Лекция № 2. Лекция Сестринский уход при патологическом течении беременности
 Скачать 397.57 Kb.
|
|
Клинические признаки предлежания плаценты: Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной. Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Высокое расположение предлежащей части плода, неправильное его предлежание или положение. Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери. При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности и родов: неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки; недонашивание; слабость родовой деятельности; нарушение течения последового периода в связи с врастанием плаценты; гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде; эмболия околоплодными водами и тромбоэмболией; восходящая инфекция. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально. Диагностика предлежания плаценты: Опрос (анамнез – группа риска) и жалобы на кровянистые выделения без боли; Клинические признаки предлежания плаценты: · кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; · высокое стояние предлежащей части плода; · неправильные положения или тазовые предлежания плода. При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений. Тактика на догоспитальном этапе Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Ингаляция кислорода. Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу. Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности. Контроль кровопотери. Согревающее одеяло. Профилактика Поскольку предлежание плаценты чаще возникает у многорожавших женщин с внутриматочными вмешательствами в анамнезе, снижение числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий, частоты КС за счёт рационального ведения родов будут способствовать снижению частоты неправильного прикрепления плаценты. Информация для пациентки Дома беременная должна соблюдать определённый режим (исключить физическую нагрузку, поездки, половую жизнь). Необходимо регулярно (через 3–4 нед) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты. Беременная и её родственники должны знать, в какое лечебное учреждение следует экстренно транспортировать беременную при появлении кровяных выделений, особенно массивных. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки. Факторы риска отслойки плаценты Преэклампсия Артериальная гипертония Отслойка плаценты в предыдущих родах Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром). Диабетическая ангиопатия. Фиброзные опухоли Возраст старше 35 лет Хорионамнионит Длительный безводный период (более 24 ч) Низкий социально-экономический статус Употребление наркотиков, курение Травма Мужской пол плода Внезапная декомпресия (амниоцентез) Причины отслойки 1. Фоновые факторы (предрасполагающие): Экстрагенетальная патология: АГ, СД, гломерулонефрит, васкулопатии. Осложнения беременности – тяжелая преэклампсия Дефицит производных фолиевой кислоты в организме Возраст матери, высокий паритет, курение, миома матки. Многоводие, маловодие ПОНРП в анамнезе (риск рецидива от 10% до 17%) 2. Провоцирующие факторы: Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и многоплодии Травма живота Абсолютно короткая пуповина в родах (меньше 40 см) Грубые врачебные манипуляции Чрезмерная подвижность плода Классификация: Отечественная классификация основана на площади отслоившейся плаценты и соответствует: 0 степень – «немая» отслойка; не имеет клинических проявлений, выявляется как «находка» при УЗ исследовании или при осмотре плаценты после ее рождения на основании обнаружения «фасеток» (блюдцеобразные вдавления на материнской поверхности плаценты со старым сгустком крови и фибриноидными наложениями по краю); I степень – легкая; отслойка плаценты до 1/3 ее площади с не резко выраженной клиникой и признаками острой внутриутробной гипоксии плода, возможна его гибель, если отслойка плаценты произошла на фоне хронической гипоксии; II степень – среднетяжелая; отслойка плаценты до 1/2 ее площади, выраженные клинические признаки патологии, острая внутриутробная гипоксия плода и его гибель; III степень – тяжелая; отслойка плаценты более 1/2 ее площади (субтотальная, тотальная), сопровождается резко выраженными клиническими симптомами, внутриутробной гибелью плода и прогрессированием ДВС-синдрома. При прогрессирующей отслойке плаценты и нарастании клинических симптомов степень тяжести возрастает. Зарубежная классификация основана на выраженности клинических симптомов, состоянии плода, объеме ретроплацентарной гематомы и наличии коагулопатии. Данная классификация предусматривает три степени тяжести ПОНРП: I степень – клинических проявлений нет, плод не страдает, коагулопатии нет, объем ретроплацентарной гематомы до 150 мл; II степень – есть клинические признаки ПОНРП, острая гипоксия плода, коагулопатии нет, объем ретроплацентарной гематомы от 150 до 500 мл; III степень – выраженные симптомы ПОНРП, внутриутробная гибель плода, объем ретроплацентарной гематомы более 500 мл, коагулопатия в одном из вариантов: – проффузное коагулопатическое кровотечение; – кровотечение незначительное с выраженной полиорганной недостаточностью.  Клиническая картина Максимально выраженные классические признаки преждевременной отслойки плаценты встречаются только в 10 % случаев патологии и проявляются в следующем: Кровотечение, тяжесть которого обусловлена площадью отслойки плаценты (частичная, полная) и быстротой ее развития. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным. Варианты кровотечения зависят от локализации отслойки плаценты (центральная, краевая). При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки (матка Кувелера). Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Внутреннее кровотечение считается наиболее опасным, так как часто сопровождается развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома. Боль и гипертонус матки возникают вследствие растяжения серозного покрова матки. При объеме ретроплацентарной гематомы от 150 до 500 мл боль и гипертонус могут носить локальный характер, но при прогрессировании отслойки болевой синдром нарастает вплоть до развития болевого шока, а гипертонус матки становится тотальным. Нарушение сердечной деятельности плода связано с развитием циркуляторной гипоксии и пропорционально зависит от площади и темпа отслойки плаценты. При острой отслойке до одной третьей площади плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке на треть и более – погибает. Гибель плода может наступить и при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности. Коагулопатический синдром развивается при гематоме более 1000 мл и связан с проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.  Диагностика ПОНРП основана на: · клинической картине заболевания; · данных УЗИ; · изменениях гемостаза. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока. При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут содержать примесь крови. Тактика на догоспитальном этапе - Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне преэклампсии может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери. - Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей. - Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение). - Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты). -Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар. Тактика в условиях стационара Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от: - выраженности кровотечения; - состояния матери и плода; - срока беременности; - состояния родовых путей; - состояния гемостаза. Общие мероприятия Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии - АД систолическое менее 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД менее 70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах). Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования. Провести катетеризацию мочевого пузыря Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза. Организовать согревание пациентки. Установить ингаляцию увлажненного кислорода. Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата, б\х, АСТ, АЛТ Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор Акушерские мероприятия УЗИ фетоплацентарного комплекса Кардиотокография. Родоразрешение через естественные родовые пути: возможно при следующих условиях: -Степень тяжести отслойки плаценты: легкая степень. -Кровопотеря менее 250 мл. -Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома. -Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода. -Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты). -Отсутствие артериальной гипотонии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое снижение систолического АД - менее 70 мм рт.ст., когда нарушается кровообращение во всех органах). -Уровень гемоглобина более 70 г/л. -Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы). -Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, вращение). -Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути. При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений. Оперативное родоразрешение: При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия. Профилактика Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза. Прогноз Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи. Информация для пациентки Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар. |