Лекции по Здоровому человеку. Здоровый человек. Методы диагностики беременности. Беременность
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
ADVERTISEMENT Если за 4—5 ч регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, то следует поставить диагноз аномалии родовой деятельности. Вторичная слабость родовых сил развивается после нормальной родовой деятельности чаще всего в конце первого или во втором периоде родов. Тонус и возбудимость матки снижаются, схватки ослабевают, укорачиваются, раскрытие маточного зева, достигнув 5—6 см, далее не происходит, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Причины развития вторичной слабости аналогичны тем, которые вызывают первичную слабость, но, когда они менее выражены и действуют после истощения компенсаторных и защитных механизмов организма женщины. Данная патология может развиваться в результате утомления роженицы, беспорядочного или неумелого использования спазмолитических, аналгезирующих и токолитических препаратов [23]. Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности сходна с проявлениями первичной слабости, но увеличение продолжительности родов происходит в конце первого периода. Предлежащая головка плода не опускается в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза [14]. Диагноз гипотонических форм слабости родовой деятельности ставят на основании характерной клинической картины данной патологии. Он может быть подтвержден с помощью кардиотоко-графии: внутриматочное давление во время схватки составляет 20—35 мм рт. ст. и ниже или за 10 мин 100—110 ед. Монтевидео и меньше. Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки. Такие формы расстройства сократительной деятельности матки встречаются реже, чем гипотонические, но значительно чаще, чем диагностируются. Эта патология более разнообразна по клиническим проявлениям, более сложна по механизму развития и труднее для диагностики [4]. Сущность гипертонической дисфункции матки заключается в следующем: • в изменении функционального равновесия вегетативной нервной системы в сторону доминирования парасимпатической части, гиперпродукции ацетилхолина, который вызывает сокращение запирательных мышц матки; • отсутствии синхронности сокращения одних отделов миометрия и одновременного расслабления других; • неадекватно высоком базальном тонусе миометрия, сопряженном с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток; • спастическом сегментарном сокращении гладких мышечных клеток, объединенных в пучок, пласт, слой, которые располагаются по отношению к продольной оси матки поперечно, циркулярно, спиралеобразно; • нарушении не только нейрогенной, но и миогенной регуляции возникновения и проведения импульсов действия (волны сокращения). Дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки). В данном случае теряется синхронизация импульсов при схватке, появляются локальные сокращения матки, волна возбуждения начинается не в маточном углу, а в теле или даже в нижнем сегменте, т.е. развивается десинхронизация импульсов, в результате схватка при кажущейся интенсивности и болезненности не является эффективной, прогрессирование родов отсутствует. Клинические формы дискоординированной родовой деятельности разнообразны из-за многогранности нарушений эндокринной, миогенной, нейрогенной регуляции сократительной деятельности матки. Но все симптомы сводятся к гипертонусу матки и спастическому характеру схваток. В результате формируется функциональная патология: дистоция шейки матки и несвоевременное излитие околоплодных вод [14]. Дистоция шейки матки — это нарушение кровообращения и лимфотока в тканях шейки матки; в результате чего края маточного зева становятся толстыми, отечными, ригидными, плохо растяжимыми.Несвоевременное излитие околоплодных вод — отражение неравномерного, скачкообразного повышения интраамниотического, интрамиометрального давления во время схваток. Симптомы дискоординированной родовой деятельности: • схватки резко болезненные, носят спастический характер: неравномерные (от 2 до 7 за 10 мин), частые (6—7 за 10 мин), длительные, систола (время сокращения) преобладает над диастолой (время расслабления) в 1,5—2 раза. Гипертонус нижнего сегмента матки сохраняется вне схватки; • начальные (незначительные) структурные изменения шейки матки с отсутствием (замедлением) их прогрессирования; • функциональная неполноценность плодного пузыря — дородовое или раннее излитие околоплодных вод; • дистоция шейки матки во время родов, в момент схватки отмечается уплотнение всей шейки матки или отдельного участка (симптом Шеккеля); • отсутствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз к началу родов или даже в активную фазу родов; • нарушение синхронности процессов раскрытия шейки матки и одновременного продвижения предлежащей части плода; • вероятны признаки гипоксии плода. Для диагностики дискоординированной родовой деятельности применяют наружную многоканальную гистерографию. Этот метод позволяет выявить следующие отклонения: • нарушение тройного нисходящего градиента; • гипертонус нижнего сегмента матки и его гиперактивные сокращения вместо релаксации; • нерегулярность схваток; • уменьшение диастолы схватки и сокращение пауз между схватками; • базовый тонус матки более 12—15 мм рт. ст., внутриматочное давление более 250 ед. Монтевидео, изменения, характерные для гипоксии плода (необязательно). Внутренняя токография позволяет дать количественную, более точную оценку длительности схваток, систолы, диастолы сокращения, определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, внутриматочное давление в момент схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, рассчитать работу матки и маточную активность. Стремительные роды (гиперактивность матки). Эта форма аномалии родовой деятельности по частоте составляет 0,8% случаев и проявляется чрезвычайно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.). Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще всего наблюдается у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастенией, истерией, тиреотоксикозом и т.п.). Можно полагать, что чрезмерное усиление родовой деятельности зависит от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки рожающей женщины в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. При этом может усиливаться образование в организме роженицы таких контрактильных веществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, которые оказывают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры. Кроме нарушений маточно-плацентарного кровообращения и связанного с этим появления расстройств газообмена, у плода следует отметить, что времени для восстановления энергетических процессов в матке недостаточно. В подобных случаях роды протекают в течение 1—3 ч, поэтому их называют стремительными. Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется внезапным и бурным началом родов. Очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся родах, протекающих с интенсивными, почти непрерывными схватками, часто приходит в состояние возбуждения. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги. Иногда в течение 1—2 потуг рождается плод, а вслед за ним и послед. Судорожные схватки (тетания, или фибрилляция, матки). Такие схватки характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры. При тетании матки сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления мышц. Гипертонус матки наблюдается длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается до нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки. Этиология появления судорожных сокращений маточной мускулатуры может быть связана с клиническим несоответствием, преждевременной отслойкой плаценты, повторными попытками акушерского поворота, наложением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец и другими вмешательствами без обезболивания, проводимыми безуспешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции. Спастические сокращения маточной мускулатуры могут наступить при назначении во время родов препаратов спорыньи, передозировке окситоцина и других медикаментозных средств. Клиническая картина тетании матки характеризуется беспокойством роженицы, непрекращающимися «распирающими» болями в животе, отсутствием расслабления матки, иногда жалобами на позывы мочевого пузыря и прямой кишки, чувством давления на низ, учащением пульса, болями в крестцово-поясничной области. Пальпируется болезненная, каменистой плотности матка; форма ее изменена. При данной форме патологии резко нарушаются маточноплацентарное кровообращение и газообмен плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Сердцебиение его обычно не прослушивается или выслушивается с трудом. Роды прекращаются. Диагноз устанавливают на основании приведенной клинической картины и без данных гистерографии. При гистерографии видно, что частота схваток резко возрастает и повышается тонус матки, а схватки практически не определяются. Такое состояние может продолжаться до 10 мин. Затем постепенно тонус матки снижается до нормального и по мере его снижения интенсивность схваток увеличивается. Послеродовой период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6—8 нед. При его физиологическом течении происходит восстановление (обратное развитие) всех органов и систем, которые изменились под влиянием беременности. Наибольшим изменениям во время беременности и родов подвергаются половые органы женщины. Так, матка увеличивается в длину в 10—12 раз и в ширину в 5—6 раз. На 1—2-й день после родов дно матки находится на уровне пупка, процесс инволюции (обратного развития матки) происходит быстро и к 10 дню после родов дно находится уже на уровне лона. Закрытие внутреннего зева завершается на 3-й нед после родов. Эпителизапия внутренней поверхности матки заканчивается к 9—10 дню, восстановление слизистой оболочки — на 6—7-й нед, а в области плацентарной площадки — на 8-й нед после родов. Характер лохий, или раневого секрета, меняется от кровянистых до серозно-сукровичных (с 3—4-го дня), а затем светлых (к 10 дню после родов). При физиологическом течении послеродового периода количество лохий умеренное, и они не имеют запаха. Полностью выделения из матки прекращаются на 5—6-й нед. Ко 2 мес после родов маточные трубы опускаются в малый таз и их горизонтальное положение восстанавливается. В яичниках начинается созревание фолликулов и в большинстве случаев, если женщина не кормит грудью, на 6—8-й нед происходит восстановление менструального цикла. У кормящих грудью матерей восстановление цикла происходит после окончания кормления, но необходимо помнить, что в первые месяцы после родов беременность может наступить на фоне кормления ребенка грудью. Происходит постепенное восстановление мышц тазового дна, смыкание половой щели и эластичности влагалища. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА Первичная и вторичная профилактика осложнений беременности, родов и перинатальной патологии начинает проводиться в женской консультации. К первичной профилактике относятся предупреждение и рациональное лечение экстрагенитальных заболеваний, бережное отношение к девочкам в пубертатном периоде, соблюдение режима во время беременности. Большое значение имеет пропаганда здорового образа жизни: необходимость правильного чередования труда и отдыха, рационального питания, занятий физкультурой и спортом, борьба с вредными привычками. Первичная профилактика осложнений беременности относится к основным видам деятельности женской консультации. Суть этой работы заключается в привлечении в консультацию женщин в ранние сроки беременности, их тщательном обследовании, систематическом наблюдении за состоянием их здоровья и развитием беременности, рекомендациях в отношении общего режима, личной гигиены, питания, гигиенической гимнастики. Большое значение имеют разумное использование природных факторов, своевременно и правильно проведенная физиопсихопрофилакти-ческая подготовка к родам и своевременная дородовая госпитализация беременных не только с выраженной акушерской патологией, но и относящихся к группам риска. Вторичная профилактика также занимает важное место в работе женских консультаций. Ранняя диагностика заболеваний и осложнений беременности является залогом предупреждения тяжелых форм акушерской патологии, перинатальной заболеваемости и смертности. Вторичная профилактика предусматривает выполнение комплекса оздоровительных мероприятий, объем и характер которых врач определяет, принимая во внимание индивидуальные особенности патологического процесса, условия труда, быта беременной и др. При этом необходимо строго учитывать показания к госпитализации и своевременность направления в стационар. Всем беременным женщинам, относящимся к группам риска возникновения аномалий родовой деятельности, в систему дородовой подготовки следует включать внутривенное введение глюкозы (10 мл 40% раствора), аскорбиновой кислоты (5 мл 5% раствора), витамины В1 и В6 (по 1 мл подкожно), АТФ (по 1—2 мл 1% раствора 2 раза в день), аскорутин (по 2 таблетки 3 раза в день), галаскорбин (по 1 г 3 раза в день), токи Д’Арсонваля на область ареол молочных желез (по 5 мин), оксигенотерапию, арахиден (по 1 капсуле или по 10—20 капель 2 раза в день), линетол (20 мл, или 1,5 столовые ложки, 2 раза в день). Этот комплекс может быть рекомендован за 5—7 дней до срока родов. Головка зрелого плода в период изгнания плода, проходя через родовой канал, совершает ряд последовательных движений, приспосабливаясь наименьшим размером пройти через больший размер таза. Проводя влагалищное исследование, по состоянию и расположению родничков и швов на головке плода можно определить, как протекают роды и какие требуются мероприятия для их дальнейшего нормального течения. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. От способности костей черепа смещаться во время родового процесса зависит пластичность головки плода и ее способность приспосабливаться и продвигаться по родовым путям. На головке плода различают: стреловидный шов, который проходит между двумя теменными костями; лобный шов соединяет лобные кости; венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно стреловидному и лобному швам; затылочный (ламбдовидный) соединяет затылочную кость с теменными. Различают большой (передний) и малый (задний) роднички. Большой родничок образуется при соединении стреловидного, лобного и венечного швов и имеет ромбовидную форму. Малый родничок представляет собой небольшое углубление треугольной формы, образованное стреловидным и затылочным швами. Оба родничка свободны от костной ткани и покрыты только фасциями. Головка плода и новорожденного имеет один затылочный, два теменных и два лобных бугра. Для снижения риска развития патологии родового акта при несоответствии размеров головки плода и размеров таза роженицы необходимо знать размеры черепа новорожденного и окружность головки. Размеры черепа новорожденного и окружность головки: • прямой размер — от переносицы до затылочного бугра — 12 см; • длина окружности головки по прямому размеру — 34 см; • большой косой размер — от подбородка до затылочного бугра — 13,0—13,5 см; длина окружности головки — 38—42 см; • малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка — 9,5 см, длина окружности головки — 32 см; • средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба — 10 см, длина окружности головки — 33 см; • отвесный (вертикальный) размер — от верхушки темени до подъязычной области — 9,5—10,0 см, длина окружности головки — 32 см; • большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,5 см; • малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см. В процессе родового акта головка совершает сгибание и разгибание в горизонтальной плоскости, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение (за счет захождения одних костей черепа за другие), маятникообразное или качательное движение с попеременным отклонением сагиттального шва от оси таза роженицы. В момент прохождения головки по родовому каналу важное значение имеет соответствие головки плода с размерами костного таза. АНАТОМИЯ КОСТНОГО ТАЗА ЖЕНЩИНЫ. МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА Говоря о физиологическом течении родов, необходимо учитывать состояние костного таза женщины, так как от его правильного возрастного развития, полноценности мышц тазового дна, головки плода зависит, как будут протекать роды. Коротко рассмотрим анатомическое строение таза взрослой женщины. Строение костного скелета, в частности таза, зависит от многих причин, среди которых наследственность, внутриутробное развитие, перенесенные в детском возрасте болезни, травмы, наличие опухолей и др., играют важную роль. Костный таз женщины отличается от мужского, так как одним из важнейших его предназначений является участие в родовом процессе. Он вместе с другими детородными органами образует родовой канал, по которому происходит движение плода. Кости женского таза более тонкие, гладкие, менее массивные по сравнению с мужским тазом. Основной отличительной особенностью женского таза является плоскость входа в малый таз, которая у женщин имеет поперечно-овальную форму, а у мужчин — форму «карточного сердца». В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме, чем мужской. Лобковый симфиз в женском тазу короче мужского. Крестец у женского таза шире, крестцовая впадина умеренно выгнута. Полость малого таза у женщин напоминает цилиндр, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире — 90—1000, у мужчин — 70—750. Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. Седалищные кости в женском тазу параллельны друг другу, а в мужском — сходятся. Все эти отличия имеют большое значение в процессе родов. Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных между собой. Тазовая кость, или безымянная, состоит до 16—18 лет из трех костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной и лобковой. После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой, и образуется сплошная костная масса — тазовая кость. Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются между собой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, что позволяет ему несколько растянуться при беременности, увеличивая таким образом объем таза. Крестец и копчик, состоящие из отдельных позвонков, образуют заднюю стенку таза. Различают большой и малый таз. Наибольшее значение при беременности имеет малый таз, так как он представляет часть родового канала. Его форма и размеры имеют большое значение во время родов. В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости: плоскость входа в малый таз, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода из малого таза. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится линия, изогнутая в виде крючка, которая называется проводной осью таза. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Измеряя таз, особое значение стоит придавать осмотру пояснично-крестцовой области, так называемому ромбу Михаэлиса. При нормальных размерах и форме таза ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меняются (рис. 8.15 (по кн.: [20])). Верхним углом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Нижний угол соответствует верхушке крестца, боковые углы — задне-верхним остям подвздошных костей. Различают большой и малый таз. Наибольшее значение при беременности имеет малый таз, так как он представляет часть родового канала. Его форма и размеры имеют очень большое значение во время родов. В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости: плоскость входа в малый таз, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода из малого таза. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится линия, изогнутая в виде крючка, которая называется проводной осью таза. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Тазовое дно, образованное тремя слоями мышц и фасциями, является опорой для внутренних половых органов и других органов брюшной полости. Несостоятельность мышц тазового дна может привести к выпадению половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки. Определение понятии анатомически и клинически узкий таз. Таз считается анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 1,5—2,0 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты. Если она меньше 11 см, то таз считается узким. Частота вы-являемости анатомически узкого таза составляет в среднем около 3%. Причины формирования узкого таза разнообразны. В детском возрасте основными из них являются недостаточное питание, рахит, полиомиелит, туберкулез костей, травмы таза, позвоночника, нижних конечностей. Важную роль в формировании таза в период полового созревания играет продукция эстрогенов и андрогенов. В результате нарушения их соотношения происходит неправильное развитие костного таза. К изменениям формы таза могут приводить усиленные занятия спортом с раннего детства (спортивная гимнастика, фигурное катание и др.). В современных условиях снижается процент анатомически узкого таза, особенно резких степеней его сужения. Почти исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный. Все чаще встречаются так называемые стертые формы узкого таза, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения. Понятие «клинически (функционально) узкий таз» связано с процессом родов и характеризуется несоответствием головки плода и таза матери независимо от его размеров. Частота встречаемости такого несоответствия составляет 1,3—1,7% по отношению ко всем родам. Классификация по форме и степени сужения. Единая классификация анатомически узкого таза отсутствует. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения. По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза. 1. Часто встречающиеся формы узкого таза: а) поперечносуженный — 45,2%; б) плоский: простой плоский — 13,6%; плоскорахитический — 6,5%; таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза — 21,8%; в) общеравномерносуженный — 8,5%. 2. Редко встречающиеся формы узкого таза — 4,4%: а) кососмещенный и кососуженный; б) таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением; в) другие формы узкого таза. В последние годы произошло значительное изменение в структуре различных форм анатомически узкого таза. Если в конце прошлого века среди форм преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время первое место по частоте занимает поперечно-суженный таз, второе — таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиме-трии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный, или «длинный», таз, являющийся следствием врожденной аномалии таза (частичная или полная сакрализация). О степени сужения судят по величине истинной конъюгаты. Различают четыре степени сужения таза: I — менее 11 и более 9 см; II — менее 9 и более 7,5 см; III — менее 7,5 и более 6,5 см; IV — менее 6,5 см. Соотношение различных степеней сужения таза составляет: I — 96,8%; II — 3,18%, III и IV степени сужения практически не встречаются. Оценка степени сужения таза только по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна. Так, при сужении поперечных размеров таза, при уплощении крестца полость таза будет суженной при нормальных размерах истинной конъюгаты. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделена в отдельный блок и предусмотрена охрана материнства и детства, однако не учтены вопросы сохранения репродуктивного здоровья, в том числе здоровья беременной женщины, работающей в контакте с вредными и (или) опасными факторами. Сестринское наблюдение за развитием беременности складывается из нескольких этапов выполнения стандартов по ведению беременных, прописанных в приказах Минздрава России, а также знаний об отдаленных последствиях, если женщина или семейная пара работают в неблагоприятных условиях или проживают на территории, загрязненной техногенными отходами. При первом посещении беременной женской консультации необходимо определить степень возможного риска нарушения течения беременности и здоровья плода и новорожденного. Врач определяет уровень риска для каждой конкретной женщины по биологическим, профессиональным и супружеским факторам, акушерскому, медицинскому анамнезу. По показателям выявленного риска делается прогноз для здоровья плода и новорожденного с разработкой профилактических и лечебных мероприятий. При наблюдении беременной в женской консультации выполняется перечень необходимых мероприятий, прописанных в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Медицинская помощь женщинам в период беременности включает два основных этапа: 1) амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-ги-некологами, а также медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при физиологически протекающей беременности в случае отсутствия врачей); 2) стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: • врачом акушером-гинекологом — не менее 7 раз; • врачом-терапевтом — не менее 2 раз; • врачом-стоматологом — не менее 2 раз; • врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом — не менее 1 раза (не позднее 7—10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); • другими врачами-специалистами — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. Скрининговое УЗИ проводится трехкратно: при сроках беременности 11 — 14, 18—21 и 30—34 нед. При выявлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности женщина направляется в медикогенетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза. В случае установления в медико-генетической консультации пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей. При установлении диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) перинатальным консилиумом врачей решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям (независимо от срока беременности) после получения информированного добровольного согласия беременной женщины. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 нед проводится в гинекологическом отделении. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 и более недель проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара. Женские консультации осуществляют плановое направление беременных женщин в стационар на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специали-стом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом. При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. Беременные женщины, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, нуждающиеся в медицинском наблюдении, направляются в отделение сестринского ухода для беременных женщин. На должности медицинских работников со средним медицинским образованием назначаются специалисты, соответствующие Квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н. Отделение предназначается для проведения курса лечения, направленного на предупреждение осложнений беременности, а также проведения оздоровительных мероприятий женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, нуждающимся в медицинской помощи и социальном уходе. Отделение осуществляет следующие функции: квалифицированный медицинский уход за беременными женщинами; своевременное выполнение врачебных назначений и процедур; динамическое наблюдение за состоянием беременных женщин и течением беременности; своевременную диагностику осложнений беременности; своевременный перевод беременных женщин при ухудшении их состояния в акушерские стационары; обеспечение питанием, в том числе диетическим, в соответствии с врачебными рекомендациями; приглашение на договорной основе психологов (медицинских психологов), психотерапевтов, юристов для консультации пациентов. Особенности сестринского ухода при поступлении беременной в родильное отделение. Роженицу осматривают на педикулез, измеряют АД на левой и правой руках, проверяют кожные покровы на присутствие сыпи и кожных заболеваний, измеряют температуру тела, взвешивают и измеряют рост. Перед переводом в родильный зал проводят санитарную обработку роженицы: удаляются волосы в подмышечных областях и на лобке, ногти на руках и ногах коротко обрезают и обрабатывают 5% раствором йода и по назначению врача ставят очистительную клизму. Роженица принимает гигиенический душ, после чего в смотровой комнате измеряют окружность ее живота, таз с помощью тазомера, высоту стояния дна матки, определяют предлежащую часть и ее местонахождение, выслушивают стетоскопом сердцебиение плода и оценивают его качество. С помощью четырех приемов наружного акушерского исследования определяют положение, предлежание, позицию и вид плода. Далее проводят влагалищное исследование после предварительного туалета наружных половых органов. По результату влагалищного исследования определяют степень готовности шейки матки к родам (ее зрелость, открытие). Составляют план ведения родов и переводят роженицу в предродовую палату. Медицинская сестра выполняет все назначения врача обучает специальным приемам дыхания, самообезболивания во время схваток и поведению во время родов, готовит беременную к родам и т.д. Медицинский работник должен рассказать женщине о том, что происходит в ее организме после родов и дать рекомендации по образу жизни, питанию, соблюдению гигиены половой жизни и пр. В послеродовой период необходимо обращать внимание на регулярность физиологических отправлений, так как запоры или задержка мочеиспускания могут вызвать замедленное сокращение матки. Мочеиспускание должно быть не менее 5—6 раз в сутки, а дефекация — ежедневно. Восстановительные процессы, происходящие в организме родильницы при нормальном течении послеродового периода, являются естественными, и спустя 6—8 нед после родов она считается здоровой женщиной. Подготовка молочных желез к кормлению ребенка происходит на протяжении всей беременности. В отличие от всех органов и систем, которые подвергаются в послеродовой период обратному развитию, молочные железы достигают своего наибольшего расцвета. Под действием гормонов сразу же после родов они начинают вырабатывать молозиво, а затем на 2—3-й день начинается лактация. Медицинская сестра должна рассказать женщине о роли грудного вскармливания для организма самой родильницы и новорожденного. Женщина должна знать, что при грудном вскармливании матка быстрее сокращается и процесс восстановления проходит более благоприятно. Согласно прежним требованиям кормление в родильном доме происходило с интервалом в 3 ч (6 раз в сутки с ночным перерывом с 00.00 до 6.00 утра). К груди здоровых детей прикладывали через 2 ч после родов. В настоящее время, если нет противопоказаний, ребенка прикладывают к груди в течение первых 30 мин после рождения. Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка в любое время суток, не следует давать новорожденным никакой другой пищи и питья, кроме грудного молока (за исключением медицинских показаний), а также средств, имитирующих грудь (соски). Женщина должна знать правила подготовки и процесс кормления ребенка грудью и правильного сцеживания молока. Перед кормлением необходимо мыть руки с мылом, молочные железы обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, можно обрабатывать соски и околососковую область 1 % раствором бриллиантовой зелени. После кормления нужно сцедить остатки молока из груди, которой женщина кормила, осторожными массирующими движениями (или с помощью молокоотсоса) в стерильную банку. Для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез нужно носить бюстгальтер, ограничить питье, назначить слабительное, сцеживать молоко после каждого кормления ребенка. Начиная со 2-го дня после родов здоровым родильницам назначают лечебную гимнастику. После выписки из роддома женщина должна показаться врачу акушеру-гинекологу или акушерке. Контрольные вопросы и задания Контрольные вопросы и задания 1. Охарактеризуйте процесс оплодотворения, этапы развития плода. 2. Назовите критические периоды внутриутробного развития. 3. Укажите причины, вызывающие нарушения в развитии плода и новорожденного. 4. Как провести диагностику беременности? Назовите достоверные признаки беременности. 5. Какие изменения происходят в организме женщины при наступлении беременности? 6. Какие формы нарушений периода гестации наиболее часто встречаются? 7. Какие меры должен принять медицинский работник, если беременная женщина работает во вредных и опасных условиях труда? 8. Какова роль питания во время беременности для развивающегося плода? 9. Каковы основные принципы сестринского наблюдения за состоянием беременной? 10. Назовите виды аномалий родовой деятельности согласно МКБ-10. 11. Какие причины вызывают аномалии родовой деятельности? 12. Какие выделяют группы риска развития данной патологии? 13. Каковы клинические признаки гипотонических форм слабости родовой деятельности? 14. Перечислите гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки. 15. Каковы клинические признаки патологического прелиминарного периода? 16. При каких симптомах можно заподозрить дискоординированную родовую деятельность? 17. Как снять симптомы патологического прелиминарного периода и ди-скоординированной родовой деятельности? 18. Какие осложнения для матери и плода могут развиться во время родов при аномалиях родовой деятельности? 19. Какие средства стимуляции родовой деятельности вы знаете? 20. Какие существуют показания к оперативному родоразрешению при аномалиях родовой деятельности? 21. Какие меры профилактики развития аномалий родовой деятельности следует применять? 22. Что такое анатомически узкий таз? 23. Какие выделяют виды анатомически узкого таза по форме и степени сужения? 24. Какие осложнения в родах для матери и плода могут развиться при узком тазе? 25. Что такое клинически узкий таз? 26. Можно ли предупредить развитие анатомически и функционально узкого таза и каким образом? |