методичка шея. Топография и хирургия шеи
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
топография и хирургия шеи ЛечTeam Школа медицины @lech.team @lechteam т Сверху - линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. Снизу - яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку 7 шейного позвонка Границы: Топография шеи собственно шея (передний) выйная область (задний) Два отдела: (отграничены фронтальной плоскостью, проведённой через поперечные отростки шейных позвонков). Передний отдел шеи расположен кпереди от передних краев трапециевидных мышц. Срединной сагиттальной плоскостью делится на две плоскости, каждая из которых делится на латеральный и медиальный треугольник. Мед : поднижнечелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный. Лат : лопаточно-трапециевидный и лопаточно-подключичный. фасции шеи (по шевкуненко) футляр платизмы плотно вплетается в адвентицию поверхностных вен шеи (наружной яремной вены) - при ранениях вена зияет, возможна воздушная эмболия (из-за присасывающего действия диафрагмы во время вдоха и работы правого желудочка) есть в любой области шеи Вверху поверхностный листок прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, глубокий – к челюстно-подъязычной линии, внизу – к передней поверхности ключиц и грудины, по бокам отдает соединительно-тканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков (отделяет передний и задний отделы шеи) есть в любой области шеи 1. Поверхностная — общая поверхностная фасция 2. Поверхностный листок собственной фасции — имеет неоднородное строение выше и ниже подъязычной кости → выше - имеет два листка, которые образуют футляр для поднижнечелюстной железы; → ниже - один плотный листок футляр для трапециевидной и кивательной; на 3 см выше яремной вырезки делится на два листка, образуя надгрудинное межфасциальное пространство Вверху – подъязычная кость, внизу прикрепляется к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам ограничена лопаточно-подъязычными мышцами – нет в лопаточно-трапециевидном треугольнике Срастается со 2-ой фасцией, образуя белую линию шеи. 3. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (глубокий листок собственной фасции) — называют парус Рише, имеет форму трапеции, образует футляры для подподъязычных мышц. париетальный (П), выстилает полость шеи, влагалище для основного СНП; висцеральный (В), фасциальный футляр для органов шеи Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости, вниз доходит до 3-4 грудного позвонка, где фиксируется; по бокам связана с поперечными отростками шейных позвонков, и фиксируется у места прикрепления лестничных мышц к ребрам. Во всех треугольниках, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного. 4. Внутришейная — по происхождению является утолщением адвентиции органов, имеет два листка: в медиальном треугольнике переднего отдела шеи (нет в латеральном). 5. Предпозвоночная — футляр для глубоких мышц шеи (длинные мышцы головы и шеи, лестничные), симпатического ствола, СНП латерального шейного треугольника (a. и v. subclavia, plexus brachialis). поверхностная поверхностный листок собственной фасции глубокий листок собственной фасции внутришейная (В) внутришейная (П) предпозвоночная клетчаточные пространства Надгрудинное межапоневротическое (межфасциальное) Надгрудинное пространство Влагалище кивательной мышцы Пространство поднижнечелюстной железы Пространство щитовидной железы Предпозвоночная клетчатка Замкнутые (несообщающиеся): — между двумя листками 2 фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхностям рукоятки грудины — между 2 и 3 фасциями, латерально фасции срастаются у наружного края кивательной мышцы (слепые мешки Грубера); — содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены — образовано 2-й фасцией шеи. — ограничено расщеплением 2-й фасции шеи и нижней поверхностью нижней челюсти, по ходу выводного протока связано с полостью рта; — содержимое: поднижнечелюстная слюнная железа, лимф. узлы, лицевые артерия и вена. — между капсулой железы и висцеральным листком 4-й фасции; — содержимое: конечные ветви щитовидных артерий. — между передней поверхностью шейных позвонков и 5-й фасцией шеи Предвисцеральное пространство (предтрах, предщит, предгортанное) Позадивисцеральное пространство Незамкнутые (сообщающиеся): — между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпереди от органов шеи; вверху – подъязычная кость, внизу – переход париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины, по бокам – СНП шеи (vagina carotica). — Содержимое: непарное венозное щитовидное сплетение, низшая щитовидная артерия (в некоторых случаях). — Пути сообщения: с клетчаткой переднего средостения — между листками 4 фасции, париетальный листок срастается с 5-й фасцией, распространяется от основания черепа до диафрагмы. — Пути сообщения: вверху – с окологлоточным пространством; внизу - с клетчаткой верхнего и заднего средостения. Клетчатка основного СНП Клетчатка наружного треугольника шеи — образовано париетальным листком 4-й фасции. — Пути сообщения: с передним и задним средостением; вверху доходит до основания черепа. — между 2-й и 5-й фасциями, — Содержимое: сверху – шейное сплетение, снизу – подключичные сосуды и плечевое сплетение. — Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения. 2 - поверхностная I 3 - поверхностный листок собств фасции II 4 - глубокий листок собств фасции III 5 - внутришейная (П) IV 6 - внутришейная (В) IV 20 - предпозвоночная V КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА 8 - Надгрудинное межапоневротическое 9 - Надгрудинное 11 - Превисцеральное 13 - Предпозвоночное 14 - Позадивисцеральное ФАСЦИИ ШЕИ (по Шевкуненко) Остальные обозначения 1 - os hyoideum; 7 - arcus venosus juguli; 10 - manubrium sterni; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; Треугольники шеи Лопаточно- трапециевидный Лопаточно- ключичный Поднижнечелюстной Подподбородочный Лопаточно-трахеальный Сонный ЛАТЕРАЛЬНЫЙ: МЕДИАЛЬНЫЙ: Δ - язычный (Пирогова) Границы: оба брюшка двубрюшной мышцы, нижний край нижней челюсти. Слои: ) Кожа ) ПЖК ) 1-я фасция – платизма (кроме верхненаружного угла) ) Клетчатка между 1 и 2 фасций – шейная ветвь лицевого нерва + верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения = поверхностная шейная дуга ; краевая ветвь нижней челюсти ) 2-я фасция – ложе поднижнечелюстной слюнной железы , не отдает отростков к железе, между фасцией и железой – клетчатка; футляры для двубрюшных мышц. Содержимое: Границы: боковые - передние брюшки двубрюшных мышц, основание – подъязычная кость, вершина – подбородочная ость. Слои: ) Кожа ) ПЖК – 1-я фасция, platysma ) 2-я фасция – m. digastricus, m. mylohyoideus, nodi submentales Содержимое: a. submentalis, n. mylohyoideus. Поднижнечелюстной треугольник 1. 2. 3. 4. 5. Лицевая артерия – в глубине фасциального ложа железы, прощупывается на пересечении переднего края жевательной мышцы и края нижней челюсти. Лицевая вена – в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена. Краевая ветвь лицевого нерва – параллельно нижнему краю нижней челюсти. Подподбородочный треугольник 1. 2. 3. медиальный треугольник шеи Границы: сверху – подъязычный нерв, снизу и сзади – сухожилие двубрюшной мышцы, спереди – задний край m. mylohyoideus. Дно – m. hyoglossus, по верхней поверхности которой проходит язычная артерия , а по нижней – язычная вена. Для доступа к язычной артерии нужно рассечь поверхностный листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Границы: верхняя – проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, передняя – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задняя – передний край кивательной мышцы. Слои: ) Кожа ) ПЖК – 1-я фасция и платизма ) Клетчатка между 1 и 2 фасциями – шейная ветвь лицевого нерва , чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli (из шейного сплетения) + иногда передняя яремная вена ) 2-я фасция – под ней v. facialis, еще глубже глубокая шейная петля (инн. подподъязычные мышцы) = нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок) + ветви от шейного сплетения (нижний корешок) (лежит на vagina carotica) ) 3-я фасция – футляр подподъязычных мышц ) 4-я фасция – vagina carotica Содержимое: основной снп (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) – проецируется по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно-подъязычной и передним краем кивательной мышцы (или соединяем угол нижней желюсти и вершину сосцевидного отростка, нижняя точка – малая надключичная ямка или грудино-ключичное сочленение) Границы: снизу – передний край кивательной мышцы, сверху – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, медиально – передняя срединная линия шеи. Слои: ) Кожа ) 1-я фасция – футляр платизмы (в верхнелатеральных участках), ) В верхнем отделе треугольника – передние яремные вены ) 2-я фасция ) Надгрудинное клетчаточное пространство – яремная венозная дуга ) 3-я фасция – футляры подподъязычных мышц ) 4-я фасция – два листка Содержимое: внутренние органы Треугольник Пирогова Сонный треугольник 1. 2. 3. 4. 5. 6. Лопаточно-трахеальный треугольник 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Границы: передняя – задний край кивательной мышцы, нижняя – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задняя – передний край трапециевидной мышцы. Слои: ) Кожа ) ПЖК – надключичные ветви шейного сплетения (инн. кожу латерального треугольника, 1-го и 2-го межреберного промежутка.) ) 1-я фасция – платизма (только передненижний отдел треугольника) ) 2-я фасция ) 3-я и 4-я фасции отсутствуют ) Клетчатка между 2 и 5 фасциями – добавочный нерв , поверхностные шейные артерия и вена , лимф узлы ) 5-я фасция – покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы, между которыми формируются плечевое и шейное сплетения Содержимое: добавочный нерв, поверхностные шейные артерия и вена Границы: спереди – ключичная ножка кивательной мышцы, сзади – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, снизу – ключица. Слои: ) Кожа ) 1-я фасция – платизма ) Наружная яремная вена (вдоль заднего края кивательной мышцы) ) 3-я фасция. 4-й фасции нет ) Подключичная вена → в предлестничное пространство ) 5-я фасция ) Третий отдел подключичной артерии и надключичная часть плечевого сплетения Содержимое: латеральный СНП (подключичная артерия и вена, плечевое сплетение) Лопаточно-трапециевидный треугольник 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Лопаточно-ключичный треугольник 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Шейная петля Медиальный СНП: - общая сонная артерия - внутренняя яремная вена - блуждающий нерв Пищевод Щитовидная железа Гортань Подъязычная кость челюстно-подъязычный нерв + подподбородочная артерия поднижнечелюстная слюнная железа + лицевая артерия и вена, краевая ветвь лицевого нерва 1 2 3 4 Δ: 1 - Сонный ; 2 - Лопаточно-трахеальный ; 3 - Подподбородочный ; 4 - Поднижнечелюстной латеральный треугольник шеи Границы: передний и задний края кивательной мышцы, сосцевидный отросток, грудина и ключица. Слои: ) Кожа ) ПЖК ) 1-я фасция ) Наружная яремная вена , поверхностные шейные лимфатические узлы, кожные ветви шейного сплетения: поперечный нерв шеи (пересекает мышцу поперек, инн. кожу), большой ушной нерв (инн. кожу околоушно-жевательной области и кожу сосцевидного отростка) ) 2-я фасция – футляр для кивательной мышцы, внутри футляра по задней поверхности кивательной мышцы – малый затылочный нерв ) 3-я фасция ) 4-я фасция – vagina carotica ) 5-я фасция Содержимое: наружная яремная вена, кожные ветви шейного сплетения, поверхностные шейные лимфатические узлы Грудино-ключично-сосцевидная область 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Проекция наружной яремной вены: угол нижней челюсти - пересекает m. sternocleidomastoideus - вершина угла, образованного задним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Наружная яремная вена впадает в венозный угол или в нижнюю луковицу внутренней яремной вены, проходит через 2, 3, 4 фасции, срастается с фасциями, при ранениях вена зияет – воздушная эмболия Плечевое сплетение Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы Подключичная вена Подключичная артерия Надключичный нерв Добавочный нерв Лимфатические узлы Δ: 1 - Лопаточно-трапециевидный ; 2 - Лопаточно-ключичный ; 3 - Грудино-ключично-сосцевидная область 1 2 3 Малый затылочный нерв Большой ушной нерв (параллельно идет наружная яремная вена) Поперечный нерв шеи Границы: спереди – 2-я и 3-я фасции, сзади - 5-я фасция (покрывающая переднюю лестничную мышцу) Содержимое: сонный снп, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Границы: спереди – 5-я фасция, сзади – средняя лестничная мышца. Содержимое: сверху и латерально – стволы плечевого сплетения, ниже – подключичная артерия. Границы: спереди и латерально – 5-я фасция (мед край передней лестничной мышцы), сзади и медиально – позвоночник с длинной мышцей шеи, основание – купол плевры, вершина – поперечный отросток 7 шейного позвонка. Содержимое: начало шейного отдела подключичной артерии + ветви, дуга грудного протока, нижний и звездчатый узлы симпатического ствола. Синтопия элементов: внутренняя яремная вена – латерально, общая сонная артерия – медиально, блуждающий нерв между ними и сзади (выше подъязычной кости – между веной и внутренней сонной артерией) Синтопия снп: в нижнем отделе по передней стенке располагается глубокая шейная петля, в верхнем отделе – подъязычный нерв и отходящая от него нисходящая ветвь, массивное венозное сплетение, сзади – верхний гортанный нерв, медиально – полюс щит железы. Проекция: по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно- подъязычной и передним краем кивательной мышцы (или соединяем угол нижней желюсти и вершину сосцевидного отростка, нижняя точка – малая надключичная ямка или грудино-ключичное сочленение) Синтопия элементов: подключичная вена – наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Подключичная артерия - в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное пространство; в межлестничном пространстве; по выходе из него до края I ребра. Синтопия снп: Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв, пересекающий спереди подключичную артерию. Предлестничное пространство: Межлестничное пространство: Лестнично-позвоночное пространство: (Ключевой ориентир – передняя лестничная мышца) Медиальный СНП Латеральный СНП Дополнительная информация Скелетотопия: нижний край 6 шейного позвонка – 2 грудной позвонок (нижний край перстневидного хряща – яремная вырезка) = трахея Синтопия: спереди – трахея, но пищевод сдвинут влево. По левой трахеопищеводной борозде проходит левый возвратный гортанный нерв, по правой – правый. По передней стенке пищевода доли щит железы. Справа и слева общая сонная арт. Сзади – ретровисцеральное клетчаточное пространство. Кровоснабжение: пищеводные ветви нижних щитовидных артерий Иннервация: ветви возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфоотток: в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы. Скелетотопия: нижний край 6 шейного позвонка – 2 грудной позвонок (нижн край перстневидного хряща – яремная вырезка) = шейный отдел пищевода Синтопия: спереди – 1, 2, 3 (подподъязычные мышцы), 4 фасции, предвисцеральное клетчаточное пространство, предтрахеальные лимф узлы, щит железа, в пищеводно- трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы, к нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии; сзади – пищевод. Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии Иннервация: возвратные гортанные нервы Лимфоотток: в предтрахеальные лимф узлы Скелетотопия: IV—VI шейные позвонки. Синтопия: Вверху гортань как бы подвешена посредством шитоподъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди – подподъязычные мышцы; латерально - сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Сзади – глотка. Кровоснабжение: аа. laryngea superior et inferior (анастомозируют), которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Иннервация: верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Лимфоотток: в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка. Пищевод: Трахея Гортань органы шеи Скелетотопия: основание черепа – нижний край 6 шейного позвонка Синтопия: спереди – гортань, по бокам – верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади – заглоточное пространство. Снизу – пищевод. Кровоснабжение: a. pharyngea ascendens , отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены → внутренняя яремная Иннервация: языкоглоточный, возвратный, добавочный нервы. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва. Лимфоотток: nodi retropharyngeales, nodi profundi superiores Скелетотопия: 4-6 шейные позвонки Синтопия: латерально – сонные артерии, задневнутренние поверхности долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу Кровоснабжение: двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. Иннервация: ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток: в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи. Глотка: Щитовидная железа Показания: купирование и предупреждение плевро-пульмонального шока (повреждение органов грудной и брюшной полости) Положение: на спине, валик под лопатки (чтобы запрокинуть голову), поворачиваем голову в сторону Место вкола: задний край кивательной мышцы, пересечение с наружной яремной веной (или линия проведенная через верхний край щитовидного хряща) На уровне 2-3 шейных позвонков блуждающий нерв и симпатический ствол находятся в одном фасциальном влагалище (локализация раствора вокруг под буквой Б) Местное обезболивание - внутрикожно ( лимонная корочка ) Шприц с новокаином 0,25% Отодвигаем указательным пальцем кивательную мышцу до упора пальца в позвонок (поперечный отросток) Вкол под углом (вверх) Отойти от позвонка (если ввести в предпозвоночную клетчатку, появятся боли) Проверить на гемостаз Вводим новокаин Все симптомы со стороны блокады: сужение глазной щели, энофтальм. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому: Порядок проведения: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. оперативная хирургия шеи Виды: постоянная (паллиатив – рак гортани, нейротравмы, портативные аппараты ивл) и временная. Показания: в экстренном и плановом порядке (после операции, если пациент не может сам дышать). Положение: на спине, голову запрокинута (+валик под шею). У взрослых – верхняя , у детей – нижняя. Легче делать верхнюю, т. к. трахея лежит ближе к поверхности. При верхней – 2-3 или 3-4 кольца. Запрещено рассекать 1 кольцо (некоторые считают, что и 2). Разрез остроконечным скальпелем (длина продольного разреза = диаметр трубки). Снизу вверх, лезвие вверх, ограничиваем длину входа скальпеля пальцем, Трахею фиксируем однозубчатыми остроконечными крючками Прокалываем связку крючком, разворачиваем и цепляем кольцо Трубку в правую руку – сначала трубку вводим в трахею в поперечном направлении по отношению к высоте шеи (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости) Постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) Трубку продвигаем в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей Трахеостомия Порядок проведения: 1. 2. 3. 4. 5. 6. P.S. В трахее 6-8 колец; Спереди от трахеи в нижнем отделе предтрахеальное клетчаточное пространство) Флегмона ложа поднижнечелюстной слюнной железы: разрез проводится на 1 см книзу и параллельно краю нижней челюсти. Флегмона основного сосудисто-нервного пучка шеи: разрез проводится по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмона надгрудинного межапоневротического и превисцерального (претрахеального) клетчаточных пространств: вскрываются поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. Флегмона позадивисцерального клетчаточного пространства: разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмоны клетчаточного пространства наружного треугольника шеи: вскрывается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или поперечным разрезом на 1 см выше и параллельно ключице. Хирургия флегмон и абсцессов шеи Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства Флегмона превисцерального (претрахеального) пространства Флегмона позадивисцерального пространства Флегмона сосудисто-нервного пучка Флегмона дна полости рта Флегмона ложа подчелюстной слюнной железы Флегмона наружнего треугольника шеи |