Лекции по Здоровому человеку. Здоровый человек. Методы диагностики беременности. Беременность
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД Роды — это безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки. Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимного действия многих систем организма беременной и плодного яйца. Причины наступления родов до настоящего времени выяснены неполностью. Вместе с тем известно, что к концу беременности наблюдается резкое повышение в крови уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. Считают, что именно такое соотношение способствует началу сократительной деятельности мышц матки. Немалое значение в процессе наступления родов принадлежит плоду, который в последний месяц беременности особенно интенсивно набирает массу тела, а плацента к этому времени прекращает свой рост и происходит уменьшение поступления полезных веществ к плоду, что способствует запуску начала родов. Подготовка организма беременной к родам. Под действием гормональной перестройки одновременно происходит усиление рефлекторной и мышечной возбудимости матки. От плода в кору головного мозга и в спинной мозг беременной поступают нервные импульсы, что меняет соотношение процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Этот сложный взаимосвязанный и взаимозависимый гормональный и нервно-рефлекторный процесс способствует наступлению родовой деятельности. Беременность в среднем продолжается 280 дней (40 нед). В зависимости от срока беременности различают своевременные роды — 37—41-я нед, преждевременные — до 37-й нед (259 дней) и запоздалые — после 42-й нед беременности. Предвестники родов или так называемый предродовой подготовительный, или прелиминарный период. Знания о том, как протекает прелиминарный период, очень важны, так как его патологическое течение нередко предшествует аномалиям родовой деятельности. Частота этой патологии диагностируется в 10—17% случаев, совпадая с частотой аномальной родовой деятельности. Если физиологически протекающие предродовые сокращения матки клинически безболезненны и незаметны для беременной, чаще бывают ночью и приводят к укорачиванию, размягчению шейки матки и открытию шеечного канала на 2—3 см, то патологический подготовительный период характеризуется спастическим сокращением круговых мышечных волокон в перешейке и отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки. Готовность организма женщины к предстоящим родам можно определить по ряду характерных симптомов. За 1,5—2 нед до родов появляются так называемые предвестники родов: • происходит прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз и в результате этого дно матки немного опускается. Высота стояния дна матки уменьшается и соответствует уровню 34-й нед беременности. Женщина отмечает облегчение дыхания; • в результате повышения возбудимости матки появляются нерегулярные сокращения, сопровождающиеся болями внизу живота и в спине. Это ложные схватки, так как они не способствуют раскрытию шейки матки и вскоре проходят; • перед родами может снижаться масса тела беременной (на 1— 2 кг); • в области поясницы могут возникать слабые, тупые быстро проходящие боли. Спустя 10—14 дней после предвестников наступают роды, признаками начала которых являются: • регулярные родовые схватки, нарастающие по интенсивности и частоте; • отторжение слизистой пробки, которая на протяжении всей беременности закрывает вход в шейку матки, и появление кровянистых, мажущих выделений; • отхождение околоплодных вод. Воды могут подтекать тонкой струйкой или излиться в большом количестве. Нормальные роды у первородящих женщин продолжаются в среднем 12—14 ч, а у повторнородящих 6—8 ч. Физиологическое течение родов. Врачи Древней Греции говорили, что солнце не должно дважды всходить над головой роженицы. Физиологические роды определяются комплексом последовательных взаимообусловленных процессов, которые тесно связаны между собой. Необходимо знать положение, позицию, вид, членорасполо-жение и предлежание плода, чтобы определить тактику ведения беременной. Для этого медицинский работник (врач, медицинская сестра или фельдшер) проводит наружное исследование беременной методом пальпации (рис. 8.3 (по кн.: [23])). При исследовании беременная должна лежать на кушетке на спине, а медицинский работник сидит справа от нее, лицом к ней. Определяют следующие показатели: • положение плода, которое может быть продольным, косым или поперечным;  Рис. 8.3. Наружное исследование беременной. Приемы Леопольда: а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием; 5 — исследование беременной третьим приемом • позицию плода: в зависимости от отношения спинки плода к боковым стенкам матки различают первую позицию (спинка обращена к левой боковой стенке матки) и вторую позицию (спинка плода обращена к правой боковой стенке матки). При косых и поперечных положениях плода позицию определяют по расположению головки плода: головка находится слева — первая позиция, головка справа — вторая позиция; • вид плода определяют отношением спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки, то это передний вид, если к задней, то задний вид; • членорасположение плода, которое считается нормальным, если головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода; • предлежание плода. При расположении над полостью малого таза головки плода говорят о головном предлежании, при определении ягодичек плода — в тазовом предлежании. Головное предлежание — классическое положение плода в матке — встречается в 96% случаев; ягодичное — тазовое встречается в 3,5% случаев; поперечное предлежание плода встречается крайне редко — в 0,3% случаев. При первом приеме наружного акушерского исследования ладони рук, исследующего находятся в области дна матки, пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Таким образом, можно определить срок беременности, положение и предлежание плода. Цель второго приема — определение положения и позиции плода, руки при этом перемещают вниз вдоль боковых стенок матки. С помощью третьего приема наружного акушерского исследования устанавливают, какая часть плода предлежит: головка или ягодицы, либо она отсутствует (при поперечном предлежании плода). Если предлежит головка, ее определяют, как плотную подвижную часть над входом в малый таз (головка баллотирует) или неподвижную, если она не установилась во входе в малый таз. Четвертый прием обычно применяют как вспомогательный для уточнения характера предлежащей части. После определения положения плода в матке необходимо провести аускультацию сердечных тонов плода. Для этого применяют специальный акушерский стетоскоп. Сердцебиение плода удается прослушать, начиная с 18—20-й нед беременности. Оно лучше прослушивается ближе к головке и с той стороны, в которую обращена спинка плода. Периоды родов. В родовом акте выделяют три периода: первый — раскрытия шейки матки; второй — изгнание плода; третий — последовый. В первый период родов происходит раскрытие шейки матки за счет схваток. Период раскрытия — самый продолжительный период в родах. У первородящих он длится 9—10 ч, у повторнородящих — 6—7 ч. Длительность схваток в этот период увеличивается, а интервал между ними сокращается. Последние представляют собой непроизвольные сокращения матки. За счет этих сокращений происходит раскрытие шейки матки, и плод изгоняется из матки. Матка состоит из большого количества мышечных волокон, которые пронизаны многочисленными кровеносными сосудами. Существует мнение, что при схватке происходит нарушение микроциркуляции крови в мышцах, что вызывает болезненные ощущения. Как только схватка заканчивается, кровообращение восстанавливается и боль проходит. В начале первого родового периода схватки носят хаотичный, нерегулярный характер. По мере его развития сокращения матки становятся регулярными, и при уменьшении интервалов между схватками нарастает их интенсивность и продолжительность. Началом родов считается появление регулярных схваток через 10—12 мин, интенсивность схваток постепенно нарастает, паузы между ними укорачиваются до 2—3 мин, продолжительность каждой схватки достигает 60—80 с. Регулярные схватки повышают давление внутри матки, и плодный пузырь начинает внедряться в цервикальный канал, способствуя тем самым его раскрытию. При физиологическом течении родов в конце первого периода у 70—80% женщин при полном раскрытии шейки матки происходит разрыв плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Если разрыв плодного пузыря происходит при неполном раскрытии шейки, то это называют ранним излитием околоплодных вод. Если отхождение вод происходит до начала регулярной родовой деятельности, то это преждевременное отхождение околоплодных вод. В некоторых случаях плодный пузырь приходится вскрывать инструментально (запоздалое излитие околоплодных вод). Воды могут отходить маленькими порциями в течение длительного периода или одномоментно в большом количестве. При отхождении передних вод (воды, находящиеся ниже головки плода) происходит опускание головки в нижнюю часть матки, тем самым образуется плотный пояс прилегания. Это способствует тому, что задние воды (воды, находящиеся выше головки плода) задерживаются и отходят малыми порциями на протяжении всего периода родов. При подтекании околоплодных вод (особенно если это происходит вне стационара) беременная должна немедленно обратиться в родовспомогательное учреждение. Диагноз разрыва плодного пузыря ставят на основании жалоб беременной на постоянное чувство влажности по внутренней поверхности бедер. В женской консультации беременная должна быть предупреждена об этом. Первый период родов заканчивается с момента полного открытия шейки матки, механизм которого у первородящих отличается от повторнородящих женщин. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается с внутреннего зева, происходит сглаживание шейки и раскрытие наружного зева (рис. 8.4 (по кн.: [15]) и 8.5 (по кн.: [15])). У повторнородящих женщин раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно с укорочением шейки матки. В конце первого периода, в результате раскрытия внутреннего и наружного зева образуется общая родовая трубка, по которой должен продвигаться ребенок во втором периоде. Женщина должна быть предупреждена о том, что при появлении у нее в этот период головной боли, ухудшении зрения, появлении «мушек» перед глазами, слабости, холодного липкого пота, ярких кровянистых выделений из половых путей, при резком ухудшении самочувствия она должна сообщить об этом акушерке.  Рис. 8.4. Шейка матки первородящей в периоде раскрытия: Л — шейка сохранена: 7 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев; 6 — начало сглаживания шейки; В — шейка сглажена; Г — полное открытие шейки матки  Рис. 8.5. Шейка матки повторнородящей: А, Б — одновременное сглаживание и раскрытие шейки: / — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев; В — полное раскрытие шейки матки В первый период родов многократно проводят наружные исследования в целях определения позиции предлежащей части плода. На рис. 8.6 (по кн.: [15]) и 8.7 (по кн.: [15]) схематично изображено определение позиции и вида плода. Необходимо тщательно следить за состоянием плода: при помощи стетоскопа или аппаратным методом определять характер сердцебиения через каждые 15—20 мин, а после отхождения околоплодных вод — с интервалом 5—10 мин.   Рис. 8.6. Затылочное предлежание: а — первая позиция. Передний вид; б — стреловидный шов находится в правом косом размере. Малый родничок расположен слева кпереди  Рис. 8.7. Затылочное предлежание: а — вторая позиция. Передний вид; 6 — стреловидный шов находится в левом косом размере. Малый родничок расположен справа кпереди При стойком изменении сердцебиения плода — снижении частоты менее ПО и увеличение свыше 160 уд./мин, изменении ритма, ясности и четкости сердечных ударов — требуется срочное вмешательство, так как это состояние свидетельствует об угрожающей внутриутробной гипоксии плода. В первый период родов необходимо следить, чтобы опорожнение мочевого пузыря роженицы происходило не реже 1 раза в 2—3 ч, в противном случае проводят катетеризацию мочевого пузыря, так как его переполнение приводит к ослаблению родовой деятельности. По времени первый период родов является самым длительным и болезненным (происходит раскрытие шейки матки) и требует щадящего отношения к роженице. В это время рекомендуется вводить обезболивающие средства, которые должны быть абсолютно безвредными как для матери, так и для плода. К ним относятся седуксен, диазепам, спазмолитики (но-шпа, ганглерон), нейролептики (фентанил, дроперидол) и др. Второй период родов — период изгнания плода из матки. После излитая околоплодных вод схватки ненадолго ослабевают. Основой эффективности второго периода родов являются полноценные потуги, которые появляются после того, как головка плода достигнет выхода таза, т.е. опустится на его дно. Они формируются из непроизвольных сокращений мышц матки, рефлекторного сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна. Сила потуг может регулироваться самой роженицей и в этот период очень важно, чтобы действия роженицы и акушерки были согласованными. Акушерка должна предупредить, что существует такой период, когда женщине особенно необходимо слушать рекомендации акушерки, чтобы не причинить вреда ребенку, а именно «не тужиться» без ее разрешения, правильно дышать во время схваток и отдыхать между схватками. появлении предлежащей части из половой щели наступает время активных потуг. У первородящих продолжительность изгнания плода из матки 20—30 мин, у повторнородящих — 5—10 мин. После рождения предлежащей части рождается туловище плода, и изливаются задние воды. После рождения ребенка необходимо стерильным баллончиком отсосать слизь из носа и рта ребенка, после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают три зажима или две лигатуры (на расстоянии 10 см от пупочного кольца и на 2 см кнаружи от первого зажима). Участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 5%-м спиртовым раствором йода и пересекают его. Если ребенок родился с признаками асфиксии, можно провести искусственное дыхание «рот в рот», непрямой массаж сердца или погрузить его в контрастные ванны. Тактика ведения второго периода зависит от характера предлежания плода. Третий период родов — последовый — наступает после рождения плода. В этот период происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Отделение последа сопровождается следующими признаками: появлением легких схваток, в результате чего дно матки несколько поднимается и отклоняется вправо от срединной линии (рис. 8.8 (по кн.: [15])); при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается в половую щель (рис. 8.9 (по кн.: [15])).  Рис. 8.8. Форма и положение матки в I, II, III фазы последового периода  б в Рис. 8.9. Способ определения отделения плаценты: о — нажатие ребром ладони над симфизом; б — пуповина при нажатии втягивается во влагалище — плацента не отслоилась; в — пуповина при нажатии не втягивается, а свисает из влагалища — плацента отслоилась Акушерка предлагает роженице потужиться, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Если отделившийся послед не рождается, то его необходимо выделить одним из способов: • по методу Абуладзе роженице предлагают потужиться, собрав брюшную стенку в продольную складку (рис. 8.10 (по кн.: [15])); • по Гентеру — надавливают кулаками книзу и внутрь на трубные углы матки (рис. 8.11 (по кн.: [15])); • по Креде-Лазаревичу — выжимают послед из матки правой рукой — один палец на передней стенке матки, ладонь на дне, а четыре пальца — на задней поверхности матки (рис. 8.12 (по кн.: [15])). Физиологическая потеря крови не должна превышать 200— 250 мл. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. В плаценте различают материнскую и плодовую поверхности. Первая состоит из отдельных долек, а вторая — блестящая с остатком пуповины. Проводя осмотр плаценты, акушерка должна быть очень внимательной, так как при отсутствии или подозрении на отсутствие части или целой дольки потребуется специальное вмешательство по ее удалению из матки (ручное обследование полости матки). Все оболочки должны быть гладкими, серовато-синего цвета, целыми (рис. 8.13 (по кн.: [15])). Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Первичный туалет новорожденного. После рождения ребенка необходимо провести ему первичный туалет, для чего в родильном зале необходимо приготовить: • индивидуальный комплект стерильного белья, нагретый до 40°С (три хлопчатобумажные пеленки, одеяло); • индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного — два зажима Кохера, скобка Роговина и щипцы для ее наложения, марлевая повязка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, два клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи. Первой процедурой является удаление слизи из носовых ходов и ротика ребенка с помощью электроотсоса или стерильного баллончика для предотвращения аспирации околоплодных вод. Новорожденный делает первый вдох, несколько цианотичная окраска кожных покровов и слизистых оболочек розовеет, он начинает активно двигать конечностями. Сразу после рождения ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, на подогретый и покрытый стерильной салфеткой пеленальный столик, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. После этого пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее на расстоянии 0,2—0,3 см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5 см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5%-м раствором калия перманганата и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой. После рождения ребенка сразу же проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность его инфицирования при прохождении через родовые пути матери. Для этого каждый глаз новорожденного протирают отдельным стерильным ватным тампоном от наружного угла к внутреннему. Затем оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Повторяют через 2 ч. При рождении девочки этот же раствор или 1—2% раствора нитратасеребра (1—2 капли) закапывают в вульву, осторожно раздвигая большие половые губы. Раствор сульфацил-натрия готовят в аптеке ежедневно. После обработки пуповины акушерка удаляет с кожи новорожденного остатки крови, родовой смазки, особенно тщательно в местах естественных складок (паховых и подмышечных), стерильным тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом. Далее новорожденного взвешивают на весах, с помощью стерильной сантиметровой ленты измеряют его длину от макушки до пяточка, размеры головки (прямой — наибольший размер), окружность плечевого пояса. На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата и время родов. Затем ребенка заворачивают в теплые стерильные пеленки (легкую и фланелевую), а при необходимости — в одеяло. Поверх пеленок на шею ребенка прикрепляют третий браслет с аналогичными надписями. После этого новорожденный в течение 2 ч находится на столике с подогревом, после чего его переводят в отделение новорожденных. Состояние новорожденного в первую минуту после рождения и спустя 5 мин оценивают по шкале Апгар (табл. 8.6 (по кн.: [20])). Этот метод помогает достаточно объективно оценить состояние ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту после рождения получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза и сниженного мышечного тонуса, а спустя 5 мин оценка повышается до 8—10 баллов. Оценка по шкале Апгар — 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени, 0—3 балла — тяжелой асфиксии. Таблица 8.6 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (через 1 и 5 мин после рождения)
Патологический прелиминарный период. Аномалии родовой деятельности нередко предшествует изменение характера подготовительного периода. Патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением матки и служит проявлением дородовой гипертонической дисфункции [14]. Для него характерны следующие признаки: сокращения матки нерегулярные, сопровождаются болями в области крестца и поясницы, продолжаются свыше 6 ч, нарушают суточный ритм сна и бодрствования, долго не переходят в родовую деятельность; сокращения возникают на фоне общего повышенного тонуса и возбудимости матки с преобладанием тонуса мышц нижнего сегмента, что приводит к затруднению пальпации предлежащей и мелких частей плода; сокращения матки долгое время носят монотонный характер; предлежащая часть плода не прижимается к входу в малый таз, матка имеет вытянутую в длину форму овоида с едва заметным контракционным кольцом, плотно охватывает плод; нарушается психоэмоциональное состояние беременной, она утомлена, появляются симптомы нарушения жизнедеятельности плода. При влагалищном исследовании выявляют: повышение тонуса мышц тазового дна и сужение влагалища; отсутствие структурных изменений матки, она остается длинной, эксцентрически расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты, определяется сегментарный спазм циркулярных мышц в проксимальной ее части или одновременно в проксимальной и дистальной частях (тотальный спазм); при наличии проходимости цервикального канала определяются, как правило, плотно натянутые на головке плодные оболочки; при гистерографии отмечаются неравномерные по силе и продолжительности с различными интервалами сокращения мышц матки с преобладающим числом малых сокращений, волны больших сокращений малочисленные с крутым подъемом и спадом, имеют зубчатую, двугорбую или трапециевидную форму, амплитуда сокращений мышц нижнего сегмента выше, чем мышц тазового дна и тела матки; окситоциновый тест в половине наблюдений отрицательный, в остальных — положительный на 3—4-й минутах; при цитологическом исследовании влагалищного мазка тип мазка I или II — «незадолго до родов», «поздний срок беременности», что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма; продолжительность патологического прелиминарного периода может быть различной: от 6 ч до 24—28 ч и более. Сущность патологического прелиминарного периода заключается в спастическом сокращении внутреннего маточного зева и нижнего сегмента матки, где мышечные, соединительнотканные и эластические волокна имеют циркулярное, поперечное направление [4]. прелиминарный период переходит либо в ди-скоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток; нередко сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (потливость, нарушение сна, вегетативно-сосудистая дистония). Беременная жалуется на боли в области крестца и поясницы, плохой сон, сердцебиение, одышку, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода При отсутствии лечения патологического прелиминарного периода нередко возникают признаки гипоксии, снижение биофизического профиля плода. Слабость родовой деятельности (гипотонические формы). Основным критерием эффективности родовой деятельности является влияние схваток и потуг на процессы раскрытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу и изгнание его. При гипотонической форме слабости эти процессы затягиваются [4]. Различают первичную слабость родовой деятельности и вторичную слабость родовой деятельности; другие виды слабости родовой деятельности; иные нарушения родовой деятельности; нарушение родовой деятельности неуточненное. Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические проявления: • снижение тонуса и возбудимости матки; • схватки, потуги редкие (не более 1—2 за 10 мин), малой интенсивности (при регистрации схваток амплитуда их не превышает 25—30 мм рт. ст.), короткие (15—20 с); • схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные за счет низкого тонуса миометрия; • структурные изменения шейки матки протекают замедленно: менее 1—2 см в час у первородящих и 2—3 см у повторнородящих; • предлежащая часть плода долго остается прижатой к входу в малый таз, долго задерживается в каждой плоскости малого таза; • нарушена одновременность, синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижение плода по родовому каналу; • плодный пузырь вялый, функционально неполноценный (в схватку наливается слабо); • при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, а не силой схватки; • слабая сократительная активность матки может оставаться в последовом и раннем послеродовом периоде, вызывая гипотонические кровотечения. |