аа. Топография височной области. Схема черепномозговой топогра фии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно пластическая и декомпрессивная трепанация черепа
 Скачать 338.82 Kb.
|
|
частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которые анастомозируют между собой. Желудочно- селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно- диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально- пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis anterior). Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Глубокие связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum. В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериаль- ное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощ- ная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образует- ся артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизи- стого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желу- дочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены желудка. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений. Анастомоз между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus носит название пилорической вены. Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутри органную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несу- щие лимфу в регионарные узлы). Внутриорганные лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на капиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое многочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводя- щие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудоч- ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного ствола. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci располо- женные непосредственно у чревного ствола, являются основными регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелу- дочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыже- ечного сплетений. Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка. Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов. В области пилорического отдела желудка у края нало- женных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно- мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки наклады- вают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпе- лем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой пря- мой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проде- ланное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0— 1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Гастро- энтероанастомоз. Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с по- следнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кри- визны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края. Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. 9 Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анасто- моза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероана- стомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга. Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а за- держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петер- сену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза. Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаро- томия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и попе- речную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскры- вают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное отверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разво- дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами. Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересе- кают. Таким же образом пересекают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis, идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный отдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию малой кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogastricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают вверх, по направлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию. При перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направ- лении от lig. hepatoduodenale. Отсечение желудка начинают с прокси- мального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают длинный зажим Кохера. По краю желудок отсекают. На начальную часть двенад- цатиперстной кишки накладывают 2 зажима Кохера, между которыми ее отсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культи желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода. Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Создание анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой начинают с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние их стенки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анастомоза вворачивающим швом Шмидена. В верхнем участке анастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швов дополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенки двенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка (анатомический замок). Ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмей- стера- Финстерера. Верхняя срединная лапаротомия. Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с помощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника наклады- вают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марле- вой салфеткой и отводят кверху. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелко- выми швами,, либо двумя полукисетными с дополнительным наложени- ем узловых шелковых серозо-серозных швов. Удаление желудка и обработка его культи. На желудок соответственно границе намечаемой резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой кривизны, навстречу первому, соответственно ширине планируемого анастомоза. Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и отсекают. Под зажимом со стороны малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обрат- ном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно- мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривиз- ны). Наложение желудочно-кишечного соустья. Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий у большой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно- мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Опера__________- ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Се- розную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку — ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении. Осушение брюшной полости. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование механической артериомезентериальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюши- ной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опус- кается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по- лости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая |