аа. Топография височной области. Схема черепномозговой топогра фии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно пластическая и декомпрессивная трепанация черепа
 Скачать 338.82 Kb.
|
|
-двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по- лую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый саль- ник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicura; задней —- париетальный листок брюшины, покры- вающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. Оператив- ные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассе- чения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к под- желудочной железе. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло- тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу- дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному че- тырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов- ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля- ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по- верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продоль- ное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост подже- лудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают передню и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелу- дочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудоч- ной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладко- мышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково- поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе- ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль- ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные, латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете- ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние. После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне жел. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры- жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно- желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Топография селезенки. Спленэктомия. Селезенка — непарный парен- химатозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафраг- мы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмы- шечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4— 6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Селезенка имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продоль- ной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний, extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа. Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig. gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, подже- лудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выпол- няет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосу- дисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной обо- дочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селе- зенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу. Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покры- вающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Фиб- розная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима. Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия, a. lienalis. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Арте- рия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2 ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней) половине селезенки, нижняя — к нижней (передней). Внеорганные вены селезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v. lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной желе- зы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимы селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе с кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот селезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии. Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревно- го сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения. Спленэктомия. Показания: травма- тические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхино- коккоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипер- тензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей. Доступ — лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. После рассе- чения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану при- ступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассека- ют, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумя лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спай- ки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану зашивают наглухо. Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оператив- ные доступы и техника аппендэктомии. Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. На внутренней поверхности слепой кишки на месте вне- дрения тонкой имеется илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis. В нижнезадней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от медиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Червеобраз- ный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно под- вздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверх- ности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отрос- токнаправлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6) ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки. Аппендэктомия Положение больного на спине. Доступ — косой пере- менный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко- нову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Произ- водят косой разрез длиной 8 —10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наруж- ной косой мышцы живота. Отслаивают от подлежащих мышц и рассе- кают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом рассекают скальпелем или ножницами на протяжении. Рассекают брюшину на длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Со стороны правого бокового канала находят слепую кишку. Купол слепой кишки подтяги- вают наружу вместе с червеобразным отростком. Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. Бры- жейку отсекают. Удаление отростка. Мобилизованный отросток при- поднимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом, отсекают скальпелем. Погружение культи отростка. Куль- тю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных нитей предыдущего шва. Погружение слепой кишки и ушивание лапа- ротомической раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз- ловыми шелковыми швами. Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля. Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Тол- стую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, попе- речную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально, т. е. покрыта. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитоне- ально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет 12 хорошо выраженную брыжейку. Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки: 1.Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении. 2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий. 3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки не равномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. 4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отде- лены друг от друга перехватами. 5.На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales). Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Арте- рии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являют- ся ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободоч- ной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2—4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляет- ся к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями. Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, фор- мируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфа- тические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и обра- зуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатич. узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее бры- жеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагают- ся цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и пара- симпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувст- вительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободоч- ную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассека- ют брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдель- ными узловыми шелковыми швами. Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержи- мого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли. Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникаю- щих ран тонкой кишки. Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжей- ку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжееч- ным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурацион- ная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном от- деле тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки. Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена систе- мой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная арте- рия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева напра- во, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижеле- жащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздош- ной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю бры- жеечную вену, v. mesenterica superior. Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположен- ных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфати- ческим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыже- ечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосу- ды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов нахо- дится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Иннервация тонкой кишки осуществля- ется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные — парасимпати- ческие (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мы- шечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Общие требования к наложению кишечных швов: 1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на тол- стой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погруж- ных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающе- гося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых). Ушивание ран тонкой кишки. Доступ – срединная лапаротомия. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двух- рядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгу- том с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный — узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки про- дольные раны зашивают в поперечном направлении. Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных ана- стомозов способами конец в конец и бок в бок. Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной киш- кой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отде- лом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Пра- вый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху __________его ограничи- вает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с поло- стью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт боль- шим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаружи- вают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают перед- нюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонталь- ную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочеред- ном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Осо- бенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответ- ствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек. Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От- деление брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клино- видно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки). Резекция кишки. На проксималь- ный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направле- нии под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажи- мы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, уда- ляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жест- ких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшива- ния задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по преды- дущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следую- щих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изопе- ристальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из ки- шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцати- перстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию. Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нерв- ные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. Брюшная часть нисходя- щей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоноч- ника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, вос- ходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты - поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаор- тальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганг- лиями, входящими в его состав. Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные. Пристеночные (париетальные) ветви: 1.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,. 2.Поясничные артерии, аа. lumbales, снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную об- ласть и спинной мозг. 3.Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana снабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делится на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et lienalis. 2.Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior разветвляется отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки. 3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, направляется к надпочечнику. 4. Почеч- ные артерии, аа. renales |