Лекция № 2. Лекция Сестринский уход при патологическом течении беременности

• Название: Лекция Сестринский уход при патологическом течении беременности
• Дата: 02.12.2021
• Размер: 397.57 Kb.
• Имя файла: Лекция № 2.docx
• Тип: Лекция; #288521
• страница: 2 из 4

Классификация степени повышения уровня АД у беременных [19-20].

Категории АД	САД		ДАД
Нормальное АД	< 140	и	<90
Умеренная АГ	140-159	и/или	90-109
Тяжелая АГ	160	и/или	110
Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Уровень САД > 160 мм pm. cm. и/или ДАД> 110 мм pm. cm. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

N.B.! При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза «Тяжелая преэклампсия».

Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Отеки - в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ, и, в подавляющем большинстве случаев, не отражают степень тяжести. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии
Клинические проявления преэклампсии

Со стороны центральной нервной системы:

• 
  головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.
  

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• 
  артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.
  

Со стороны мочевыделительной системы:

• 
  олигурия, анурия, протеинурия.
  

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

• 
  боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
  

Со стороны системы крови:

• 
  тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.
  

Со стороны плода:

• 
  задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
  

Выделяют умеренную ПЭ (014.0) и тяжелую ПЭ (014.1).

«Умеренная преэклампсия» при наличии следующих критериев:

• 
  Артериальная гипертензия: САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе.
  
• 
  Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.
  

NB! Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствует о присоединении преэклампсии и требует срочной переоценки тяжести состояния для решения вопроса о родоразрешении!
Тяжелая преэклампсия - преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями

Клиническая картина преэклампсии:

Критерии тяжелой ПЭ:

Тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт ст, САД более или равно 160 мм рт ст).

Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Протеинурия >5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске

NB! Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

• 
  HELLP синдром;
  
• 
  устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;
  
• 
  нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
  
• 
  острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;
  
• 
  отек диска зрительного нерва;
  
• 
  нарушение функции печени (повышение ферментов Ал АТ, Ас АТ, ЛДГ);
  
• 
  боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);
  
• 
  тромбоцитопения и/или её прогрессирование;
  
• 
  внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;
  
• 
  подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).
  

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

• 
  Боль в груди.
  
• 
  Одышка.
  
• 
  Отек легких.
  
• 
  Тромбоцитопения.
  
• 
  Повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ.
  
• 
  HELLP – синдром, потенциально смертельно осложнение преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).
  
• 
  Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.
  
• 
  Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
  
• 
  Влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем).
  
• 
  Судороги (эклампсия).
  

При тяжелой ПЭ и её осложненных формах показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) на основании приказов региональных органов здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц.

В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2-уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об эвакуации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии.
Оказание доврачебной помощи на догоспитальном этапе при тяжёлой преэклампсии:

смотри алгоритмы доврачебной помощи.
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

ежедневный прием 75-162 мг аспирина всем пациенткам с высоким риском преэклампсии:

• 
  Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности.
  
• 
  Хронические заболевания почек.
  
• 
  Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или
  

антифосфолипидный синдром).

• 
  Диабет 1 или 2 типа.
  
• 
  Хроническая гипертензия.
  

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина пациенткам, имеющим более 1 умеренного фактора риска преэклампсии [18,48]:

• 
  Первая беременность.
  
• 
  Возраст 40 лет и старше.
  
• 
  Интервал между беременностями более 10 лет.
  
• 
  ИМТ более 35 кг/м².
  
• 
  Семейный анамнез преэклампсии.
  
• 
  Многоплодная беременность.
  

Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день.

Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России - 500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг (FIGO - 1000-1300 мг, ВОЗ - 1500-2000 мг) кальция в сутки.
Не рекомендовано для профилактики ПЭ рутинное применение:

• 
  режима bed-rest
  
• 
  диуретиков
  
• 
  препаратов группы гепарина, в том числе НМГ
  
• 
  витаминов Е и С (уровень доказательности рекомендаций
  
• 
  рыбьего жира (уровень доказательности рекомендаций
  
• 
  чеснока (в таблетках) (уровень доказательности рекомендаций
  
• 
  ограничения соли (уровень доказательности рекомендаций
  
• 
  прогестерона
  
• 
  сульфата магния
  
• 
  фолиевой кислоты
  

Определение: Эклампсия – это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин.

Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии.
Причины: до конца не известны.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

• 
  Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 - до 31-й недели беременности.
  
• 
  При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов.
  
• 
  В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода.
  

NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения.
Клинические формы эклампсии:

• 
  Отдельные припадки.
  
• 
  Серия судорожных припадков (эклампсический статус).
  
• 
  Кома.
  

Симптомы-предвестники эклампсии :

• 
  головная боль, головокружение, общая слабость;
  
• 
  нарушения зрения («мелькание мушек», «пелена и туман», вплоть до потери зрения);
  
• 
  боли в эпигастральной области и правом подреберье;
  
• 
  опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);
  
• 
  гиперрефлексия и клонус;
  
• 
  расширение зрачков (симптом Цангмейстера).
  

Клиническая картина эклампсии:

• 
  мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);
  
• 
  тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;
  
• 
  клонические судороги с распространением на нижние конечности;
  
• 
  глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.
  

Клинические формы эклампсии:

• 
  Отдельные припадки.
  
• 
  Серия судорожных припадков (эклампсический статус).
  
• 
  Кома.
  

Алгоритм доврачебной помощи на догоспитальном этапе (ФАП) при преэклампсии:

Алгоритм действий:

1.Наладить контакт с пациенткой и/или лицами, ее сопровождающими (представиться, успокоить пациентку, создать комфортные условия).

2. Уложить пациентку (на кушетку, кровать, каталку), накрыть одеялом.

3.Исключить шумовые и звуковые раздражители (разговаривать шепотом и приглушить яркий свет).

4. Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

5. Вызвать фельдшера (акушерку) и находиться с пациенткой до их прихода.

6.Подготовка беременной к госпитализации в ОРИТ, учреждение 3-й, в случае невозможности - 2-й группы.
Алгоритм доврачебной помощи на догоспитальном этапе (ФАП) при эклампсии:

Алгоритм действий:

1.Оказание помощи в случае судорожного припадка начинается на месте.

2. Вызвать фельдшера (акушерку) и находиться с пациенткой до их прихода.

3. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

4. Необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

5. После завершения судорог быстро освобождить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать содержимое полости рта; очистить от слизи, крови, пены и рвотных масс ротовую и носовую полость.

6. Выполнение назначений фельдшера (акушерки).

7.Подготовка беременной к госпитализации в ОРИТ, учреждение 3-й, в случае невозможности - 2-й группы.
Алгоритм доврачебной помощи в учреждениях 1, 2 и 3 уровня

(гинекологическое отделение) при преэклампсии:

Алгоритм действий:

1.Наладить контакт с пациенткой (представиться, успокоить пациентку, создать комфортные условия).

2. Уложить пациентку (на кушетку, кровать, каталку), накрыть одеялом.

3.Исключить шумовые и звуковые раздражители (разговаривать шепотом и приглушить яркий свет).

4.Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей.

5.Вызвать врача и выполнять назначения.

Алгоритм доврачебной помощи в учреждениях 1, 2 и 3 уровня

(гинекологическое отделение) при преэклампсии:

Алгоритм действий:

1.Оказание помощи в случае судорожного припадка начинается на месте.

2. Вызвать врача и выполнять его назначения.

3. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

4. Необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

5. После завершения судорог быстро освобождить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать содержимое полости рта; очистить от слизи, крови, пены и рвотных масс ротовую и носовую полость.
Алгоритм доврачебной помощи в учреждениях 1, 2 и 3 уровня (родильном доме)

при эклампсии:

Алгоритм действий:

1.Лечение в случае судорожного припадка начинается на месте.

2. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

3. Вызвать врача и выполнять его назначения.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:

развитие судорог (судороги в анамнезе);отсутствие сознания; повышение АД 160/110 мм рт.ст. и выше; нарушение дыхания; при рвоте; при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке.

4. Пациентка госпитализируется в ОРИТ.
Медицинская транспортировка женщин, нуждающихся в переводе, из всех медицинских организаций районов Волгоградской области в медицинские организации 2 - 3 уровня согласно решению консилиума в ситуациях, требующих интенсивной терапии и мониторирования витальных функций в пути, осуществляется выездной бригадой государственного казенного учреждения здравоохранения "Территориальный центр медицины катастроф".

Медицинская транспортировка женщин, нуждающихся в переводе, из всех медицинских организаций районов Волгоградской области в медицинские организации 2 - 3 уровня согласно решению консилиума в ситуациях, не требующих интенсивной терапии и мониторирования витальных функций в пути, осуществляется санитарным транспортом центральных районных больниц или государственных бюджетных учреждений здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи" (г. Камышин, г. Михайловка).

Медицинская транспортировка женщин, нуждающихся в переводе в медицинские организации 2 - 3 уровня согласно решению консилиума, на территории Волгограда и г. Волжского осуществляется бригадами скорой медицинской помощи государственных бюджетных учреждений здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи" Волгограда и "Клиническая станция скорой медицинской помощи" г. Волжского