Лекции по Здоровому человеку. Здоровый человек. Методы диагностики беременности. Беременность
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ. Беременность (гестация) - состояние женщины в период между оплодотворением и родами. Принципиально важно понимать, что беременность не является болезнью. Состояние беременности определяется совокупностью биологических изменений, происходящих в материнском организме. Нормальное развитие беременности связано с комплексом приспособительных реакций организма женщины Анамнез жизни. Обследование женщины, обратившейся по поводу беременности в женскую консультацию, начинается с опроса для выяснения состояния ее здоровья и здоровья отца ребенка в настоящем и прошлом (перенесенные заболевания, в том числе рахит, краснуха, детские инфекции и осложнения после них), социального статуса и наличия профессиональных вредностей и т.д. Особое внимание следует обратить: курит ли беременная, употребляет ли алкоголь или наркотики. Для своевременных профилактических или лечебных мер необходимо иметь сведения о заболевании туберкулезом (в том числе близких родственников), сифилисом, гонореей, СПИДом, психическими болезнями и т.д. Специальный анамнез. Его цель — сбор информации о наличии беременностей в прошлом и их течении: • имелись ли нарушения на ранних и поздних сроках беременности в виде слюнотечения, тошноты, рвоты, госпитализировалась ли женщина с связи с этими нарушениями; • как заканчивались предыдущие беременности: родами (нормальными или патологическими), самопроизвольным выкидышем или абортом; • закончилась ли беременность рождением нормального доношенного плода или в состоянии асфиксии, или мертворождением; • как протекал послеродовый период; • как долго кормила ребенка грудью. Все это заносится в карту беременной для составления плана ведения беременной, проведения своевременных мер профилактики и лечения осложнений беременности, снижения риска рождения ребенка с нарушениями здоровья. Признаки наступившей беременности. Их можно разделить на сомнительные (субъективные), вероятные и достоверные. К сомнительным (субъективным) признакам относятся диспепсические расстройства, которые возникают обычно на ранних этапах беременности и заканчиваются в конце первого триместра. Тошнота и рвота — наиболее частые и мучительные симптомы наступившей беременности. Их причина до настоящего времени неизвестна и поэтому лечение этого состояния малоэффективно. Изжогой страдают около 2/3 женщин на ранних стадиях беременности. Это так называемое малое расстройство при беременности, ведущее к большому дискомфорту, при котором происходит забрасывание желчи в желудок и пищевод. К изжоге приводит употребление беременной жирной пищи и специй, уменьшение наклонов тела или лежание без подушек. Избавление от изжоги может дать прием лимонного сока, а также выбор положения тела при лежании. Запоры — частая причина плохого самочувствия беременной в течение всей беременности. Они лечатся с использованием физиологических подходов — подбора диеты (добавление в пищу овощей, фруктов), повышения физической активности. В случае упорных запоров на короткий период назначают послабляющие препараты (сенну). При беременности не должны применяться солевые слабительные (соли магния, натрия и калия), а также минеральные масла, из-за опасности провокации дисбаланса электролитов и нарушения абсорбции жирорастворимых витаминов. Утомляемость — в первые месяцы беременности многие женщины испытывают чувство глубокой усталости. По-видимому, эмоциональная лабильность в это время вызвана приспособлением организма женщины к новому состоянию и не должна рассматриваться как болезнь. Целесообразными для женщины являются отдых при любой возможности и помощь, которую ей могут оказывать как родственники, так и коллеги по работе.+ Вероятные признаки, которые, как правило, встречаются во время беременности, но иногда отдельно взятый признак может наблюдаться вне беременности: • задержка менструации у женщины детородного возраста не менее 10 дней и присоединение диспепсических признаков; • набухание молочных желез, ощущение покалывания в них, усиленная коричневатая пигментация вокруг них, выделение молозива из соска при надавливании на молочную железу; • пигментация белой линии живота, лобных бугров, скул, подбородка, больших половых губ; • увеличение и изменение формы матки — с возрастанием срока беременности матка округляется, превращаясь из грушевидной в шарообразную. Сначала матка увеличивается в переднезаднем размере, а затем происходит увеличение всех ее размеров. Влагалищное бимануальное (двуручное) исследование позволяет установить беременность, использовав следующие признаки: 1) признак по В.Ф. Снегиреву — увеличенная в передне-заднем размере матка имеет неравномерное размягчение, при влагалищном исследовании (механическое раздражение) происходит резкое сокращение матки, она под пальцами твердеет. Это наблюдается только во время беременности; 2) признак по М.И. Горвицу и А. Гегару — характерным является размягчение в области перешейка. При этом создается впечатление, что тело матки и ее шейка определяются как две самостоятельные части. Чтобы не ошибиться при установлении диагноза беременности на ранних сроках, желательно осмотреть женщину через неделю еще раз. И если к этому времени все перечисленные признаки стали более выраженными, то можно констатировать беременность. В настоящее время существуют лабораторные методы исследования, позволяющие устанавливать наличие беременности на ранних стадиях. Иммуноферментные тесты позволяют определить беременность через 1—2 нед после зачатия. Самым распространенным методом диагностики беременности в современном акушерстве является УЗИ. С его помощью можно диагностировать беременность со 2—3 нед и зарегистрировать сердечную деятельность плода с 4—5 нед. Кроме лабораторных методов существуют специальные тест-системы, которые позволяют самим женщинам определять наличие или отсутствие беременности. Установление срока беременности на ранних стадиях — важный момент для определения предполагаемого времени родов. В качестве примера используем расчет установления срока беременности и предполагаемых родов при наличии у женщины 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14—15-й день. Для этого необходимо к дате первого дня последней менструации прибавить 9 мес и 7 дней или от первого дня последней менструации отнять 3 мес и к полученному числу прибавить 7. Длительность беременности составляет 280 дней или 40 нед от первого дня последней менструации. Если менструальный цикл превышает 28 дней, то продолжительность беременности увеличивается приблизительно на каждый день менструального цикла. При нерегулярном менструальном цикле расчет даты родов затруднен. При обращении женщины в женскую консультацию в поздние сроки беременности для установления времени родов могут служить следующие ориентиры: в 32 нед беременности дно матки определяется посередине между пупком и мечевидным отростком и концу IX мес (36 нед) дно матки достигает наивысшего уровня стояния — мечевидного отростка и реберных дуг, пупок сглаживается. К концу X мес (40 нед) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, пупок выпячивается. На рис. 8.1 схематически изображены уровни дна стояния матки при разных сроках беременности.  Рис. 8.1. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности Достоверные признаки, бесспорно подтверждающие беременность: определение при пальпации живота женщины частей плода; ощущение движений плода; прослушивание и регистрация сердцебиений плода при помощи аускультации, ЭКГ, фонокардиографии и кардиотахографии. Перечисленные достоверные признаки относятся к диагностике поздних сроков беременности, т.е. когда беременная матка уже находится в области брюшной полости и может быть обследована наружными приемами. При этом определяется положение плода, позиция и вид, предлежание (рис. 8.2). Срок беременности начиная с 4 мес можно определить по высоте стояния матки над лобком, окружности живота и размерам плода.  Рис. 8.2. Предлежание плода: а: 1 — головное, передний вид, 2 — головное, задний вид; б: 7 — ягодичное (тазовое), задний вид, 2 — ягодичное (тазовое), передний вид; в — поперечное предлежание плода. Высота стояния дна матки и окружность живота зависят от множества факторов, поэтому для определения срока беременности и родов при позднем обращении женщины в женскую консультацию большое значение имеет результат по совокупности всех данных анамнеза и объективного клинико-лабораторного исследования, имеющихся в распоряжении медицинского работника. К таким показателям относятся: • результаты пальпирования — при сроке беременности 12 нед матку можно пальпировать над симфизом, в конце IV мес (16 нед) дно матки находится на середине расстояния между лоном и пупком, а в 20 нед беременности дно матки должно быть на уровне пупка; • результаты гормональных проб, показывающие нарастание содержания ХГ в плазме и моче женщины (в последние годы применяют иммуноферментные методы, более чувствительные, чем исследование мочи); • результаты УЗИ, позволяющие уже после 8 нед беременности наблюдать эмбрион внутри гестационного кольца, а также сердечные сокращения плода при сканировании; • ощущение женщиной движения (шевеления) плода между 16— 20 нед после последней менструации; • сердечные сокращения плода, которые можно определить с помощью инструментальных методов (ЭКГ, фонокардиографией и кардиотахографией) с 12—14-й нед беременности, а в 17— 19 нед — с помощью акушерского стетоскопа аускультативно (частота сердцебиений плода 120—140 ударов в 1 мин). Дополнительную информацию можно получить путем определения длины (роста), массы плода и размеров его головки. Плод растет быстрее, чем ребенок младшего или старшего возраста. Перед рождением рост обычно замедляется. В первые месяцы беременности длина плода соответствует количеству месяцев, возведенному в квадрат. С VI мес длина плода соответствует количеству месяцев, умноженному на 5. Установить длину плода можно с помощью тазомера. Одна пуговка тазомера ставится на нижний полюс головки плода, а другая на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы. Полученную величину умножают на 2 и из полученного произведения вычитают 3—5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Определенную таким образом длину плода делят на 5 и получают срок беременности. Например, расстояние между пуговками тазомера 20 см. Далее: 20 х 2 = 40; 40 — 5 = 35; 35 : 5 = 7 мес. Таким образом, при длине плода 35 см срок беременности 7 мес. Предполагаемую массу плода можно вычислить несколькими способами: • З.Н. Якубовой: Масса плода = х 100; Окружность живота, см + Высота стояния дна матки, см 4 (для недоношенного плода) • по И. Жордания: Масса плода = = Окружность живота, см + Высота стояния дна матки, см Масса плода в норме: 1000 г при беременности 26—28 нед; 2500 г — 36 нед; 3300 г — 40 нед (табл. 8.1). Таблица 8.7 Размеры плода в зависимости от срока беременности
Головку плода измеряют также тазомером, пуговки которого располагают на наиболее удаленные участки головки, соответствующих области затылка и лба. При доношенной беременности лобно-затылочный размер головки равен 12 см. Наиболее точно вычислить размеры плода, срок беременности и время родов можно с помощью УЗИ. Физиологическое течение беременности зависит от многих факторов, среди которых состояние соматического здоровья женщины играет немаловажную роль. В течение всей беременности женщина должна находиться под наблюдением врача акушера-гинеколога, так как в этот период в ее организме происходит перестройка функций важнейших органов и систем, отвечающих за нормальное развитие беременности, подготовку к родам и кормлению новорожденного грудью. При наличии у беременной акушерской или соматической патологии частота посещений акушера-гинеколога устанавливается индивидуально в зависимости от диагноза и состояния женщины. Во время первого посещения беременной дают направления на клиническое исследование крови и мочи, исследование крови на реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию (трижды за беременность), определение группы крови и резус-принадлежности (при резус-отрицательной крови у женщины проводят исследование крови мужа). При наличии у мужа резус-положительной крови необходимо проводить исследования на возможный резус-конфликт ежемесячно. В течение беременности во всех органах и системах происходят изменения, направленные на поддержание нормального развития внутриутробного плода и гомеостаза организма женщины. Перестройка в организме женщины затрагивает практически все органы и системы: сердечно-сосудистую систему, ЦНС, иммунную систему, опорно-двигательный аппарат и т.д. Заметно меняется обмен веществ. Изменения обмена веществ. Во время беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования, так как происходит сложная работа, направленная на жизнеобеспечение двух организмов: женщины и развивающегося плода. В период гестации повышаются процессы ассимиляции: для растущего плода требуется большое накопление питательных веществ. Одновременно конечные продукты обмена веществ плода поступают и выводятся из организма матери. Основной обмен и потребление кислорода. Эти показатели увеличиваются по мере роста срока беременности. С 16-й нед основной обмен повышается на 15—20%. Белковый (азотистый) обмен. Азот, образующийся в процессе расщепления белков, необходим для организма беременной, а также для растущего плода, особенно во второй половине беременности. Кроме того, происходит накопление «резервного фонда» азота, который в дальнейшем потребуется для покрытия расходов белка в родах и в первое время при кормлении новорожденного грудью. С 17-й нед беременности задержка азота составляет 1,84 г/сут, а к концу беременности 4,0—5,0 г/сут. Углеводный обмен. Поступающие с пищей углеводы являются основным энергетическим материалом, запасы которого откладываются и хранятся в виде гликогена в основном в печени и мышцах. Липидный (жировой) обмен. Во время беременности липидный обмен повышен. Избыточно поступающий с пищей жир целиком не сгорает и откладывается в виде жирового резерва. До 30-й нед беременности происходит наиболее интенсивное накопление жировых запасов в организме матери, а в последние 10 недель беременности жировые отложения интенсивно накапливаются в организме плода. Минеральный обмен. Минеральные соли необходимы для нормального роста и развития плода. В это время усиливается накопление фосфора, который принимает участие в построении нервной системы и скелета плода. Соли кальция участвуют в построении скелета. Поступающее железо входит в состав гемоглобина, используется на построение плаценты и развитие плода. Железо накапливается в больших количествах у плода, который рождается с большим его запасом. Беременные должны употреблять в пищу морковь, продукты, богатые кальцием: коровье масло, свежий творог, молоко. Витамины. Суточная потребность в витаминах во время беременности также возрастает. Например, потребность в витамине С увеличивается в 2—3 раза. Растет потребность в витаминах А, /), В, Ей др. Водный обмен. Интенсивность водного обмена зависит от уровня неорганических веществ в организме беременной. Во время беременности, и особенно к концу ее, отмечается задержка воды в тканях. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л. Обнаружение отеков даже в незначительной степени должно насторожить медицинского работника, так как незначительная отечность может перейти в водянку беременной и т.д. Изменения в отдельных органах и системах при беременности. Половые органы. |