аа. Топография височной области. Схема черепномозговой топогра фии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно пластическая и декомпрессивная трепанация черепа
 Скачать 338.82 Kb.
|
|
передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный — m. biceps brachii, глубокий — m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями нахо- дится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocutaneus. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто- нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком перехо- дит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris. В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — n. radialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатераль- ной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii. Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязы- вают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно- кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю заши- вают послойно. Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмы- шечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщел- ком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягива- ют кзади. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто- нервного пучка вскрывают, плечевую артерию освобождают из-под срединного нерва. Топография плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава. Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру- энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль- ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная __________капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо- лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх- ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи- лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни- тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз- ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо- отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю- чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече- вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии: положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла- вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага- лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва- ют ножницами взятую в складку капсулу сустава. Топография подключичной области. Подключичные и подмышеч- ные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектораль- ной флегмоны. Подключичная область, regio infraclavicularis. Границы: сверху — ключица, снизу — горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально — наружный край грудины и латерально — передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный __________пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю- чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину ключицы. Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непо- средственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция от ключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под- держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собст- венная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхно- стный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино- реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпектораль- ного пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудо- акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным и медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннер- вирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключи- цы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для под- ключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipectoralis на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет пе- реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудисто-нервный пучок. В жировой клетчатке подмы- шечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверх- ности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфати- ческих узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное про- странство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флег- моны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae. Топография подмышечной области. Обнажение подмышечной артерии. Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проек- ция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Кожа тонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы- ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфати- ческие узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосу- ды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно перехо- дит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично- грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка под- мышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плече- вого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латераль- ной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находя- щееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области над- плечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от перед- небоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молоч- ной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Обнажение подмышечной артерии в подмышечной впадине. Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию. Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечно- го нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще меди- альнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, на сухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С целью обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же сухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное пространство. Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони. Операции при тендовагините пятого пальца. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухо- жилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синови- альном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основа- ния его дистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II— IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются 19 изолированными. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Синовиальная оболочка, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгиба- теля расходится на две ножки и пропускает в это расщепление сухожи- лие глубокого сгибателя. Синовиальное влагалище, окружающее сухо- жилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния (peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. В толще сухожильной брыжейки располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирого- ва. Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротиче- ской флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими меж- мышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибате- лей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхност- ную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчат- ке подапоневротической щели располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и по- верхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная арте- риальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, прихо- дящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической табакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкож- ной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок. Операции при гнойном тендовагините II, Ш и IV пальцев. Неболь- шие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых по- верхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых кост- ных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно- фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их про- екцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комис- суральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксималь- нее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют дренаж. Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некро- тизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клет- чатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения. Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, при- крывающей занозу и окружающий ее гнойник. Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал. Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжко- вого канала. Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medianus. Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся истоки v. saphena magna; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя больше берцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоя- щей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца. Фасция и удер- живатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространст- во заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разде- лен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосу- дисто-нервного пучка подошвы. Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior. Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибате- ля пальцев, m. flexor digitorum longus. Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости. A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого паль- ца. Кзади от сосудов идет n. tibialis. От задней больше берцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является основным источником кровоснабжения пяточной кости. В дистальной части области находится место деления n. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis. Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх). Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, при- крепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клет- чаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедрен- ной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограни- чено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus.. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрыва- ющей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатиче- ские узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выде- ляют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бед- ренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем под- шивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают не- сколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини). Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Про- дольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гре- бешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одно- временно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый про- межуток. Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной арте- рии и бедренной вены под паховой связкой. Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри -длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пере- сечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его нахо- дится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная арте- рия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва, n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латераль- ный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. В поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лим- фатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодич- ной областей. В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды по- верхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata, отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, кото- рые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасци- альных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, зад- нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра. Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасци- альным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверх- ностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. Рассекают поверхност- ный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены. Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внут- реннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки. N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. Фасция голени на задней поверх- ности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран- стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубо- ким листком фасции голени. Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, мало- берцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикреп- ляющееся к пяточному бугру. Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выход- ных отверстий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межко- стной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и больше берцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал. Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверх- ности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового нерва. На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, r. communicans posterior, которая образует ана- стомоз с задней большеберцовой артерией. Костно-пластическая ампу- тация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовота- ранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобож- дают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние больше- берцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и по- дошвенные нервы. Культю послойно зашивают. 20 Топография запирательного канала. Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак- Уортеру. Запирательный канал, canalis obturatorius. Наружное отверстие запира- тельного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. В нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией. Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннер- вируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной по- верхности бедра. Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Боль- ного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверх- ности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запира- тельную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опор- ной культи. Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован по- верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью.. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. Передний отдел медиального мениска сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней мениско- бедренной связки. Внутрисуставные крестообразные связки, ligg. cruciata genus, прочно соединяют между собой бедренную и больше- берцовую кости. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава. На больше берцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Боковые связки колен- ного сустава: lig. collaterale fibulare натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и меди- альным мениском. Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы. В распространении затеков при гнойном воспа- лении коленного сустава имеют значение синовиальные сумки коленно- го сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сооб- щающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, сообща- ется с верхним передним заворотом. Сзади снаружи имеется подколен- ное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяю- щая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообща- ется с полостью коленного сустава. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Языкообразный разрез кожи, подкож- ной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности колен- ного сустава от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Оття- гивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху. Спиливают хрящевую поверхность надколенника. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Культю послойно заши- вают. Пункция и артротомия сустава. Производят пункцию на уровне осно- вания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 — 2 см. Мглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра. Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 — 2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиаль- ного парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиаль- ный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и порт- няжной мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжени- ем малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна- жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают. Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. Передняя область бедра, regio femoris anterior.Границы: вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; снизу — поперечная линия, проведен- ная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мы- шечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum, мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales. Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиаль- ную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответст- борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника. Широкая фасция образует для поверхностно располо- женных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В перед- нем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius. В медиаль- ном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводя- щие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкож- ный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды пере- ходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы. Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растя- гивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на не- сколько минут и кровотечение останавливается. Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отли- чие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окруж- ности сосуда. Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно- Ясенецкому. Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины шири- ны подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии от середины внутренней половины ши- рины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латераль- ной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва. Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы пред- ставлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадрат- ной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновид- ной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями. Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюс- ны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi. Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен- неймежмышечной фасциальной перегородке подошвы. Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто- нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные ветви. Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подош- венной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной по- дошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares. Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две меди- альные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев. Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подош- вы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежут- ком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреж- дают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгиба- тель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо. Топография передней области голени. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластиче- ская ампутация голени. Граница с задней областью проводится медиально — по внутреннему краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus. Проекции передних большеберцовых артерии и вены и глубокого малоберцового нерва по линии, проводимой от сере- дины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас- стояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тонь- ше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis, на переднемедиальной стороне — v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. Фасция отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae. Передняя межмышечная перегородка голени разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а задняя — мышцы наружного и заднего лож голени. В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное. В переднем ложе лежат передняя больше берцовая мышца, m. tibialis anterior, длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus. В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis. Сосудисто-нервный пучок перед- него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus profundus. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Циркулярные ампутации — одно-, двух- и трехмомент- ные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. Одномоментный способ, при котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи, носит название гильотинного способа. Он применяется при анаэробной инфекции. Двух- и трехмо- ментные методы предусматривают проведение ампутации в следующем порядке: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхност- ную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы (второй момент). Рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круго- вой ампутации введен Н. И. Пироговым. Лоскутные способы ампутации применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопластических или костно-пластических. Длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра. Фасцио- пластическая ампутация голени. Выкраивают передний кожно- подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине— 2/3 переднезаднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута составит '/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых кожно- подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. Производят распил костей голени. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв. Культю послойно зашивают. 21 Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы. Передняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis anterior. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыж- ки, а между ними — сухожилия разгибателей. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды. Проекция тыльной артерии стопы,a. dorsalis pedis, и глубокого малобер- цового нерва, n. реroneus profundus, определяется по линии от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции прохо- дят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis. A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus распо- лагаются в костно-фиброзномканале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки. Область тыла стопы, regio dorsi pedis. Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью. В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna. В толще слаборазвитой поверхност- ной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, |