вопросы на задачи. Задача 1
 Скачать 82.22 Kb.
|
|
Примерные вопросы к задаче № 42 1. Как исследуется симптом Ромберга? 2. Как называются наблюдавшиеся в данном случае приступы боли в желудке; в результате чего они возникают? 3. Какова патофизиология остальных симптомов* выявленных при обследовании больного? 4. Какая чувствительность не проверена у больного? 5. Диагноз болезни? 6. Какие болезни могут дать сходную клиническую картину? 7. Какие патоморфологические изменения в нервной системе при данном заболевании? ЗАДАЧА № 43 Больная, 27 лет, педагог. В восемнадцатилетнем возрасте лечилась по поводу заболевания суставов. Суставы были опухшими и сильно болели. Отец больной и Двоюродный брат по отцовской линии страдали судорожными припадками. Пять лет тому назад первый припадок: начался с ощущения «уже виденного», вслед за этим с криком потеряла сознание и упала. Лицо стало цианотичным, зрачки на свет не реагировали, руки согнуты в локтевых сустава, ноги разогнуты, челюсти сжаты. Затем появились быстрые, неритмичные судороги в мышцах лица, рук и ног. Дыхание шумное, на губах пенистая слюна розового цвета. Припадок продолжался три минуты. После припадка больная приподнялась, несколько минут перебирала свои вещи, производила глотательные и жевательные дэижения и уснула. Начало припадка больная помнит, а о дальнейшем развитии приступа рассказала мать. После припадка жаловалась на боль во всем теле, усталость, разбитость, на языке следы прикуса. Бывают припадки и другого характера: перестает говорить, появляется «отсутствующий» взгляд, «выключается» на несколько секунд, а затем продолжает начатый разговор. В последнее время такие припадки бывают по 5—8 раз в день. Переутомление и душевные волнения способствуют учащению припадков. В межприступном периоде определяется отставание левого угла рта при мимических движениях, небольшое отклонение высунутого языка влево. Двигательных, чувствительных и рефлекторных расстройств не отмечено. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Артериальное давление 130/75. Реакция оседания эритроцитов 6 мм/час. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. Примерные вопросы к задаче № 43 1. Как называется состояние больной, предшествующее судорожному припадку? 2. Где можно предположить место поражения в нервной системе? 3. Назовите клинический диагноз? Докажите диагноз. 4. С какими заболеваниями следовало бы провести дифференциальный диагноз в данном случае? 5. Какие типы припадков наблюдались у больной; в чем их особенность? 6. Какие вы заметили недочеты в обследовании больной? ЗАДАЧА № 44 М., 35 лет, считает себя больным с конца мая 1960 года. В это время он находился в таежном районе Дальнего Востока. Известно, что повысилась температура до 38,6, был озноб, болела шея, руки, ноги и поясница, была тошнота, рвота, светобоязнь. В первые дни заболевания отмечена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Язык был сухим, обложенным. При исследовании крови в этот период болезни установлено: РОЭ—25 мм-час, лейкоциты 12000, палочкоядерные—15%, эозинофиллы—1%, лимфоциты—16%, моноциты—8%, сегментоядер-ные_60<у0. Спинномозговая жидкость: давление 320 мм, прозрачная, белок—О8%о, реакция Панди положительная, цитоз 158:3, сахар 72 мг%. К десятому дню болезни температура стала нормальной, уменьшились менингеальные симптомы и появились миоклонические подергивания в левой половине лица. К концу шестой недели после начала заболевания остались миоклонические подергивания левого угла рта. С 1961 года стал отмечать дрожание рук, во время работы руки стали быстро уставать, поднятые вверх руки было трудно удерживать. Слабость прогрессивно нарастала, появилось ограничение движений в плечевых суставах. При осмотре видны миоклоничёские подергивания левого угла рта, голова свисает, с большим трудом больной откидывает голову назад и удерживает ее в вертикальном положении. Симптом Ромберга положительный. Походка нормальная. Плечи опущены. Движения в плечевых и локтевых суставах отсутствуют, ограничены в лучезапястом и, в меньшей степени, в пальцах кистей. Атония проксимальных мышц рук. Атрофия трапециевидных, дельтовидных, двуглавых, трехглавых, больших и малых грудных, надостных и подостных мышц. В этих мышцах фибриллярные подергивания. Движения ног не ограничены. Мышечный тонус и сила не изменены. Все виды чувствительности сохранены. Кисти рук цианотичны, отечны, кожные складки сглажены, ногти тусклые, ломкие. Отсутствуют сухожильные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, пястно-лучевые и пястно-локтевые рефлексы. Коленные и Ахилловы рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Тазовых расстройств нет. За время пребывания в клинике у больного отмечался приступ клонических судорог мышц левой половины лица, затем такого же характера судороги появились в левой руке, а вслед за этим развился общий судорожный приступ продолжавшийся до 3 минут. Примерные вопросы к задаче № 44 1.Укажите на схеме, где локализируется патологический процесс. Представьте патофизиологический анализ симптомов. 2.Как называются приступы, наблюдавшиеся у больного? 3.Поставьте диагноз болезни. 4.Что вы знаете об этиологии и эпидемиологии этого заболевания? 5. Какой патогенез данного заболевания? 6. Существует ли профилактика данного заболевания? 7.Как исследовать симптом Кернига, верхний и нижний симптом Брудзинского? ЗАДАЧА № 45 Мужчина, 35 лет, слесарь. Боль в пояснице впервые появилась после травмы, полученной во время гимнастики. Боль была резкой, подобно «прострелу». В течение полутора месяцев не работал. Ежегодно несколько раз появлялась кратковременная поясничная боль и связи с неловкими движениями или физическим напряжением. Каждый раз после курса физиотерапии становился трудоспособным. Спустя 8 лет поднял тяжесть, и внезапно появилась резкая боль в пояснице. Боль распространилась по задней стороне правой ноги и иррадиировала в большой палец, усиливаясь при кашле и чихании. Одновременно появилось чувство онемения в пальцах правой стопы, Во время обследования больной с трудом стоит. Правая нога согнута в колене. Правое плечо ниже левого. Функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Сглажен поясничный лордоз. Сколиоз в поясничном отделе вправо. Болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки пятого поясничного и первого крестцового позвонков и по ходу правого седалищного нерва (ягодичная точка в центре линии, соединяющей большой вертел и седалищный бугор, точка посредине бедра, в подколенной ямке, посредине икроножной мышцы, позади наружного мыщелка, медиоплантарная точка). Длинные мышцы спины напряжены справа. Резко ограничены и болезненны движения туловища в поясничном отделе вперед и назад. Правая ягодица опущена, тонус ее понижен. Ягодичная складка укорочена. Гипотония мышц правого бедра и голени. Атрофия мышц правого бедра голени. Понижение болевой чувствительности по наружному краю правой голени и стопы. Положительные симптомы Нери, Бехтерева, Ласега, Бонне. Отсутствуют правый Ахиллов и медиоплантарный рефлексы. Правая стопа цианотична, холоднее левой. Реакция Хеддльсона и Вассермана отрицательные. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная. Давление 180 мм. Белок—0,4%. реакция Панди положительная. Цитоз 3:3. Ликвородинамические пробы нормальны. На-рентгенограмме пояснично-крёстцового отдела позвоночника - заострение краев тел позвонка, оссификация продольных связок. Консервативное лечение эффекта не дало, у больного продолжается жестокая боль в пояснице и правой ноге. Примерные вопросы к задаче № 45 1. Где локализируется патологический процесс? Зарисуйте на схеме. 2. Назовите клинический диагноз, 3. Какой патогенез этого заболевания. 4. Как исследуются симптомы Ласега, Бехтерева, Бонне и Нери? ЗАДАЧА № 46 Больная, 38 лет. Полгода тому назад появилась головная боль, преимущественно в затылочной области с иррадиацией в шею и надплечья, рвота и иногда головокружение. Позднее возникла неуверенность в пошатывание при ходьбе, изредка двоение перед глазами, приступы икоты и по временам нарушение глотания. Приступы сильной головной боли и рвота ослабевали при определенной позе головы. Объективно: голову держит наклоненной вперед. Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза 1,0, левого—0,8. Застойные соски зрительных нервов. Поля зрения на белый цвет нормальны. Зрачки равны, реакция на свет и конвергенцию живая. Внутреннее косоглазие левого глаза. Движения правого глаза не ограничены. Лагофтальм слева, опущен левый угол рта. Горизонтальный нистагм при взгляде, вправо. Походка атактическая, пошатывается в обе стороны. Симптом Ромберга положительный. Слабо выраженное интенционное дрожание левой руки при пальце-носо-вой пробе. Адиадохокинеза и гиперметрии нет. Расстройств чувствительности нет. Сухожильные, и периостальные рефлексы живые и равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено. Артериальное давление 125/70. Во время осмотра при попытке изменить положение из горизонтального в вертикальное больная побледнела, появилось головокружение с ощущением вращения предметов по часовой стрелке. Приступ сопровождался головной болью, рвотой, падением сердечной деятельности, брадикардией, учащенным дыханием. Спинномозговая пункция не производилась. Краниография: усиление пальцевых здавлений. Общий анализ крови: эритроцитов—4800000, лейкоцитов—5200;, эоз.—2%, пал.—0, сегмент.—68%, лимф.—23%, мон.—7%, Примерные вопросы к задаче № 46 1.Укажите локализацию патологического процесса. На основании каких симптомов вы определили место поражения? 2.Между какими заболеваниями здесь должен быть проведен дифференциальный диагноз? 3.Дайте обоснование клинического диагноза. 4.Почему не производилась спинномозговая пункция? 5.Чем объяснить вынужденное положение головы? 6.. Как называется приступ, возникший в связи с изменением положения тела? Какая причина его возникновения? ЗАДАЧА № 47 Больной,50 лет, страдает перемежающейся хромотой. За последнее время боль в правой стопе усилилась и сделалась постоянной. Неделю тому назад утром пожаловалась на головную боль и на слабость левой ноги и руки. Спустя два—три часа произвольные движения левой руки и ноги исчезли. Доставлен в стационар на пятый день болезни. На вопросы отвечает правильно. Хорошо ориентируется в обстановке. При рентгеноскопии грудной клетки—аорта уплотнена, умеренно расширена. Размеры сердца не увеличены, пульсация ритмичная. Артериальное давление 115/70. Стопы холодные, влажные. Правая стопа цианотична. Пульс дорзальной артерии этой стопы отсутствует. Левая носогубная складка несколько сглажена, левый угол рта опущен. Язык при высовывании отклоняется от средней линии влево. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Движения правой рукой и ногой производит быстро, точно, в полном объеме. Активные движения левой руки и ноги отсутствуют. Слегка повышен тонус в мышцах сгибателях левой руки и разгибателях ноги. Поверхностная чувствительность не нарушена. Дает неточные ответы о направлении движений пальцев левой руки. Нарушено чувство локализации прикосновений слева на руке, ноге, на лице и туловище. Рефлексы с левой двуглавой, трехглавой мышцы, левый коленный и Ахиллов—повышены. Ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон. Брюшные рефлексы слева не вызываются, справа живые. Симптом Бабинского слева. В моче патологических изменений нет. Кровь: РОЭ—14 мм в час. Лейкоцитов—4200. Эозинофилы—1%. Палочкоядерные—0. Сегмент.—68%. Лимфоциты—24%. Моноциты—7%. Реакция Вассермана в крови отрицательная. На семнадцатый день болезни восстановилась чувствительность и появились активные движения в левом тазобедренном и коленном суставах. При сжимании в кулак правой кисти одновременно появляется сгибание пальцев левой руки. При попытке активно привести здоровую правую ногу, преодолевая препятствие, оказываемое врачом, возникает непроизвольное приведение к средней линии паретичной ноги. Протромбиновый индекс 108%. Примерные вопросы к задаче № 47 1. В каком месте мозга можно предположить в данном случае патологический очаг? 2. Определите клинический диагноз болезни. 3. Что такое синкинезии? Какие патологические синкинезии вы знаете? 4.Как исследуется функция подъязычного нерва? ЗАДАЧА № 48 Больной, 32 лет, получил слепое огнестрельное ранение лба справа. Потерял сознание на несколько часов. В момент осмотра речь понимает, приказания выполняет и говорит правильно. Обоняние не, нарушено. Глазное дно нормальное. Зрачки равны, реакция на свет отчетливая. Движения глаз не ограничены. Чувствительность кожи лица не нарушена. Корнеальные рефлексы живые. Опущен левый угол рта. Глотание не нарушено. Язык высовывает по средней линии. Активные движения во всех сегментах рук и ног сохранены. Сила левой руки и ноги снижена. Мышечный тонус слегка повышен в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше слева. Коленные и Ахилловы рефлексы живые, слева выше. Брюшные и левый подошвенный рефлексыотсутствуют. Симптом Бабинского слева. Произведена трепанация и удален осколок из мозгового вещества правой лобной доли. Постепенно сила и мышечный тонус в левых конечностях нормализовались. Походка стала обычной. Рефлекторные нарушения остались, но симптом Бабинского вызвать не удается. Через год после ранения появились припадки, которые всегда начинаются с тонической судороги левого угла рта, затем судорога захватывает всю половину лица, переходит на левую руку и левую ногу. За тонической судорогой появляются клонические. Продолжительность приступа 2—3 минуты. Сознание не теряет. Изредка судороги переходят на правую половину лица, правые конечности, и больной теряет сознание. В межприпадочном периоде кроме анизорефлексии (слева, сухожильные рефлексы выше чем справа, понижение левых брюшных и подошвенных рефлексов), очаговых симптомов не выявлено. Припадки бывают один раз в месяц. На рентгенограмме черепа дефект правой лобной кости 3x4 см. На электроэнцефалограмме в межприпадочном периоде пикообразные разряды в виде групповых и одиночных волн. Примерные вопросы к задаче № 48 1. Где очаг поражения? 2. Назовите диагноз болезни. 3. Что является причиной приступов? 4.Какие факторы имеют значение в патогенезе приступов, наблюдавшихся у больного? 5.Какие экзогенные факторы могут способствовать развитию судорожного припадка у больного? ЗАДАЧА № 49 Больной сейчас 38 лет. В возрасте одного года болела корью. В это время случился первый судорожный припадок. О характере последующих припадков ни больная, ни ее родственники рассказать не могут. В течение прошлого года было пять припадков, которые всегда начинались с клонических судорог в пальцах правой руки. Судороги распространялись на правую половину лица и ногу, а затем и на левую сторону. Больная теряла сознание, дыхание, становилось храпящим, изо рта выделялась кровянистая пенистая слюна. Припадок продолжался две минуты, сопровождался прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. В межприступном периоде очаговых органических симптомов не было выявлено. Соски зрительных нервов были розового цвета, границы четкие, калибр сосудов не изменен. Рентгенограмма черепа нормальна. В 1966г. возобновились приступы, причем двое суток один припадок следовал за другим, с промежутками между ними в 15—20 мин. Температура поднялась до 38.3. Между припадками больная приходила в сознание. На третий день обнаружено опущение правого угла рта, слабость правой руки и ноги. Мышечный тонус понижен. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше слева. Патологических рефлексов нет. Брюшные и подошвенные рефлексы более выражены слева, чем справа. Через четыре дня объем движений паретических конечностей заметно увеличился. Давление спинномозговой жидкости 265 мм;- белок 0,066%о, реакция Панди положительная, цитоз 4/3, хлориды 800 мг%, сахар 88 мг%. Гемограмма: Нв—78%, лейкоциты 6400, РОЭ—8 мм в час, эозинофилы 2%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 32%, моноциты 8%. Примерные вопросы к задаче № 49 1. Где находится патологический процесс? Зарисуйте на схеме очаг поражения. 2. Какой механизм возникновения припадка? 3. Назовите клинический диагноз и дайте его обоснование. 4. Чем объяснить возникший после припадка правосторонний гемипарез? 5. Имеются ли в данном случае дефекты в обследовании больного? |