вопросы на задачи. Задача 1
Скачать 82.22 Kb.
|
Примерные вопросы к задаче № 17 1. Можно ли в данном случае локализировать патологический очаг в одном месте? 2. Определите диагноз заболевания. Приведите доказательства в пользу предполагаемого вами диагноза. 3. С каким заболеванием следовало бы провести дифференциальную диагностику? 4. Чем обуславливается постоянство кровотока в мозгу? 5. При каких условиях проявляются клинические признаки недостаточности мозгового кровообращения (судороги, преходящие параличи и т. п.). ЗАДАЧА № 18 Больной, 27 лет. Полтора года тому назад появились общие эпилептические припадки, сначала редкие, а теперь по 3—4 раза в месяц. Некоторым припадкам предшествовал обман обоняния—«запах горелого». Жаловался на головную боль. В последнее время стал хуже видеть, появилось двоение перед глазами, а также слабость левой руки и ноги. Находится в ясном сознании. Нарушений речи после судорожного припадка нет. Со стороны внутренних органов патологии не установлено. Артериальное давление 110/60 мм. Пульс 58. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,3, левого 0,4. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов с многочисленными кровоизлияниями по краю сосков. Поле зрения обоих глаз не ограничено. Цветоощущение не, нарушено. Птоз верхнего века правого глаза. Зрачки круглые, правый шире левого. Реакция их на свет и конвергенцию вялая. Наружное косоглазие правого глаза, ограничение движений его вверх и вниз. Движения левого глаза не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность кожи лица не расстроена, ослаблен правый корнеальный рефлекс. Левый угол рта опущен, сглажена левая носогубная складка. Пробы Вебера и Шварбаха нормальные. Глотание не нарушено. Голос звучный. Язык при высовывании отклоняется влево от средней линии. Атрофии языка нет. Неловкость левой руки. Мышечная сила в ней снижена во всех сегментах. Объем движений, тонус и сила правой руки и ног нормальны. Мозжечковые пробы выполняет точно. При ходьбе и при исследовании симптома Ромберга слегка пошатывается влево. Расстройств чувствительности не обнаружено. Сухожильные и пери-остальные рефлексы—выше слева. Клонус левой стопы. Брюшные и подошвенные рефлексы слева ослаблены, справа живые. Симптом Бабинского и Оппенгейма слева. В момент осмотра состояние больной резко ухудшилось: кричит от резчайшей головной боли в затылке, лицо побледнело, голова запрокинута назад, многократная рвота. Пульс 48. Спинномозговая пункция не производилась. Краниография: усиление сосудистых борозд свода черепа. Турецкое седло: спинка не дифференцируется, передние клиновидные отростки истончены, дно разрушено. Пневмоэнцефалография: смещение желудочковой системы справа налево, центральный отдел левого бокового желудочка поджат снизу и снаружи. Примерные вопросы к задаче № 18 1. Укажите, где очаг поражения и зарисуйте его на соответствующей схеме. 2. Какие доказательства установленного вами топического диагноза? 3. Как называется синдром двигательных нарушений, выявленных у больного? 4. Какие пробы для определения функции мозжечка вы знаете? 5. Какой диагноз можно поставить в данном случае? 6. Чем объяснить внезапное ухудшение состояния больной в момент осмотра? ЗАДАЧА № 19 Мальчик, 7-ми лет. Стал жаловаться на недомогание, боль в животе, тошноту, отсутствие аппетита, жажду. Был частый, жидкий стул. В течение двух дней температура повышалась до 38°. Поставлен диагноз гастроэнтерита. Затем температура снизилась, диспептические расстройства прошли. На следующий день появилась головная боль, рвота, боль в спине. Были обнаружены нерезко выпаженные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка. Утром замечен паралич правой ноги. Объективно: функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Движения левой ногой совершает свободно^отсутствуют движения в правом тазобедренном и коленном суставах, в правом голеностопном и пальцах полный объем движений. Тонус правых четырехглавой, двуглавой, ягодичных мышц понижен. Чувствительность не расстроена. Правый коленный рефлекс отсутствует, левый —живой. Ахилловы рефлексы имеются, равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Правый ягодичный рефлекс не вызывается. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 180 мм. Белок— 0,3 %о, цитоз 70/3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди положительная, сахар—60мг%. Через шесть недель определилась атрофия мышц правой ягодицы и правой четырехглавой мышцы, сделалось возможным едва заметное произвольное сгибание в правом коленном суставе. Правый коленный рефлекс по-прежнему не вызывается. Данные электродиагностики при раздражении гальваническим током: четырехглавая мышца: справа КЗС 20мА, АЗС 12мА, сокращение червеобразное, вялое. Слева КЗС ЗмА, АЗС 5мА, сокращение молниеносное. Большая ягодичная мышца: справа КЗС сокращения нет, АЗС сокращения нет; слева КЗС 2,5 мА, АЗС 4мА. Примерные вопросы к задаче № 19 1. Как исследуется Ахиллов рефлекс в амбулаторных условиях? Назовите рефлекторную дугу этого рефлекса. 2. Укажите локализацию патологического очага в данном случае и зарисуйте его на соответствующей схеме. 3. Назовите диагноз данного заболевания и дайте его обоснование. 4.Какие различают стадии данного заболевания? В каком периоде болезни находится данный больной? 6. Что вы знаете об этиологии данного заболевания? Укажите пути распространения этого заболевания. 7.Имеет ли значение сезонность в возникновении и распространении данной болезни? 8.Что обнаружено в парализованных мышцах при исследовании электровозбудимости? 9.С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику? ЗАДАЧА № 20 Больная, 36 лет. Недавно появилась, преимущественно по утрам, головная боль во лбу справа, первоначально в форме приступов, а в дальнейшем — почти постоянно. Тошноты и рвоты не было. Появились приступы, начинавшиеся с поворота головы и глаз влево, после чего возникали клонические судороги левой руки и ноги. Сознание не теряла. Припадок продолжался 2—3 минуты. Теперь стала хуже видеть, «перед глазами появляется туман», ослабела левая рука и нога. Перед поступлением в клинику стало трудно ходить. Сделалась апатичной, перестала интересоваться работой, семьей, не встревожена своей болезнью. На вопросы отвечает правильно. Все инструкции выполняет. Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза 0,7, левого 0,8. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов. Поле зрения обоих глаз на белый и красный цвет нормальное. Зрачки широкие, реакция на свет и конвергенцию вялая. Движения глаз не ограничены, но имеется неустойчивость взора влево. Корнеаль-г.ые рефлексы живые. Чувствительность кожи лица не нарушена. Отчетливая сглаженность левой носогубной складки, опущен левый угол рта. Слух нормальный. Фонация и глотание не нарушены. Язык высовывает по средней линии. Левосторонний гемипарез. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периоетальные рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные и подошвенные рефлексы понижены слева. Симптомы Бабинского и Россолимо слева. Симптом противодержания в левой руке. Хватательный рефлекс левой кисти. Дрожание левой кисти. Ладонно-подбородочный рефлекс получается с левой руки. Симптом Кернига с обеих сторон. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Артериальное давление 120/70. Пульс 60. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 280 мм. Белок—0,8%0, глобулиновые реакции положительные, цитоз—6/3. Реакция Вассермана с кровью и ликвором отрицательная. Рентгенография черепа: усиленный сосудистый рисунок, преимущественно в лобных отделах. Турецкое, седло углублено, спинка его значительно истончена. Пневмоэнцефалография: смещение правого переднего рога книзу. . Примерные вопросы к задаче № 20 : 1. Определите очаг поражения? 2. Какие доказательства в пользу этой локализации? 3. Какие глобулиновые реакции вы знаете? 4. Какие сухожильные, периоетальные и патологические рефлексы полагалось исследовать? 5. Как исследуется хватательный рефлекс? 6. Дайте обоснование диагноза болезни. ЗАДАЧА № 21 Больной, 42-х лет, работает кочегаром в котельной. Помещение плохо вентилируется, На протяжении последних шести месяцев дважды к концу смены появлялась головная боль в висках пульсирующего характера, тошнота, рвота, головокружение, слабость ног, учащенное сердцебиение. Один раз был обморок. После отдыха на свежем воздухе и порошков от головной боли вновь приступил к работе. Две недели тому назад больного с места работы доставили в больницу. Состояние в момент поступления: лежит на спине, глаза закрыты. На вопросы не отвечает, просьбы не выполняет. Дыхание поверхностное—20 в мин. Пульс 140, слабого наполнения. Артериальнoe давление 90/55 на обеих руках. Температура 38°. Слизистые оболочки розово-красные, лицо цианотичное. На дне глаз отек сетчатки, вены расширены. Вдоль сосудов мелкие кровоизлияния. Зрачки равномерно расширены, реакции на свет нет. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Тризм. На уколы кожи лица не реагирует. Асимметрии лица нет. Руки и ноги вытянуты. Активные движения не совершает. При исследовании пассивных движений определяется равномерное повышение мышечного тонуса. На уколы туловища, рук и ног не реагирует. Рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц на обеих руках, коленные и Ахилловы—резко заторможены. Подошвенные рефлексы ослаблены. Брюшные рефлексы равномерные. Патологических рефлексов нет. Незначительно выражена ригидность мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского нет. При кровопускании венозная кровь ярко-красная. Эритроцитов 6700000, гемоглобина 82%, в крови обнаружен карбоксигемоглобин. На следующий день больной стал проявлять двигательное беспокойство: пытался бежать. Дезориентирован в месте и во времени. Появились реакции зрачков на свет, корнеальные и сухожильные, рефлексы. На третий день после поступления заторможен, отвечает на вопросы правильно, но быстро устает, сонлив. Через три недели больной в сознании, на вопросы отвечает медленно, вначале громко, а затем тише. Лицо сальное, маскообразное, редкое мигание. Черепно-мозговые нервы в порядке. Ходит мелкими шагами, руки согнуты слегка в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Все движения рук и ног не ограничены, но совершаются крайне медленно. Мышечный тонус повышен, пассивные движения по типу «зубчатого колеса». Сухожильные рефлексы на руках, коленные и Ахилловы—несколько ослаблены. Слюнотечение, повышенная потливость. Примерные вопросы к задаче № 21 1. Как вызываются брюшные рефлексы? Укажите их рефлекторные дуги. 2. Укажите патологический очаг в данном случае. Зарисуйте его на соответствующей схеме. 3. Определите диагноз болезни. Дайте его обоснование? 4. Какой патогенез данного заболевания? ЗАДАЧА Я№ 22 Больная, 40 лет, страдает гипертонической болезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Лицо гиперемировано. Дыхание учащенное, шумное. Зрачки расширены. Реакция зрачков на свет отсутствует. Маятникообразное, медленное движение глаз в горизонтальном направлении—«плавающие глаза». На уколы лица не реагирует. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа—ослаблен, опущен левый угол рта. Симптом «паруса» левой щеки. Из правого угла рта выделяется пенистая слюна. Руки приведены к туловищу, кисти согнуты и пронированы, пальцы собраны в кулаки. Ноги вытянуты, повышение мышечного тонуса в разгибателях. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство правой руки и ноги, поднятые левые рука и нога падают, как плети. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига нерезко выражен с обеих сторон. На уколы туловища не реагирует. Сухожильные и пери-остальные рефлексы оживлены, слева выше. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского с обеих сторон. В ответ на раздражение эфиром, уколом, или при резком сгибании пальцев стопы происходит «тройное сгибание» ног.Во время осмотра была рвота. Пульс 106, напряжен, ритмичный. В спинномозговой жидкости примесь крови. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 230/120. Температура 38,7°. Лейкоцитоз 12600. Через несколько часов после инсульта пульс 120, слабого наполнения. Дыхание Чейн-Стокса. Обильный пот. Кисти рук и стопы цианотичны, холодны. Артериальное давление 180/105. Гипертония мышц сменилась гипотонией, более выраженной в левой руке и ноге. Сухожильные рефлексы исчезли. Температура 40°. Отек легких. Примерные вопросы к задаче № 22 1. Определите локализацию очага поражения в данном случае. 2. Назовите клинический диагноз заболевания. Дайте его обоснование. 3. Какой прогноз болезни в данном случае? 4. Что такое горметония? 5. Как исследуется мышечный тонус? ЗАДАЧА № 23 Больной, 28 лет. Получил слепое осколочное ранение поясничного отделл позвоночника. Ощутил сильную стреляющую, жгучую боль в области промежности, полового члена и в правой ноге, парализовались обе ноги, появилась задержка мочи. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется перелом дужки пятого поясничного позвонка; в области остистого отростка проецируется осколок. На второй день после ранения произведена ляминэктомия 4 и 5 поясничных позвонков, удален осколок. После операции осталась тупая, ноющая боль в правой ноге, появилось недержание мочи. Через три месяца после ранения следующие объективные данные: ходит на костылях, правая стопа свисает. Активные движения в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы резко ограничены, в остальных суставах йог совершаются в полном объеме. Сила ног понижена, преимущественно в дистальных сегментах правой ноги. Тонус мышц ног равномерно снижен. Диффузная атрофия мышц правой голени и, в меньшей степени, правого бедра. Болевая и температурная чувствительность снижена справа с второго поясничного по второй крестцовый сегменты, а с третьего крестцового по пятый крестцовый сегменты отсутствует с обеих сторон. Путает направление движений пальцев правой ноги. Левый коленный рефлекс ослаблен, правый коленный рефлекс и оба Ахилловых рефлекса отсутствуют. Подошвенных рефлексов нет. Кремастерный - рефлексы ослаблены. Патологических рефлексов нет. Симптома Кернига нет. Правая стопа холодная, бледная. Ногти тусклые. Паралитическое недержание мочи. Запоры. Примерные вопросы к задаче № 23 1. Где локализируется патологический очаг? Приведите доказательства в пользу вашего предположения. 2. Чем объяснить отсутствие Ахилловых и правого коленного рефлексов? 3. Чем обусловлен болевой синдром? О чем свидетельствует возникновение боли непосредственно после ранения и в более поздние сроки? 4. Чем объяснить нарушение функции мочеиспускания? 5. Назовите клинический диагноз. 6. Какие показания к оперативному вмешательству были в данном случае? ЗАДАЧА № 24 Больная, 72 лет. Два дня как появилась боль и парестезии в руках, затем возник паралич пальцев рук, слабость ног, задержка мочи и запор. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Периферические артерии склерозированы. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Незначительное ограничение и уменьшение силы движений в плечевых суставах. Активное разгибание в локтевых суставах ограничено, сгибание сохранено, но ослаблено. Все движения кистей и пальцев рук отсутствуют. Вялая нижняя параплегия, коленные и Ахилловы рефлексы отсутствуют. Рефлексы с трехглавой мышцы отсутствуют с обеих сторон, с двуглавой и радиальные — живые. Защитные рефлексы вызываются с поясничных и сакральных сегментов. Проприоцептивная и тактильная чувствительность не нарушена. Понижена болевая и температурная чувствительность от Д1 до Д4 и аналгезия с Д4 до пятого крестцового сегмента. Задержка мочи. Запор. При дальнейшем наблюдении установлено полное восстановление движений в плечевых суставах и сгибание в локтевых суставах, Атрофия мышц предплечий и мелких мышц кистей. Электрическая возбудимость мышц: правая двуглавая мышца плеча КЗС 8мА, АЗС 12мА; правая трехглавая мышца плеча КЗС 18мА, АЗС 22мА; правый поверхностный сгибатель пальцев кисти КЗС 13мА, АЗС 9мА. Слабость стоп. Тонус разгибательной группы мышц ног повышен. Сохраняется гипалгезия по проводниковому типу с Д 4. Коленные и Ахилловы рефлексы теперь высокие. Клонус стоп. Симптом Бабинского и симптом Россолимо с обеих сторон. Брюшные рефлексы ослаблены, быстро истощаются. Запоры. Протромбиновый индекс 108%. Холестерин крови 232. Примерные вопросы к задаче № 24 1. В каком отделе нервной системы следует искать патологический процесс? Укажите уровень поражения и его распространенность. 2. Приведите доказательства, подтверждающие ваше предположение о диагнозе болезни. 3. Чем объяснить первоначальные симптомы болезни, в частности, нижнюю вялую параплегию и арефлексию? 4. Как исследуется болевая чувствительность? |