Лекция № 2. Лекция Сестринский уход при патологическом течении беременности
 Скачать 397.57 Kb.
|
|
Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей. Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей. В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Акушерские кровотечения – это собирательный термин. Единой этиопатогенетической классификации не существует. Классификация акушерских кровотечений (наиболее полная). В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы. I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности. 1. Акушерские кровотечения в ранние сроки беременности (до формирования плаценты) А) Связанные с патологией плодного яйца: аборт (самопроизвольный и криминальный) прервавшаяся внематочная беременность трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома) шеечная беременность (вариант эктопической беременности) осложнения аборта: - перфорация матки - задержка частей плодного яйца - эндометрит Б) Не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации»; эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки); плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки); истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы); рак шейки матки; разрыв варикозно расширенных вен наружных половых органов и влагалища; травмы. 2. Акушерские кровотечения в поздние сроки беременности (после формирования плаценты): преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты преждевременная отслойка низко расположенной плаценты предлежание плаценты II. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов. 1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты преждевременная отслойка низко расположенной плаценты предлежание плаценты разрыв сосудов пуповины при оболочечном её прикреплении нарушения свёртывающей системы крови рак шейки и влагалища разрыв варикозно расширенных вен сосудов родовых путей 2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты предлежание плаценты разрыв сосудов пуповины при оболочечном её прикреплении травмы родовых путей нарушения свёртывающей системы крови рак шейки и влагалища разрыв варикозно расширенных вен сосудов родовых путей 3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов: травмы родовых путей нарушение выделения последа нарушение отделения плаценты III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов. 1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде: Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т» (Мнемоника обозначает всю совокупность приёмов и методов запоминания информации; один из основных приёмов: образование смысловых фраз из начальных букв запоминаемой информации). 1. Тонус - гипотония матки 2. Ткань – задержка частей последа 3. Травма – разрывы мягких тканей путей или матки 4. Тромб – нарушение гемостаза (ДВС-синдром) 2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде: задержка оболочек и частей плаценты плацентарный полип послеродовый эндометрит субинволюция матки травмы родовых путей гематома. Особенности акушерских кровотечений: массивность и внезапность их появления; как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме; кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом; особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, тяжёлой преэклампсии; для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии; нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения. Причины летальности при кровотечениях: нарушение этапности акушерской помощи; запоздалый неадекватный гемостаз; неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Группа риска беременных по кровотечению Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины: - с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена; - в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов; - во время данной беременности у которых отмечались преэклампсия, хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, анемия, перенашивание беременности. Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска. Кровотечение I половины беременности Самопроизвольный аборт По ряду причин нормальное течение беременности может прерваться, не достигнув своего естественного развития. Часть беременностей прерывается на очень ранних стадиях, и иногда плодное яйцо, не успевая достигнуть матки, погибает. Эти случаи проходят незаметно для самой женщины и расцениваются как нарушение менструального цикла. Но если плодное яйцо погибает в более поздние сроки, это расценивается как выкидыш. Самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 28 недель считается самопроизвольным абортом, в сроке от 28 до 38 недель — преждевременными родами. Аборт в течение первых 14 недель называется ранним, в 14-28 недель — поздним. Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раза, это расценивается как привычное невынашивание беременности. В отличие от самопроизвольного, аборт, произведении по желанию женщины, называется искусственным абортом. При проведении прерывания беременности вне лечебного учреждения аборт называется внебольничным. К причинам самопроизвольного аборта можно отнести: внесенные инфекционные заболевания (грипп, токсоплазмоз, листериоз и др.), обострение хронических заболеваний (пневмония, пиэлонефрит и пр.), хронические инфекции (туберкулез, сифилис и пр.) и интоксикации (воздействие внешних вредных факторов), нарушение функции желез внутренней секреции (поджелудочная, щитовидная железа и пр.). К частым причинам невынашивания беременности от носят изменения в половой системе: инфантилизм (недоразвитие половых органов), хронические заболевания матки, непроходимость маточных труб, сниженную функцию яичников и прочую патологию женской половой сферы. При самопроизвольном аборте происходит постепенное отслаивание плодного яйца от матки. Плодное яйцо погибает, пропитывается кровью и под действием сократительной деятельности матки изгоняется из нее. При самопроизвольном аборте беременная жалуется на схваткообразные боли внизу живота, особенно при больших сроках беременности. Затем начинается кровотечение. При позднем самопроизвольном аборте кровотечение происходит в большем объеме, а при изгнании плодного яйца отходят околоплодные воды. По клиническому течению различают: а) угрожающий самопроизвольный аборт; б) начавшийся самопроизвольный аборт; в) самопроизвольный аборт в ходу; г) неполный самопроизвольный аборт; д) полный самопроизвольный аборт; е) несостоявшийся самопроизвольный аборт; ж) септический самопроизвольный аборт. Угрожающий аборт— при угрожающем самопроизвольном аборте боли выражены слабо. Кровянистые выделения могут отсутствовать или быть скудными. Плодное яйцо почти на всем протяжении связано с маткой и лишь на небольшом участке эта связь нарушена. Матка соответствует сроку беременности, но тонус слегка повышен, шейка сформирована, внутренний зев закрыт. При правильно проведенном лечении беременность можно сохранить. Начавшийся аборт— жалобы беременной на выраженные схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в умеренном количестве. Плодное яйцо несколько больше отслоено от матки (по сравнению с угрожающим самоабортом), но эта связь еще сохраняется довольно прочно. Матка также соответствует сроку беременности, несколько болезненна при пальпации, шейка матки сохранена, внутренний зев слегка приоткрыт, пропускает кончик пальца (но может быть и закрыт), выделения кровянистые, в умеренном количестве. Так же, как и в предыдущем случае, при своевременно назначенном лечении в полном объеме беременность можно сохранить. Аборт в ходу— беременная жалуется на сильные схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся обильным кровотечением. Плодное яйцо полностью отслоилось от матки и находится или в матке свободно, или во влагалище. Матка не соответствует сроку беременности, мягкая, болезненная, шейка матки сглажена, зев открыт, видно плодное яйцо в отслоившемся состоянии, кровотечение обильное. Беременность сохранить не представляется возможным. Неполный аборт— женщина жалуется на сильные схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся обильным кровотечением со сгустками крови. Плодное яйцо выделилось из матки (а иногда вышло за пределы половых органов), но в полости матки находятся его оболочки или часть плацентарной ткани. Матка меньше срока предполагаемой беременности, мягкая, болезненная, шейка раскрыта, обильное кровотечение (в крови имеются части оболочек, плаценты). Применяется хирургическое вмешательство. Полный аборт— очень редко беременность прерывается полностью, особенно на ранних сроках. В этом случае плодное яйцо выходит полностью вместе с оболочками и плацентарной тканью, женщина жалоб не предъявляет. При осмотре матка обычных размеров, или чуть больше нормы, плотная, шеечный канал сформирован. Зев закрыт, кровотечения нет, могут быть незначительные кровянистые выделения, самостоятельно прекращающиеся. Несостоявшийся аборт— жалоб женщина не предъявляет. Плодное яйцо погибло, беременность становится неразвивающейся. Матка меньше срока беременности, несколько размягчена, безболезненна. Шейка сформирована, зев закрыт, выделения светлые или мажущиеся сукровичные. Необходимо удаление плодного яйца. Инфицированный аборт— при длительном осложненном самоаборте в матку из влагалища проникает инфекция, которая инфицирует элементы плодного яйца и внутреннюю поверхность матки. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общего септического процесса (септический самоаброт), когда инфекция переходит за пределы матки. Часто это наблюдается при искусственном прерывании беременности с нарушением асептики и антисептики. Лечение самопроизвольного прерывания беременности Для сохранения беременности при угрожающем и начавшемся самоаборте необходимо проводить комплексную терапию, направленную на создание лечебно-охранительного режима (строгий постельный режим, уход, питание), а также медикаментозное лечение, состоящее из препаратов, влияющих на причинную зависимость самоаборта. Для этого проводится одновременно с лечением обследование, направленное на выявление причины наступившего осложнения беременности. Из медикаментозного лечения применяют спазмолитики, седативные препараты, а при поздних самоаборте хороший эффект создают в-миметика (гинипрал, бриканил, партусистен). При выявлении гормональной недостаточности назначают гормональную терапию. Одновременно с медикаментозными применяется физиотерапевтический метод лечения: электрофорез с сернокислой магнезлей, гальванизация — эндоназально и прочие методы. При несостоятельности шейки матки (это обычно наблюдается при привычном невынашивании) применяют наложение шва на шейку матки различной модификаций (круговой, кисетный и пр.), если нет угрозы выкидыша. Необходимо следить за физиологическими отправлениями беременной. При аборте в ходу, неполном и несостоявшемся аборте применяют хирургический метод лечения — выскабливание полости матки с удалением плодного яйца или его частей. При инфицированном аборте выскабливание полости матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотечение) под прикрытием антибиотиков. В других случаях перед выскабливанием полости матки необходимо провести антибактериальную и другую необходимую терапию. После произведенного выскабливания полости матки женщине назначается профилактический курс противовоспалительного лечения и применение контрацептивов в течение 6-12 месяцев для предупреждения развития привычного невынашивания беременности. Предлежание плаценты Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения. Классификация: Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов. Во время беременности различают: · полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; · неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; · низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева. Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: · I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; · II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; · III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; · IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью. Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли: · центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; · боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые; · краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки. Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое значение.  Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa) Плацента praevia в анамнезе Предыдущие кесарева сечения Преждевременные роды в анамнезе Мультипаритет Материнский возраст (> 40 лет) Многоплодная беременность Курение Повреждение эндометрия: рубец на матке эндомтерит ручное отделение плаценты кюретаж полости матки подслизистая фиброзная опухоль Вспомогательне репродуктивные технологии |