аа. Топография височной области. Схема черепномозговой топогра фии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно пластическая и декомпрессивная трепанация черепа
 Скачать 338.82 Kb.
|
|
Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите. Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка прони- зана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собствен- ной фасцией — fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. planeta-mma.ru 2 transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно-челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой облас- ти лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюст- ную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоуш- ной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней по- верхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки опера- ционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж. Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление хирургических разрезов на лице. Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda. Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется под- глазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отрос- ток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него — подбородочные бугорки, tuberculi mentales. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением. Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовав- шей складке кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допуская асимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синуса- ми твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гной- ной инфекции. Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. Верхний сагиттальный синус твер- дой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылоч- ного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основа- нии falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri). Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распро- странения гнойных процессов на лице. Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчат- ки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно — круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и боль- шая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мыш- цами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнече- люстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной). Подглазничный сосудисто-нервный пучок Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыло- видное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, явля- ется конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннер- вирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верх- ней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто- нервный. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица. Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, располо- женной в глубине. Отростки жирового тела щеки: височный, глазнич- ный и крылонебный — проникают в соответствующие области. Нередко крылонебный отросток жирового тела щеки проникает через нижнеме- диальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри- черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый веноз- ный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развиваю- щихся в челюстях (одонтогенного происхождения). Щечная мышца, m. buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius). Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позади- пищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода. Отделы. В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположен- ную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку. Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium retropharyngeum. В клетчатке находятся заглоточные лимфати- ческие узлы, nodi lymphatici retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилоди- афрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шило- видного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное про- странство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточ- ный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъя- зычный (XII пара). Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треуголь- нике. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточная и лицевая артерии. Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку. Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудисто- нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый. ейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовид- ных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. имфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубо- кие шейные лимфатические узлы. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо. азрез кожи, подкож- ной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят дренаж. Операции на шейном отделе пищевода. Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хи- рург слева от больного. безболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевя- зывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влага- лища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично- сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовид- ная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя |