вопросы на задачи. Задача 1
 Скачать 82.22 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 50 Больная, 46 лет. В течение полугода отмечает жажду, постоянное чувство голода, учащенное мочеиспускание. За сутки выпивает до 8 литров воды. Лечилась нерегулярно. Несколько недель тому назад стала жаловаться на «онемение» стоп, тупую боль в ногах, усиливающуюся по ночам, появилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, усталость ног.Объективно: функция черепно-мозговых нервов не нарушена. При ходьбе широко расставляет ноги й смотрит на пол. Симптом Ромберга положительный при закрытых глазах. Движения рук и ног не ограничены. Сила в голеностопных суставах и пальцах стоп снижена. Гиперестезия на стопах. Мышечно-суставное чувство расстроено в пальцах стоп, вибрационное чувство отсутствует до ко-< ленных суставов включительно. Коленные и Ахилловы рефлексы не вызываются. Подошвенные рефлексы отсутствуют. Кожные складки на пальцах стоп сглажены, ногти тусклые. Спинномозговая жидкость прозрачная. Давление 180 мм. Белок О,3°/оо- Реакция Панди положительная. Цитоз 5/3. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Содержание сахара в крови 320 мг%, в моче 4 мг%. Примерные вопросы к задаче № 50 1. Где очаг поражения? 2. Определите клинический диагноз данного заболевания. 3.С каким заболеванием в данном случае следовало бы провести дифференциальный диагноз? 4.Определите характер атаксии в данном случае? ЗАДАЧА № 51 Больной, 45 лет. Два года тому назад оперирован по поводу рака легкого. Через год после операции стал забывать, как пишутся некоторые буквы;, с трудом читает, не понимая смысла прочитанного. Утратил способность производить простейшие подсчеты в уме и на бумаге. Появилась головная боль, изредка тошнота и рвота, не видит предметов, находящихся справа от него. Артериальное давление 130/80, пульс 58. Обоняние сохранено. Острота зрения 0,9. Застойные соски зрительных нервов. Правосторонняя гемианопсия. Зрачки круглой формы, равны. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) отчетливая. Движения глаз не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность на лице не нарушена. Ослаблен левый корнеальный рефлекс. Сглажена правая носогубная складка и слегка опущен правый угол рта. Слух не нарушен. Проба Вебера нормальна. Глотание и фонация не нарушены. Движения головы не ограничены. Язык высовывается по средней линии. Движения, сила и тонус мышц рук и ног не изменены. Расстройств координации нет. Все виды чувствительности сохранены. Астереогнозии нет. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы вызываются, равны. Больной понимает чужую речь, правильно составляет простые фразы. Зная назначение предметов, часть из них не может вызвать. Помогает, если больной услышит первый слог «забытого» слова. Как только меняется грамматическая структура фразы, больной перестает понимать смысл фразы. Не в состоянии выполнить задание: показать «ключом—карандаш», «карандаш— ручкой». Не понимает отношения, выраженные предлогами, например «над» и «под». Не может нарисовать «треугольник под кругом», «крест в кружке». Пишет неграмотно, переставляет буквы. Не узнает букв, не может читать. Не может производить простых арифметических действий. Давление спинномозговой жидкости 340 мм, белок—0,4% о, цитоз—3/3, реакция Панди положительная. Рентгенологическое исследование: в своде черепа патологии не обнаружено, расширен вход в турецкое седло, спинка его порозна. Пневмоэнцефалография обнаружила деформацию заднего рога левого бокового желудочка. Примерные вопросы к задаче № 51 1. Определите локализацию патологического процесса. 2. Какие доказательства в пользу данной локализации? 3. Чем объяснить гемианопсию? 4.Назовите диагноз заболевания. 5.Как исследуется проба Вебера и какое ее значение? Какие еще существуют аналогичные по их значению пробы? 6. Какие еще формы нарушения речи вам известны? ЗАДАЧА № 52 Больная, 54 лет, страдала гипертонической болезнью (артериальное давление колебалось от 180/100 до 210/120). Неоднократно появлялась боль в области сердца с иррадиацией в левую руку и межлопаточную область. Появилось снижение памяти, головная боль, шум в голове и чувство усталости. Два дня тому назад у больной был особенно тяжелый приступ сильной боли в области сердца, продолжавшийся несколько часов, несмотря на применение сосудорасширяющих и болеутоляющих средств. Температура повысилась до 37,8°, артериальное давление упало до 120/70. При исследовании крови установлено: лейкоциты 9700, РОЭ—8 мм/час. Протромбиновый индекс 113%, холестерин 392 мг%. На второй день лейкоцитоз 7000, РОЭ—18 мм/час, головокружение, тошнота, резкая слабость, нечеткость зрения. Спустя несколько часов больная найдена в состоянии оглушения, дезориентированной, лицо бледное, губы и ногти цианотичны, обильный холодный пот. Периодически психомоторное возбуждение. Артериальное давление 130/80. Пульс 96, слабого наполнения. Границы сердца расширены. Тоны сердца глухие. Зрачки равны, реакция зрачков на свет отчетливая. Движения глаз не ограничены, нистагма нет. Роговичные рефлексы живые. Сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Функция других черепно-мозговых нервов нормальна. Парез левой руки. и ноги, преимущественно в дистальных отделах. Левосторонняя гемигипэстезия. Сухожильные и периостальные рефлексы выше слева. Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Шефера, Россолимо слева. Брюшные рефлексы слева отсутствуют. Примерные вопросы к задаче № 52 1. Как расценить симптомы, возникшие в первый день заболевания? 2. Локализируйте процесс. 3.Какие клинические проявления коронарно-церебрального синдрома вы знаете? 4.Чем обусловлена острая недостаточность мозгового кровообращения при заболеваниях сердца? 5.Какие необходимые исследования не сделаны в данном случае? ЗАДАЧА № 53 Больной, 45 лет. В течение трех лет приступы головной боли и головокружения. Вначале приступы были редкими, а в последнее, время головная боль почти ежедневно, иногда сопровождается рвотой. Появилось ощущение шума в правом ухе и понижение слуха на той же стороне. Позднее стал пошатываться при ходьбе вправо и наконец «онемела» правая сторона лица. Обоняние сохранено. Острота зрения обоих глаз 1,0. Поле зрения не ограничено. Границы сосков зрительных нервов нечеткие, вены резко расширены. Реакция зрачков на свет и на конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Понижение болевой чувствительности на правой стороне лица. Ослаблен правый роговичный рефлекс. Правая глазная щель шире левой. Небольшой лагофтальм справа. Опущен правый угол рта. Чувство вкуса на передних 2/3 языка справа понижено. Горизонтальный спонтанный нистагм, более выраженный влево. При отоскопии патологии не обнаружено. Понижение слуха правого уха. При пробе Вебера звук латерирует влево. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. При ходьбе слегка отклоняется вправо. С закрытыми глазами отшатывается вправо и назад. Объем движений рук и ног не ограничен. Тонус мышц нормальный. При пальценосовой пробе справа легкое интёнционное дрожание. При пяточно-коленной пробе справа—атаксия. Адиадохокинез правой руки. Чувствительность не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, слева выше. Клонус правой и левой стоп. Симптом Бабинского с обеих сторон, симптом Россолимо слева. Брюшные и нормальные подошвенные рефлексы не вызываются. Спинномозговая жидкость: давление 220 мм, белок 0,43 %0, реакция Панди положительная, цитоз 6:3. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. На рентгенограмме черепа по Стенверсу расширение правого внутреннего слухового прохода и небольшая деструкция вершины пирамиды правой височной кости. Примерные вопросы к задаче № 53 1. Имеются ли в данном случае симптомы, свидетельствующие о наличии повышенного внутричерепного давления? Перечислите их. 2 В какой из черепных ямок локализируется патологический процесс и с какой стороны? Зарисуйте на схеме очаг поражения. 3.Чем объясняется шум в правом ухе? 4. Чем объяснить асимметричный характер горизонтального спонтанного нистагма? 5. Чем объяснить наличие «пирамидных» симптомов на стороне поражения? 6.Между какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 7.Как исследуется подошвенный рефлекс? Укажите его рефлекторную дугу? ЗАДАЧА № 54 Больной 32 лет, слесарь. Попал в автомобильную катастрофу. В результате травмы правая рука повисла как плеть. Через несколько дней появились движения в пальцах и в лучезапястном суставе. В неврологическое отделение принят через шесть недель после травмы. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Резкое ограничение активного отведения и вращения правого плеча кнаружи. Сгибание предплечья совершенно невозможно, разгибание слегка удается. Предплечье пронировано. Правая лопатка отстает от туловища. Атрофия правых дельтовидной, двуглавой, трехглавой, большой грудной и лопаточных мышц. Тонус мышц понижен. Понижение болевой чувствительности в виде полосы по наружному краю надплечья, плеча и предплечья, что соответствует корешковой иннервации С5—Сб. Сгибательнолоктевой и разгибательнолоктевой рефлексы отсутствуют. Других нарушений движений, чувствительности и рефлексов не выявлено. Примерные вопросы к задаче № 54 1. Определите место поражения нервной системы. 2. Назовите клинический диагноз. 3 Как объяснить отсутствие сухожильных рефлексов на руках? ЗАДАЧА № 55 Больной, 34 лет. Получил слепое осколочное ранение черепа в правой теменной области парасагитально. После ранения возникло ограничение активных движений левой руки и ноги. На этапах эвакуации трепанация черепа с удалением костных осколков, металлический осколок остался не удаленным. Через шесть месяцев движения восстановились. В течение двух лет самочувствие было удовлетворительным, изредка беспокоила головная боль. Затем головная боль усилилась и стала постоянной. Появились приступы, начинающиеся с онемения правой стопы, с последующими клоническими судорогами стопы, ноги, левой руки и левой половины лица. Головная боль сделалась более интенсивной, изредка рвота. В правой теменной области дефект размером 2x3 см. Рубец напряжен, пульсация его вялая. Обоняние не нарушено. Застойные соски зрительных нервов. Легкое опущение левого угла рта. Пульс 58. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Слабость левой руки и ноги. Объем движений не ограничен. Легкая атаксия при пальценосовой пробе слева. Нарушено мышечносуставное чувство в пальцах левой стопы. Левосторонняя гемигипалгезия со сгущением на стопе. Нарушено чувство локализации на коже левой стопы. Рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц и карпорадиальные выше слева. Коленные и Ахилловы рефлексы выше слева. Симптом Бабинского слева. Ригидности затылочных мышц нет. Умеренно выраженный симптом Кернига с обеих сторон. В спинномозговой жидкости белок—0,9% о, цитоз 9/3. Реакция Панди положительная. Давление 210 мм. При вентрикулографии обнаружено смещение желудочковой системы влево, деформация правого бокового желудочка. Примерные вопросы к задаче № 55 1. Где локализируется патологический процесс? 2. Назовите и докажите клинический диагноз. 3. Какие осложнения могут быть в подобных случаях? 4. Какие недочеты вы видите в обследовании больного? ЗАДАЧА № 56 Больной, 56 лет. На протяжении 10 месяцев жаловался на головную боль. Левая рука сделалась неловкой, часто ронял из нее предметы, особенно если не было контроля зрения. Появилось ощущение, что у него «две левых руки», иногда «терял» левую руку; не знал, в каком положении она находится. Обоняние сохранено. Острота зрения 1,0. Застойные соски зрительных нервов с кровоизлияниями на дне глаз. Поле зрения не сужено. Глазодвигательных расстройств нет. Чувствительность кожи лица не расстроена. Правый корнеальный рефлекс ослаблен. Сглаженность левой носогубной складки. Остальные черепномозговые нервы в порядке. Объем движений, сила и тонус мышц не нарушены. Слева атаксия при пальце-носовой и неуверенность при пяточноколенной пробе. При исследовании симптома Ромберга слегка отшатывается назад и влево. Нарушено мышечно-суставное чувство во всех сегментах левой руки. Понижение тактильной чувствительности и чувства локализации на левой стороне тела. Утратил представление о положении своей левой руки в пространстве, не различает правую и левую сторону. Сухожильные и периостальные рефлексы выше слева. Брюшные рефлексы слева ослаблены, справа отчетливые. Патологических рефлексов нет. Пульс 60. Граница сердца расширена влево. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание Примерные вопросы к задаче № 56 Как выявить астереогнозию? ЗАДАЧА № 57 М., 18 лет. Считает себя больным с десятилетнего возраста. При быстрой ходьбе и беге стал отставать от своих сверстников, быстро уставал. Часто падал и с трудом поднимался. Из года в год слабость ног прогрессировала. Спустя несколько лет, стал с трудом подниматься по лестнице. Изменилась походка, при ходьбе раскачивался. Бедра и плечи похудели. Впоследствии присоединилась . слабость рук, преимущественно плеч. Объективно: больной ходит с выпяченным вперед животом и откинутой назад грудью, медленно переваливаясь. Надплечья несколько опущены и наклонены кпереди. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Резко выражен поясничный лордз. Лопатки «крыловидные». Симптом свободных надплечий при попытке приподнять больного, держа его под мышками, поднимается плечевой пояс, туловище остается неподвижным. Атрофия" трапециевидных, зубчатых, ромбовидных, двухглавых мышц, атрофия мышц бедра и тазового пояса. Псевдогипертрофия икроножных мышц и мышц предплечья. Больной, сидя на корточках, подняться без помощи рук не может: переворачивается спиной вверх, становится на четвереньки; опираясь на стопы и ладони, разгибает колени, а затем, перебирая руками по ногам, упирается руками о бедра и толчком выпрямляется. Фибриллярных подергиваний нет. При электродиагностике реакции перерождения не обнаружено. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные рефлексы на руках отсутствуют, коленные не вызываются, Ахилловы ослаблены. Просыпается видит тревожные сны, сон не освежает. С утра «тяжелая голова» и чувство разбитости. Незначительные поводы вызывают повышенную эмоциональную реакцию. Стал вспыльчивым, раздражает шум, яркий свет, радио. В последнее время жалуется на головную боль, головокружение, появляющееся при перемене положения тела и при беге, «замирание» в области сердца, сердцебиение. Все свои жалобы больной читал по заранее заготовленной им записке. При объективном исследовании определяется общая ги-перэстезия. Эмоционально лябилен, легко возбудим, вспыльчив. Настроение неустойчивое, иногда отмечается угнетенное состояние. Слезлив. Ладони влажные, холодные, мраморность кожи. Дрожание век и пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Патологических рефлексов нет. Тоны сердца чистые, пульс 95 в мин. Примерные вопросы к задаче № 57 1. Определите клинический диагноз. К какой группе заболеваний относится данная болезнь? 2. Какие типы передачи заболеваний из поколения в поколение вы знаете? 3. Дайте патофизиологическое объяснение выявленных у данного больного симптомов. ЗАДАЧА № 58 Женщина, 28 лет, жаловалась на боль в горле при глотании. Температура повысилась до 37,8°. В зеве оказался серовато-белый налет фибринозного характера, трудно отделяющийся от подлежащей ткани. Налет распространился на язычок и мягкое небо. Больную госпитализировали в инфекционную больницу на третий день болезни. На 6-й день болезни появилось нарушение глотания и фонации, чувство «ползания мурашек» в кистях и стопах. При ходьбе стала пошатываться. При объективном обследовании: зрачки равны. Реакция их на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранена. Чувствительность кожи лица не расстроена. Корнеальные рефлексы сохранены. Асимметрии лица нет. Глотание нарушено. Жидкая пища при глотании проникает в нос, речь гнусавая. Небная занавеска свисает над корнем языка, при фонации движения ее резко ограничены. Глоточный рефлекс отсутствует. Вкус не нарушен. Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Симптом Ромберга положительный. При ходьбе стопы свисают, пошатывается. Объем активных движений ограничен в голеностопных суставах. Сила понижена в кистях и особенно в стопах. Гиперестезия в виде носок и перчаток. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Периостальные рефлексы на руках, коленные и Ахилловы рефлексы отсутствуют. Отсутствуют подошвенные рефлексы. В спинномозговой жидкости белок—0,5%о, цитоз 48/3. Реакция Панди положительная. |