вопросы на задачи. Задача 1
 Скачать 82.22 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 25 Больной, 49 лет. В течение нескольких месяцев постоянная головная боль, которая сопровождается рвотой. Иногда, в виде приступов, появляются в левых полях зрения светящиеся точки. Все предметы, расположенные слева, кажутся серыми, однотонными; недавно появилось пошатывание вправо при ходьбе, неуверенность правой руки. Объективно: больной вял, периодами эйфоричен, неряшлив. Снижено критическое отношение к себе и к окружающему. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,8, левого—0,6. Застойные соски зрительных нервов с кровоизлияниями. Левосторонняя гемианопсия с сохранением макулярных полей зрения. Зрачки круглой формы, равномерны. Реакция зрачков на свет отчетливая. Чувствительность кожи лица сохранена. Ослаблен правый корнеальный рефлекс. Слегка опущен левый угол рта. Глотание и фонация не нарушены. Язык высовывается по средней линии. При ходьбе отклоняется вправо. Стоя с закрытыми глазами, пошатывается назад и вправо. Движения во всех сегментах рук и ног не ограничены. Понижение мышечного тонуса правой руки и ноги. При пальценосовой пробе правой рукой промахивается кнаружи. Асинергия. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные рефлексы слева выше. Патологических рефлексов нет. В спинномозговой жидкости положительные реакции Панди и Нонне-Апельта. Белок 1,6 %о, ВД -тоз 6/3. Реакция Вассермана отрицательная. При рентгеноскопии грудной клетки патологии не выявлено. Рентгенограмма черепа: резкое усиление пальцевых вдавлений, деструкция спинки турецкого седла. Примерные вопросы к задаче № 25 1. Где находится патологический процесс? 2. Определите клинический диагноз. 3. Какие симптомы в данном случае являются строго очаговыми? 4. Какие дополнительные исследования следовало бы произвести с целью уточнения топического диагноза? 5. В чем состоит недостаточно полное обследование больного в данном случае? 6. Как исследуется острота зрения? ЗАДАЧА № 26 Мужчина, 40 лет, доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря сознания, однократная рвота. При поступлении жаловался на умеренную головную боль, казался несколько оглушенным и не помнил обстоятельств, при которых получил травму. Очаговой органической патологии нервной системы при первом осмотре не обнаружено. На вторые сутки после травмы появилась резкая головная боль, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги. Объективно: больной заторможен, но на вопросы отвечает правильно. При перкуссии черепа определяется болезненность справа в лобно-теменной области. Острота зрения 1,0. На глазном дне вены расширены, границы сосков зрительных нервов слегка стушеваны. Правый зрачок значительно шире левого. Реакция зрачков на свет сохранена, на аккомодацию отчетливая. Левая носогубная складка сглажена, опущен левый угол рта. Движения рук и ног не ограничены. Понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, но преимущественно в дистальных. Понижение мышечно-суставного чувства в пальцах левой руки, дискриминационного, двумерно пространственного и чувства локализации слева на лице, руке, ноге и туловище. Левосторонняя гемигипалгезия. Сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и Ахиллов выше слева. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс 52. На рентгенограмме черепа видна трещина в правой лобной кости. Спинномозговая жидкость слегка ксантохромна, давление 320 мм, белок 0,52%0, цитоз 34/3. Реакция Панди и Нонне-Апельта положительные, Примерные вопросы к задаче № 26 1. Укажите локализацию патологического очага. На основании каких симптомов вы это сделаете? 2. Какой клинический диагноз можно здесь установить? Дайте обоснование диагноза. 3. Какие параклинические методы исследования можно применить с целью уточнения диагностики в данном и подобных случаях? 4. Что называется чувством локализации и как оно исследуется? ЗАДАЧА № 27 Больная, 8 лет. В течение двух месяцев жалуется на головную боль в затылке справа, возникающую приступами, которая иногда сопровождается рвотой. Кроме того, у больной головокружение и пошатывание при ходьбе. В последнее время усилилось пошатывание, появилась неуверенность движений правой руки, изменился почерк, с трудом застегивает пуговицы. Обоняние сохранено. Острота зрения—1,0. Поле зрения нормальное. Застойные соски зрительных нервов. Зрачки равны. Реакция зрачков на свет и на конвергенцию отчетливая. Косоглазия нет. Движения глаз не ограничены. Горизонтальный нистагм в обе стороны, но более крупный и размашистый при взгляде вправо. Чувствительность не нарушена, роговичные рефлексы имеются, равномерные. Небольшой лагофтальм справа, слегка опущен правый угол рта. Функции остальных черепно-мозговых нервов не нарушены. Понижение тонуса мышц правой ноги и руки. Стоя с закрытыми глазами, отклоняется назад и вправо. Ходит, пошатываясь вправо. Все движения рук и ног не ограничены, сила мышц достаточная. Промахивание кнаружи и интенционное дрожание при пальценосовой пробе правой рукой. Адиадохокинез и дисметрия справа. Атаксия при пяточно-коленной пробе правой ногой. Кожные и сухожильные, рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности нет. При исследовании внутренних органов патологии не выявлено. Реакция Пирке положительная. Пульс в момент приступа головной боли до 52 ударов в минуту. Рентгенологически патологических изменений в легких не выявлено. Спинномозговая жидкость: давление. 280 мм. Белок—0,33%(), цитоз 8/3. Реакция Панди и Вейхбродта положительные. На рентгенограмме черепа видна разрушенная спинка турецкого седла, усилены пальцевые вдавления. Примерные вопросы к задаче № 27 1. Используя какие симптомы, можно поставить топический диагноз? 2. Чем объясняется понижение мышечного тонуса на стороне поражения? 3. Какие предположения могут быть высказаны о клиническом диагнозе? 4. Чего можно опасаться при данной локализации патологического процесса? 5. Какие дополнительные исследования следует использовать с целью уточнения локализации процесса и достаточно ли полны анамнестические данные? 6. Как выявляется адиадохокинез? ЗАДАЧА № 28 Больная, 13 лет. Мать больной за два месяца до родов была госпитализирована в связи с токсикозом (предэклампсия). Девочка родилась в срок с весом 2500 г. К 1,5 годам начала ходить и говорить. В трехлетнем возрасте, на следующий день после введения противокоревой сыворотки, развился приступ: девочка вскрикнула, упала на пол. Появились тонические судороги лица, рук и ног, сменившиеся клоническими. Зрачки в момент приступа были широкими, реакция зрачков на свет отсутствовала. Лицо было багровым с цианотичным оттенком. Выделялась пенистая слюна розового цвета. Приступ продолжался 2—3 минуты. После припадка были видны следы прикуса языка. Припадки продолжались и позднее 1—2 раза в месяц. При осмотре очаговой патологии нервной системы не выявлено. Соски зрительных нервов розовые, границы четкие, калибр вен и артерий не изменен. При рентгенографии черепа патологии не найдено. Спинномозговая жидкость: давление 180 мм, белок 0,33%0, цитоз 8/3. Реакция Панди отрицательная. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Реакция Пирке отрицательная. Глистной инвазии не найдено. На электроэнцефалограмме в межприпадочном периоде отмечается наличие височных разрядов, более отчетливо выраженные с левой стороны. Примерные вопросы к задаче № 28 1. Назовите клинический диагноз. 2. Предполагаемая этиология и патогенез припадков у данной больной? 3 . Какие моменты имеют значение в этиологии очаговых припадков у детей? ЗАДАЧА № 29 Больной, 10 лет. Отец болен туберкулезом легких. На протяжении нескольких дней ребенок был вялым, капризным, жаловался на недомогание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, была рвота. Температура достигала 37,3°—37,5°. На пятый день болезни помещен в клинику. Жалуется на сильную головную боль, преимущественно в лобно-затылочной области. Сознание ясное, но заторможено. Лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Живот ладьевидно втянут. Температура 38,2°. Пульс 78. Частичный птоз левого верхнего века. Наружное косоглазие левого глаза и внутреннее правого. Левый зрачок шире правого. Прямая реакция на свет левого глаза вялая, правого живая. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Парезов нет. Общая гиперстезия. Коленные и Ахилловы рефлексы заторможены. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы равномерно ослаблены. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского. Нижнего симптома Брудзинского нет. Реакция Пирке положительная. Стойкий, красный дермографизм. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 400 мм, белок 1,28 % о, цитоз 350/3—преимущественно лимфоциты. Реакция Панди, Нонне-Апельта резко положительные. Сахар в ликворе—20 мг %, хлориды—500 мг %. Через сутки в спинномозговой жидкости образовалась тонкая фибринозная пленка. Примерные вопросы к задаче № 29 1. Имеются ли недочеты в обследовании больного? 2. Определите диагноз болезни; приведите доказательства, подтверждающие поставленный вами диагноз. 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз в данном случае? 4. Определите прогноз заболевания в данном случае. 5. Что можно обнаружить при окраске фибринозной сетки? 6. Какой нормальный состав спинномозговой жидкости? ЗАДАЧА № 30 Больная, 60 лет. Страдает гипертонической болезнью 7 лет. Все эти годы жаловалась на головную боль, тошноту, изредка пошатывало при ходьбе. Три года тому назад внезапно резко усилилась головная боль, была многократная рвота, головокружение, онемение левой руки. После лечения в стационаре состояние больной значительно улучшилось. Настоящее заболевание развилось после сна и выражалось в нарушении зрения. Перестала различать цвета, все казалось серым. В это же время больная стала видеть все предметы в искаженном виде, искривленными. Не узнала себя в зеркале; казалось, что правый глаз «выпирает» из глазницы, лицо перекошено, окна то очень длинные, то короткие. Перестала узнавать лица знакомых, родных. Не могла найти дорогу из поликлиники домой, заблудилась. Обоняние сохранено. Зрение правого глаза 0,1, левого—0,2. Соски зрительных нервов контурированы, вены широкие, артерии узкие, Левосторонняя гемианопсия с сохранением центрального зрения. Сложные сочетания цветов в таблице не различает. Зрачки круглые, левый шире правого. Реакция на свет и конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Нистагма нет. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Пошатывание влево при ходьбе. Симптом Ромберга положительный. Расстройств движения, чувствительности и рефлексов не выявлено. Ригидности мышц затылка и симптома Кернига нет. Нарушений речи, письма, чтения, счета нет. Артериальное давление 185/110. Тоны сердца приглушены. При рентгеноскопии грудной клетки видны эмфизематозные легочные поля. Аорта расширена, уплотнена. Увеличен левый желудочек сердца. Протромбиновый индекс 112 %. Примерные вопросы к задаче № 30 1. Попытайтесь локализировать патологический процесс. На основании каких симптомов вы это сделаете? Покажите очаг поражения на схеме? 2. Что такое метаморфопсия, микро- и макропсия? 3. Определите клинический диагноз болезни. 4. Как называется состояние больной, предшествовавшее инсульту? 5. Что такое церебральный сосудистый криз? 6. Одинаково ли чувствительны к гипоксии различные отделы головного мозга? ЗАДАЧА № 31 У ребенка шести лет 5 сентября появился кашель, насморк, боль з горле, головная боль, температура 38,5° и тошнота. К утру температура стала нормальной. 8 сентября вновь повысилась температура до 37,8°, ребенок стал поперхиваться, голос сделался глухим, появились затрудненное дыхание, паралич мышц лица и правой руки. Доставлен в больницу на пятый день болезни в тяжелом состоянии. Ребенок в сознании. Гиперемия пятнами на лице и шее. Пульс 108 слабого наполнения, аритмичный; дыхание 20, поверхностное, неритмичное. Иногда в носоглотке и полости рта накапливаются слюна и слизь, дыхание становится клокочущим. При вдохе расширяются крылья носа. Грудная клетка и диафрагма подвижны. Артериальное давление 100/60. Тоны сердца приглушены. В легких много влажных хрипов. Зрачки равны. Реакция зрачков на свет отчетливая. Спонтанный горизонтальный крупноразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Чувствительность кожи лица не нарушена. Движения нижней челюсти не ограничены. Кожные складки на лбу справа сглажены. Правая бровь ниже левой. Двусторонний лагофтальм. Опущен правый угол рта. Корнеальные рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Мягкое небо при фонации не поднимается. Глоточный рефлекс снижен, рефлекс мягкого неба отсутствует. Голос гнусавый. Глотание затруднено. Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Атрофии языка нет. Движения левой рукой совершает в полном объеме. Резко ограничены движения в плечевом и локтевом суставах правой руки; в лучезапястном суставе и в пальцах правой кисти движения совершает свободно. Во всех сегментах ног движения сохранены. Тонус правых дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц резко понижен, сила их ослаблена. Все виды чувствительности сохранены. Рефлексы правой двуглавой и трехглавой мышц не вызываются, слева сохранены; карпорадиальные рефлексы живые, равны, колейные и Ахилловы рефлексы равномерные. Патологических рефлексов нет. Кровь: эр. — 4200000, гемоглобин — 64%, лейкоциты — 11800, П—6%. С—47%, лимфоциты—43 проц., моноциты—4 проц., РОЭ— 16 мм-час. Ликвор: белок—0,4%, цитоз—215:3. Реакция Панди положительная. Примерные вопросы к задаче №31 1.Как исследуются бицепс рефлексы? Назовите рефлекторную дугу этогорефлекса. 2. Где локализируется в данном случае патологический процесс? 3. Какой клинический диагноз? 4. Какие клинические формы данного заболевания вы знаете? 5. Каковы патоморфологические изменения в паралитическом периоде заболевания? - 6. Какие вы знаете методы, имеющие значение для прогноза этой болезни? ЗАДАЧА № 32 Больная,60 лет, на протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой и беспокойный сон. За три дня до поступления в клинику проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость своей правой руки. Затем вновь уснула. Утром движения правой руки были полностью утрачены, появилась слабость правой ноги и изменилась речь. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены. Пульс 72, аритмичный. Височные артерии плотны на ощупь, извилисты. Артериальное давление 110-60. Больная ориентируется в пространстве и во времени. Все задания выполняет правильно. Речь медленная, невнятная. С трудом подбирает слова. Имеются литеральные парафазии и персеверации речи. На глазном дне сужены артерии. Правая носогубная складка сглажена. Язык при высовывании изо рта отклоняется вправо. Функция остальных черепномозговых нервов не нарушена. Активных движений правой рукой не производит, движения ноги ограничены. Движения левой руки и ноги не ограничены. Повышен тонус в мышцax-сгибателях правой руки и, в меньшей степени, в разгибателях ьоги. Все виды чувствительности сохранены. Все сухожильные и периостальные рефлексы значительно выше справа. Симптомы Бабинского и Россолимо справа. Холестерин сыворотки крови 285 мг%. Протромбиновый индекс 130%. Примерные вопросы к задаче № 32 1. Что такое моторная афазия? 2. Что обозначает термин «персеверация»? 3. Что такое литеральная парафазия? 4. Где очаг поражения в данном случае? Покажите его на схеме. 5. Дайте обоснование клинического диагноза 6. Какие корковые ветви средней мозговой артерии вы знаете? ЗАДАЧА № 33 Больная, 38 лет. По поводу внематочной беременности под общим наркозом была произведена операция. Операция продолжалась более двух часов. Ноги больной во время операции свисали и были зафиксированы в нижней трети бедра к операционному столу. Сразу после, операции появились парестезии в правой стопе, ограничение движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. В клинику поступила на 18 день болезни. При ходьбе высоко поднимает правую ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах, ставит ногу на носок, затем на наружный край стопы, а потом на всю подошву. Отсутствует активное разгибание правой стопы и пальцев. Стопа свисает и повернута внутрь, отведение ее не удается, не может поднять наружный и внутренний край стопы. Сила мышц-сгибателей стопы хорошая. Гипалгезия по передненаружной поверхности правой голени, на тыльной поверхности основных фаланг 2, 3 и частично 4-го пальцев стопы. Мышечно-суставное чувство сохранено. Ахилловы и подошвенные рефлексы живые, равны. Правая стопа холоднее левой. Пульс на тыльной артерии стопы хорошего наполнения. Данные исследования электрической возбудимости мышц и нервов: правая передняя большеберцовая мышца КЗС—14 мА, АЗС—16 мА;, длинный разгибатель большого пальца правой стопы КЗС—10 мА, АЗС—12 мА; глубокая ветвь правого малоберцового нерва АЗС—6 мА, АЗС—8 мА. |