аа. Топография височной области. Схема черепномозговой топогра фии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно пластическая и декомпрессивная трепанация черепа
 Скачать 338.82 Kb.
|
|
(ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портока- вальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды распола- гаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки. Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел. Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезе- ночными сосудами. Артериальное кровоснабжение каждого над- почечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечнико- выми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Мочеточники, ureteres. Моче- точники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треуголь- ника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в под- брюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснаб- жении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus. 14 Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьни- кову-Селиванову. Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединя- ются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж- нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Под- вздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca. Две связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия. Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией. Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. К внутрен- ней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и при- крепляется к малому вертелу бедренной кости. В малом тазу к присте- ночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Внут- ренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область. Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диа- фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale. Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani. Прикрепляется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к копчику. Ее мышечные волокна переплетаются с мышечны- ми волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает пря- мую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum tendineum perinei. Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale, представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается. Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди -сращение пузырных фасций с боковы- ми фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничи- вающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровенос- ные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфа- тические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцово- го сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Вдоль общих подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphatici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni.Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Нервные сплетения бокового клетчаточно- го пространства малого таза. Ветви крестцового сплетения: n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior.Запирательный нерв, n. obturatorius — ветвь пояснично- крестцового. У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное сплетение, которое формирует половой нерв, n. pudendus который с внутренними половыми сосудами направляется в подгрушевидное отверстие. Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Распро- странение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгруше- видные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточ- ные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространст- ва органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки или через область промежности путем создания контрапертуры. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р ново- каина в кол-ве 400-500 мл. Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее пере- шейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшин- но. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч- но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мы- шечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторо- нам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Поло- жение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и колен- ных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности. Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По бокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных по- ловых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену. Регионарными лимфатиче- скими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфоотток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus). Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубыиме- ет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нару- шается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв ее. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий. Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нару- шенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Брюшную рану послойно зашивают наглухо. Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, пред- стательной железы, семявыносящих протоков. Операции при ранениях мочевого пузыря. Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверх- ность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отде- лами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и |