вопросы на задачи. Задача 1
 Скачать 82.22 Kb.
|
|
Кафедра неврологии и нейрохирургии СибГМУ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА 2006- 2007 ЗАДАЧА № 1 Юноша, 15 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в области лба справа. Болен несколько месяцев. В последнее время отмечается странное поведение больного, дурашливость, неопрятность. Объективно: несколько оглушен, вял, временами бывает эйфоричен, иногда совершает немотивированные поступки, неопрятен. Обоняние справа отсутствует. Зрение правого глаза светоощущение, левого—0,8. На глазном дне: атрофия правого зрительного нерва, слева застойный сосок. Зрачки равномерные, реакция на свет правого зрачка крайне вялая, левого живая. Реакция зрачков на конвергенцию сохранена. Движения глаз не ограничены. Нистагма нет. Сглаженность левой носогубной складки, слегка опущен левый угол рта. Нарушений слуха, фонации, глотания не выявлено. Язык высовывает по средней линии. Движения рук и ног нормальны. Тонус мышц не изменен. Координация движений левой руки слегка нарушена. Все сухожильные рефлексы выше слева. В спинномозговой жидкости: белок—1,4%о, резко положительные белковые реакции, цитоз 2/3. Краниография: усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. Вентрикулография выявила: смещение желудочковой системы влево, деформацию переднего рога правого бокового желудочка, он отодвинут кверху. Левый боковой желудочек увеличен. Примерные вопросы к задаче № 1 1. Можно ли все без исключения симптомы рассматривать как строго очаговые? 2. Как объяснить отсутствие обоняния? 3. Как объяснить механизм возникновения синдрома Фостер—Кеннеди? 4. Где очаг поражения? Укажите его на схеме. 5.Какой клинический диагноз можно поставить, исходя из анамнестических и объективных данных? , 6.Как объяснить данные, полученные при вентрикулографии? 7.Все ли диагностические методы использованы при обследовании больного? 8.Как исследуется обоняние? ЗАДАЧА № 2 Больной, 68 лет. В последние два—три года стал раздражительным, быстро наступала усталость, появился шум в ушах, изредка беспокоила головная боль. Проснувшись утром, почувствовал, что «онемела» и ослабела правая нога, а вслед за этим ослабела и правая рука. Слабость эта в течение нескольких часов нарастала, особенно правой ноги. На 15-й день болезни выявлены: сглаженность правой носогубной складки, отклонение языка вправо. Функция других черепно-мозговых нервов не нарушена. Ограничение движений правой руки, главным образом, в плечевом суставе и в меньшей степени в локтевом, лучезапястном и в мелких суставах кисти. Незначительное повышение тонуса сгибателей правой руки. Слабость правой ноги, резкое повышение тонуса мышц-разгибателей. Легкое нарушение чувства дискриминации на правой стопе. Сухожильные рефлексы справа выше. Брюшные справа ослаблены. Справа положительные симптомы Оппенгейма и Бабинского. Резко выражен хватательный рефлекс правой кисти, ладонноподбородочный рефлекс с обеих сторон. Симптом Майера справа повышен. При последующих исследованиях обнаружено, что движения и сила правой руки почти такие, как и левой. В правой же ноге движения стали ограниченными, причем в дистальных отделах явления пареза значительно резче, чем в проксимальных. Артериальное давление 105/60, протромбиновый индекс 116%. Тоны сердца приглушены. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. Примерные вопросы к задаче № 2 1. Где локализируется патологический процесс? Какие доказательства в пользу предполагаемой вами локализации? 2. Назовите клинический диагноз? Дайте его обоснование. 3. Какая артерия васкуляризирует пораженную область? От какой артерии она отходит? Как она соединяется с одноименной артерией другой стороны? 4. Чем можно объяснить в данном случае центральный парез лицевого и подъязычного нервов? 5. Что такое дискриминационная чувствительность? ЗАДАЧА № 3 Больная, 28 лет. Заболела остро, два года тому назад. Была высокая температура, озноб, головная боль и легкие катаральные явления. Спустя 10 дней, у больной наблюдался приступ, начавшийся с онемения в области правого угла рта. Затем появились судорожные подергивания того же угла рта, которые далее распространились на всю правую половину лица. Приступ продолжался 2 минуты. Хотя сознание во время приступа оставалось ясным, однако больная не могла ответить на вопросы. После приступа в течение нескольких часов отсутствовала речь, но больная понимала, что ей говорили. Приступы стали повторяться 1—2 раза в месяц. При осмотре выявлена сглаженность правой носогубной складки, опущение правого угла рта, Других нарушений функции черепно-мозговых нервов не выявлено. Не отмечено также расстройств движений, чувствительности и рефлексов. Изменений со стороны внутренних органов не установлено. Глазное дно нормальное. Спинномозговая жидкость патологически не изменена. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. После произведенной пневмоэнцефалографии припадки прекратились. Примерные вопросы к задаче № 3 1. Какой характер судорожных приступов указанных в анамнезе больного? 2. Какие из симптомов следует использовать, чтобы установить очаг поражения? 3. Где локализируется патологический процесс? Найдите соответствующую схему и укажите на ней очаг поражения. 4. Какой патофизиологический механизм возникновения после приступа нарушения речи? 5. Определите диагноз болезни. 6. Почему после пневмоэнцефалографии могли прекратиться припадки? 7. Как исследуется чувство пассивных движений (мышечно-суставное чувство)? ЗАДАЧА № 4 Больной К-, 19 лет. В течение последних двух месяцев испытывает разлитую головную боль. В начале болезни головная боль носила приступообразный характер, а затем сделалась постоянной. Несколько дней тому назад внезапно появились тонические судороги в пальцах правой стопы, распространившиеся затем на стопу, голень, бедро и на правую руку. Тонические судороги в конце припадка сменились клоническими. Сознание больной не терял. Приступ длился три минуты. При осмотре больного, по миновании судорог, выявлена слабость правой стопы и ее пальцев. Правый Ахиллов рефлекс выше левого, клонус правой стопы. Намек на симптом Бабинского справа. При исследовании глазного дна патологии не выявлено. Давление спинномозговой жидкости 200 мм. Реакция Панди положительная. Белка—0,33%о, цитоз 3/3. Реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости отрицательная. На рентгенограмме черепа отмечается усиленный сосудистый рисунок, пальцевые вдавления умеренно выражены. Примерные вопросы к задаче № 4 1. Как называются припадки судорог, описанные в анамнезе болезни? 2. Определите очаг поражения и покажите на схеме. Где в мозгу по данным объективного обследования и анамнеза можно предполагать локализацию процесса? 3. Какие болезни могли бы вызвать указанный симптомокомплекс? 4. Каких данных в анамнезе и объективном исследовании не хватает для более точной нозологической диагностики? 5. Как исследуется симптом Бабинского? ЗАДАЧА № 5 Больной, 46 лет, на протяжении нескольких лет страдал хроническим алкоголизмом. В конце прошлого месяца появилось постепенно нараставшее чувство ползания мурашек в кистях и стопах и боль в икроножных мышцах. Позднее присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. Значительно ухудшилась память. Объективно: функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Симптом Ромберга положительный при закрытых глазах. Походка атактическая, при ходьбе смотрит на ноги. Объем активных движений рук и ног не ограничен. Мышечная сила снижена в дистальных отделах рук и ног. Мышечный тонус понижен. Аналгезия на кистях и стопах по типу «перчаток и чулок». Нарушена вибрационная чувствительность и расстроено мышечно-суставное, чувство в пальцах ног. Отмечается болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва. Ослаблены карпорадиальные рефлексы. Сгибательно-локтевые рефлексы равномерно живые. Коленные рефлексы вызываются, равны, Ахилловы отсутствуют. Стопы и кисти отечны, потные, несколько цианотичные, холодные. Тазовых расстройств нет. Память нарушена: помнит хорошо давние события, но свежие и предшествующие болезни события не помнит. Быстро забывает то, что ему говорят. Тоны сердца приглушены. Прощупывается край печени. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление—180 мм, белка 0,25% о, цитоз 8/3. Реакция Панди отрицательная. Реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости отрицательная. Примерные вопросы к задаче № 5 1. Где локализируется патологический очаг? 2. В связи л чем возникла атаксия? Какой ее характер? 3. Определите диагноз болезни? 4. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз? 5. Как исследуется карпорадиальный рефлекс? Укажите рефлекторную дугу этого рефлекса. ЗАДАЧА № 6 Больной, 36 лет, получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Потерял сознание на непродолжительное время. Наступил паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая впоследствии сменилась недержанием мочи. На рентгенограмме позвоночника определялся крупнооскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4 и 5 шейных позвонков со смешением по направлению к позвоночному каналу. Через две недели после ранения произведена ляминэктомия 4—5 шейных позвонков. После операции стали восстанавливаться движения, преимущественно правой руки и ноги. Восстановилась функция тазовых органов. При осмотре на задней поверхности шей виден послеоперационный рубец—от края волос до остистого отростка первого грудного позвонка. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Синдром Клод Бернара-Горнера слева. Движения головы ограничены в стороны. Атрофия мышц предплечий обеих рук. Атрофия ладонных и межкостных мышц правой кисти — «когтистая лапа»; менее выражена атрофия ладонных мышц левой кисти. Пальцы левой кисти сомкнуты в кулак, пассивно разогнуть их удается с трудом. Объем активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук незначительно ограничен. Тонус сгибателей и разгибателей рук понижен, мышечная сила ослаблена. Объем активных движений ног резко ограничен, особенно в дистальных отделах. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Болевая и температурная чувствительность снижена в пределах сегментов С5—Д1, с ДЗ, те же виды чувствительности понижены по проводниковому типу. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и вибрационная чувствительность до голеностопных суставов. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные и Ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и коленных чашек. Вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Жуковского с обеих сторон. Рефлекс Мари-Фуа-Бехтерева слева. Брюшные, .подошвенные и кремастерные рефлексы отсутствуют. Примерные вопросы к задаче № 6 1. Где локализируется патологический процесс? Укажите уровень расположения и его протяженность. Зарисуйте патологический очаг на соответствующей схеме. 2. Какой характер паралича рук и ног? В результате чего они возникли? 3. Как проявляется синдром Клод Бернара-Горнера и чем объяснить его возникновение? 4. Дайте патофизиологический анализ нарушений чувствительности? 5. В каких случаях могут возникнуть сходные невропатологические синдромы? 6. Назовите клинический диагноз. 7. В результате чего при данном заболевании могут развиваться патологические изменения в отдалении от места травмы? 8. Какие осложнения могут иметь место при данном заболевании? 9.Какие показания к оперативному вмешательству? 10. Как исследуется симптом Оппенгейма? ЗАДАЧА № 7 Больная, 43 лет, имеет высшее образование. Недавно родственники заметили, что, выйдя из комнаты в коридор, больная не знает как возвратиться обратно; разучилась одевать платье, обувь, пользоваться чашкой, ложкой. Больную приходится кормить. Появилась головная боль. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,9, левого— 0,8. Граница сосков зрительных нервов стушевана, артерии узкие, вены расширены. Зрачки равны, реакция зрачков на свет и конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Птоза нет. Опущен правый угол рта. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Парезов нет, но больная не может произвести предлагаемых действий, не может нарисовать плана своей комнаты, не может назвать показанный ей палец на собственной руке и на руке исследующего; не могла показать названный ей палец. Гемигипал-гезия справа. Утрата чувства локализации на правой половине тела. Сухожильные и периостальные рефлексы чуть выше справа. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная. Давление 320 мм. Белок—0,38% о, цитоз 5/3. Положительная реакция Панди. Реакция Вассермана отрицательная. На рентгенограмме черепа определяются усиленные пальцевые вдавления в костях свода черепа. Размеры турецкого седла увеличены, спинка его выпрямлена и несколько отклонена кзади. Пневмоэнцефалография: смещение желудочковой системы вправо. III желудочек стоит косо. Примерные вопросы к задаче № 7 1. Как называются расстройства движений, указанные в анамнезе болезни и выявленные при обследовании? 2. Определите локализацию патологического очага. 3. Дайте обоснование клинического диагноза. ЗАДАЧА № 8 Больной, 68 лет, на протяжении ряда лет жаловался на головную боль, шум в голове, плохую память, бессонницу. Днем, поволновался, внезапно почувствовал головокружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать. Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ориентирован в месте и во времени. Обоняние, не нарушено. На глазном дне сосуды склерозированы. Зрение обоих глаз 1,0. Правый зрачок шире левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизонтальный нистагм влево. Аналгезия и терманестезия кожи левой половины лица. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа отчетливый. Движения нижней челюсти не ограничены. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия. Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе—левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой руке и ноге отсутствует. Проприоцептивная чувствительность не на рушена. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, колейные и Ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Симптом Маринеску с обеих сторон. Симптома Кернига и ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. Тоны сердца приглушены. Пульс 68, аритмичный. Общий анализ мочи и крови без патологии. Холестерина в крови 300 мг %, Протромбиновый индекс 118%. Примерные вопросы к задаче № 8 1. Где находится поражение нервной системы? 2. Объясните происхождение в данном случае головокружения, параличей мягкого неба и голосовых связок, синдрома Клод Бернара-Горнера, нарушений чувствительности. Как называется тип нарушения чувствительности, вы явленный в данном случае? 3. Определите клинический диагноз заболевания. Какой артерией васкуляризируется пораженная область? Кто описал указанный в задаче патологический синдром? 4. Зависит ли восстановление функции мозга от продолжительности аноксии? 5. Как исследуется температурная чувствительность? ЗАДАЧА № 9 Больной, 40 лет, стал жаловаться на боль по передней поверхности правого бедра и внутренней стороне голени. Изменилась походка: ходит осторожно, вначале выставляет здоровую ногу, а затем подтягивает больную и ставит ее на пятку. Бегать и прыгать не может. При осмотре видна атрофия и гипотония правой четырехглавой мышцы. Активное разгибание правой голени резко ограничено. При пальпации под пупартовой связкой в области бедренной артерии определяется небольшое пульсирующее опухолевидное образование. Болевые точки: а) на передневнутренней стороне верхней трети бедра, б) на внутренней стороне коленного сустава, в) позади внутреннего мыщелка стопы. Гипалгезия на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы. Положительные симптомы Вассермана и Мацкевича. Правый коленный рефлекс не вызывается. Ахилловы рефлексы живые и равномерные. |