноту по утрам можно, пососав ржаной сухарик, и только потом вставать с постели. В течение дня пить минеральную воду небольшими глотками. Помимо питания, рекомендуются каждодневные прогулки на свежем воздухе не менее часа. Ночной сон должен быть не менее 8 часов в сутки. Если днем тянет ко сну - лучше полежать, отдохнуть. И, как уже говорилось, рекомендуется по возможности ограничить психологические и физические нагрузки на организм. Осложнения раннего токсикоза: - полиорганная недостаточность, которая при несвоевременном прерывании беременности может привести к летальному исходу; - несвоевременное лечение раннего токсикоза может спровоцировать развитие преэклампсии в конце беременности и ПОНРП. Профилактика раннего токсикоза беременных Профилактика токсикозов должна проводится до беременности, она включает в себя: - своевременное лечение хронических заболеваний, провоцирующих токсикоз; - отказ от абортов; - здоровый образ жизни; - психофизическая подготовка к предстоящей беременности. Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается. Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином. Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции. Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общего ультрафиолетового облучения. Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D. Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции – симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D. Хороший эффект при лечении заболевания дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона. Острая желтая атрофия печени (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной. Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз. Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения заболевания является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена. Лечение включает назначение препаратов кальция, витаминов группы В, седативных средств. Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности. Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний. Определение: Преэклампсия – это артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией. Преэклампсия - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. Факторы риска преэклампсии: Преэклампсия в анамнезе. Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анаменезе. Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности. Хронические заболевания почек. Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром. Наследственная тромбофилия. Сахарный диабет 1 или 2 типа. Хроническая гипертония. Первая беременность. Интервал между беременностями более 10 лет. Новый партнер. Вспомогательные репродуктивные технологии. Семейная история преэклампсии (мать или сестра). Чрезмерная прибавка веса во время беременности. Инфекции во время беременности. Многократные беременности. Возраст 40 лет или более. Этническая принадлежность: скандинавский, чернокожий, южноазиатский или тихоокеанский регион. Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении. Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст. Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью. Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний. Низкий социально-экономический статус. Прием кокаина, метамфетамина. Критерии артериальной гипертензии во время беременности Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется, когда при офисной регистрации систолического АД > 140 мм рт. ст и/или диастолического АД > 90 мм рт. ст., при измерении АД дома <135 мм рт. ст (систолическое) или < 85 мм рт. ст (диастолическое) (II-2B) . Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое <140 мм рт. ст, диастолическое < 90 мм рт. ст), но при измерении дома регистрируется АД систолическое >135 мм рт. ст, диастолическое > 85 мм рт ст) (II-2B) . Правила измерения АД Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение). АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения. У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. |