Топографоанатомическое обоснование доступов к органам шеи. Шея (cervix) часть тела, расположенная между головой и грудью Верхняя граница шеи

• Название: Топографоанатомическое обоснование доступов к органам шеи. Шея (cervix) часть тела, расположенная между головой и грудью Верхняя граница шеи
• Дата: 11.09.2022
• Размер: 2.7 Mb.
• Имя файла: 4_Sheya_TA_OKh_28-47.pdf
• Тип: Документы; #671431
• страница: 4 из 4

46. Топографическая анатомия плечевого сплетения и его ветвей.
Плечевое сплетение (plexus brachialis)
Образуется из передних 4 нижних шейных и 1 грудного спинномозговых нервов (C
5-8
, Th
1
)
Эти 5 ветвей в межлестничном промежутке образуют стволы плечевого сплетения (trunci plexus brachialis):
- Верхний ствол (truncus superior)
Образован слиянием передних ветвей 5 и 6 шейных нервов.
- Средний ствол (truncus medius)
Прямое продолжение передней ветви 7 шейного нерва
- Нижний ствол (truncus inferior)
Образован слиянием передних ветвей C
8
и Th
1
Разделение передних ветвей на стволы называется дорзальное разделение (divisiones dorsales)
Стволы выходят из межлестничного промежутка в большую надключичную ямку
Здесь стволы образуют переднее разделение (divisions ventrales)
Образуется латеральный, медиальный и задний пучок (fasciculus lateralis, medialis, posterior)
Они идут позади ключицы в подмышечную полость и окружают с 3х сторон подмышечную а.
Плечевое сплетение подразделяют на 2 части:
1. Надключичная часть (pars supraclavicularis)
От неё отходят короткие ветви
2. Подключичная часть (pars infraclavicularis)
От неё отходят длинные ветви
Короткие ветви плечевого сплетения:
1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapule)
Иннервирует м. поднимающую лопатку и ромбовидную м.
2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus)
Идет вниз вдоль передней подмышечной линии и иннервирует переднюю зубчатую м.
3. Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorals lateralis et medialis)
Отходят от латерального и медиального пучков.
Латеральный иннервирует – малую грудную м.
Медиальный иннервирует – большую грудную м.
4. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis)
Вместе с нижним брюшком лопаточно-подъязычной м. направляется к вырезке лопатки.
Иннервирует над- и подостную мышцы.
5. Подлопаточные нерв (n. subscapulares)
Идут по передней поверхности подлопаточной м.
Иннервируют её и большую круглую м
6. Грудоспинной нерв (n. throcadorsalis)
Идет вдоль латеральной края лопатки и иннервирует широчайшую м. спины

by ВиталЯ
47. Поверхностные сосуды и нервы шеи.
I. Поверхностные артерии
Представлены маленькими веточками.
II. Поверхностные вены
1. Наружная яремная вена (v. jugularis externa)
Образуется на уровне угла нижней челюсти при слиянии:
- Задней ушной вены (v. auricularis posterior)
- Анастомоза с занижнечелюстной веной (v. retromandibularis)
Проходит сверху вниз в подкожной клетчатке кнаружи от ГКС.
В надключичной ямке подходит к яремному венозному углу и впадает в подключичную вену.
2. Передняя яремная вена (v. jugularis anterior)
Начинается от подкожных вены подбородочной области.
В нижнем отделе располагается в надгрудинном межапоневротическом пространстве.
Здесь вены противоположных сторон анастомозируют друг с другом с образованием
яремной венозной дуги (arcus venosus juguli)
Вена впадает в наружную яремную вену либо же в яремный венозный угол
3. Срединная вена шеи (v. mediana colli)
Располагается по ходу белой линии шеи в подкожной клетчатке.
Непостоянна.
III. Поверхностные нервы
Кожные нервы шеи происходят из шейного сплетения.
Они выходят позади середины заднего края ГКС в пределах лопаточно-трапециевидного треугольника.
- Поперечный нерв шеи (n. transversus colli)
Иннервирует средний отдел шеи
- Медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нн. (nn. supraclaviculares intermedii, med. et lat.)
Иннервируют нижнелатеральную область шеи и подключичную область.
- Большой ушной нерв (n. auricularis magnus)
По выходе из заднего края ГКС поднимается вверх и разветвляется в пределах ушной области
- Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor)
Направляется назад и восходит в затылочную область

by ВиталЯ
21. Хирургические доступы к органам шеи (продольные, косые, поперечные, комбинированные).
Различают 4 группы хирургических доступов на шее:
1. Вертикальные (продольные) доступы
Чаще всего проводят по срединной линии шеи.
Данные доступы широко применяются при трахеостомии.
2. Косые доступы
Проводят по переднему или заднему краю ГКС.
Их применяют для обнажения:
- Сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи
- Шейного отдела пищевода
Преимущество – безопасность и обеспечение достаточного доступа в глубину шеи.
3. Поперечные доступы
Используют для подхода к:
- Щитовидной железе – доступ Кохера
- Глотке
- Позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям
Так же применяются для удаления метастазов рака.
Недостатки доступа:
- Рассечение подкожной мышцы шеи в поперечном направлении ведет к образованию келоидных рубцов.
- Возникают трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи
4. Комбинированные (лоскутные) доступы
Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы.
Применяются для:
- Широкого вскрытия клетчаточных пространств
- Удаления опухолей и метастатических узлов
22. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи.
Есть особенности раневого канала, из этого вытекает особенности ПХО.
Особенности раневого канала:
1) Раневой канал из-за большой смещаемости тканей становится извилистым и отток раневого содержимого затрудняется.
2) Зачастую одновременно повреждаются крупные сосуды, нервы и органы шеи.
3) Раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только снаружи, но и из слизистых оболочек.
4) Возможна аспирация крови в дыхательные пути
Особенности ПХО:
1) Все вены пересекают только между двумя зажимами или лигатурами, т.к. есть риск возникновения воздушной эмболии
2) Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов.
3) При манипуляциях в наружном треугольнике нужно помнить, что купол плевры выступ на 3 см над ключицей.
4) ПХО ран гортани и трахеи требует экономного иссечения поврежденных тканей и обязательное наложение трахеостомы.
5) Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны.

by ВиталЯ
23. Обнажение сонных артерий. Перевязка наружной сонной артерии.
Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis)
Сопровождается в большинстве случаев расстройством кровообращения, обусловленным недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга.
Техника:
Голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.
Обнажение сосудов производят в пределах сонного треугольника.
Проводят разрез от верхнего края щитовидного хряща по переднему краю ГКС.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную м. шеи.
Вскрывают передний листок влагалища собственной фасции шеи и сдвигают ГКС кнаружи.
По желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.
На игле Дешана подводят под общей сонной артерией лигатуру и перевязывают.
Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa)
Голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.
Разрез ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю ГКС до верхнего края щитовидного хряща.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную м. шеи.
Вскрывают передний листок влагалища собственной фасции шеи и сдвигают ГКС кнаружи.
По желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.
Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом.
Перевязку осуществляют в промежутке между верхней щитовидной и язычной артериями.
24. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Цель операции – предупредить или купировать развитие плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной клетки.
Техника:
Голову поворачивают в противоположную сторону.
Определяют перекрест заднего края ГКС с наружной яремной веной.
Над этим перекрестом хирург ставит указательный палец и производит сильное давление, пока не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника.
Данный прием позволяет отвести кнутри сосудисто-нервный пучок.
Не ослабляя давления, у верхней фаланги указательного пальца образуют кожный новокаиновый желвачок.
Затем вкалывают иглу и медленно продвигают её по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию новокаина.
Производится блокада блуждающего нерва, симпатического ствола и иногда диафрагмального нерва.
Признаки правильно проведенной блокады:
- Гиперемия лица и белочной оболочки глаза
- Положительный синдром Клода Бернара-Хорнера – сужение зрачка, сужение щели век и энофтальм

by ВиталЯ
25. Операции Ванаха и Крайля.
Операции Ванаха
Удаление клетчатки подбородочного и подчелюстных треугольников с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами.
Проводится в пределах надподъязычной области.
Удаление всего блока тканей начинают в области поднижнечелюстного треугольника вместе с поднижнечелюстной слюнной железой, завершают в подподбородочной области.
Показания: рак нижней губы, передней трети языка и др.
Операция проводится с двух сторон.
Операция Крайля
Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции шеи.
Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны.
Над ключицей от грудины до трапециевидной м. рассекают поверхностную фасцию с подкожной м. шеи и собственную фасцию шеи.
Обнажают и пересекают ножки ГКС.
Внутреннюю яремную вену на уровне ключицы перевязывают и пересекают.
Вдоль трапециевидной м. выделяют клетчатку бокового треугольника шеи.
Операцию заканчивают дренированием.
26. Анестезия шейного сплетения.
Точка вкола иглы находится на пересечении:
- Линии на уровне C
III
- C задним краем ГКС.
Создается «лимонная корочка»
Затем иглу направляют к ГКС и позади внутренней сонной артерии до тех пор, пока у больного не возникнет парестезия или игла не упрется в поперечный отросток позвонка С
3
27. Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу
Показания: травма верхней конечности, оперативные вмешательства на верхней конечности и др.
Блокада по Куленкампфу – надключичный способ.
Блокада проводится в месте, где главные стволы сплетения пересекают I ребро.
Голову больного поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне блокады свободно свисает вниз.
Над ключицей в области её середины определяют пульсацию подключичной артерии.
Проводят местную анестезию.
Затем вводят иглу на 1 см выше середины ключицы кнаружи от пульсирующей артерии.
Иглу проводят перпендикулярно к коже в направлении остистых отростков Th
I
, Th
II
Иглу продвигают до упора в I ребро.
Затем отодвигают иглу назад и направляют её кверху, скользя по верхнему краю I ребра.
Достигают ветвей плечевого сплетения и вводят анестезирующий раствор.

by ВиталЯ
28. Наружное дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция.
Показания:
- Детоксикация при тяжелых заболеваний органов брюшной полости
- Создание временной иммуносупрессии при наступлении криза отторжения пересаженного органа
Техника:
Разрез проводят на 1-2 см выше и параллельно ключице.
В предлестничном пространстве находят место слияния
внутренней яремной вены с подключичной веной – яремный венозный угол.
Чаще всего именно в данный угол вливается ствол грудного лимфатического протока.
Под проток проводят лигатуру и приступают к его выделению на протяжении 1-1.5 см.
Проводят разрез стенки протока и в него вводят тонкую дренажную трубку.
Трубку фиксируют 2-мя лигатурами к протоку.
Дистальный конец трубки закрепляют в лимфоприемнике.
Лимфосорбция – метод детоксикации организма, основанный на очищении центральной лимфы от токсических метаболитов с помощью различных адсорбентов.
29. Операции на щитовидной железе (при узловом зобе, при тиреотоксикозе, при раке).
Доступ к щитовидной железе:
Проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 2-3 см выше яремной вырезки.
Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и подкожная м. шеи.
Выделяют, перевязывают и пересекают передние яремные вены
Вскрывается фасциальное влагалище ГКС и надсекается лопаточно-ключичная фасция шеи.
Обнажают передние мышцы шеи и рассекают их.
При узловом зобе проводят:
1. Субфасциальная субтотальная резекция доли щитовидной железы с узлом
Выделять узел начинают с нижнего полюса щитовидной железы.
Сосуды захватываются зажимом у самой железы (субфасциально).
Сосуд и захваченную ткань пересекают над зажимом.
Последовательно переходят на наружную часть узла.
Затем долю захватывают двумя пальцами и нащупывают границу между узлом и нормальной тканью.
В пределах здоровой ткани накладывают зажимы и над ними надсекают ткань.
После отсечения нормальной ткани удаляемая часть доли приобретает значительную подвижность у верхнего полюса.
Осторожно подтягивают узел кверху и накладывают зажимы на пучки соединительной ткани и проходящие в них сосуды.
Во избежание травмы возвратных нервов следует проверять голос больного при наложении каждого зажима.
Затем накладывают несколько зажимов на перешеек и полностью отделяют часть доли с узлом.
2. Операция энуклеации узла щитовидной железы
Доля щитовидной железы вместе с узлом выводится в рану.
В участке, где не видно сосудов, надсекают внутреннюю капсулу доли.
Выделяют узел по всей окружности.
Подтягивая узел за нить, наложить зажимы на тяжи ткани, идущие к капсуле узла.
Ткань над зажимом пересечь и освободить полностью узел.
На зажимы накладываются лигатуры, края раны ушивают.

by ВиталЯ
При диффузном токсическом зобе выполняют:
1. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву
Воротникообразным разрезом Кохера обнажают переднюю и большие части боковых поверхностей железы.
Обе доли железы тупо отделяют от окружающих тканей.
Последовательно освобождая верхний, заднебоковые и нижний полюса железы, все сосуды последовательно пережимаются зажимами и пересекаются.
Далее рассекают капсулу железы и обнажают паренхиму.
Перевязывают перешеек и рассекают его.
Затем проводят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы.
Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи.
Аналогично резецируют противоположную долю железы.
30. Верхняя трахеостомия: показания, техника операции.
Трахеостомия – наложение свища (стомы) на шейном отделе трахеи.
Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.
Проводят послойный разрез длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.
Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и белую линии шеи.
Обнажают и раздвигают ГКС и грудино-щитовидную мышцы.
Находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.
Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении.
Отделяют перешеек от трахеи и отодвигают тупым путем книзу.
Фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком.
Остроконечным скальпелем вскрывают 2 или 3 хрящ трахеи.
В трахеотомическую рану вставляется расширитель, затем проводят трахеостомическую канюлю, а расширитель извлекают.
Сшивание вместе предтрахейной фасции и кожи для защиты межфасциальных пространств от инфекции и проникновения воздуха.
Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.
Преимущества – большая доступность трахеи и отсутствие здесь крупных сосудов
Недостатки – близость разреза к перстневидному хрящу и голосовому аппарату
31. Нижняя трахеостомия.
Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.
Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины.
Рассекают собственную фасцию шеи.
Проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство.
Тупо разъединяют клетчатку и рассекают лопаточно-ключичную фасцию.
Обнажают передние м. шеи и раздвигают их.
Разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции.
Проникают в предтрахеальное пространство.
Перешеек щитовидной железы оттягивают кверху.
Трахею освобождают от висцерального листка внутришейной фасции.
Рассекают 4 и 5 хрящи трахеи.
Преимущества – отсутствие травмы голосового аппарата

by ВиталЯ
32. Коникотомия.
Крико-коникотомия – вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.
Операцию производят в экстренных случаях – при острой дыхательной недостаточности
Разрез проводят по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща.
Рассекают кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.
В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.
После проводят трахеостомию.
33. Доступ к шейной части пищевода.
Шейный доступ (1)
К шейному доступу относят:
- Воротникообразный разрез на передней поверхности шеи
- Разрез по Разумовскому (2):
Больного укладывают на спину, голову запрокидывают и поворачивают вправо.
В пищевод вводят толстый резиновый зонд.
Разрез кожи проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща.
Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную м. шеи.
Влагалище ГКС вскрывают, оттягивают мышцы латерально.
Рассекают внутреннюю пластинку влагалища ГКС и лопаточно-ключичную фасцию шеи.
Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами оттягивают и отодвигают кверху и вправо.
Разъединяют листок внутришейной фасции, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды.
Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету.
34. Перевязка общей сонной артерии.
Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis)
Сопровождается в большинстве случаев расстройством кровообращения, обусловленным недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга.
Техника:
Голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.
Обнажение сосудов производят в пределах сонного треугольника.
Проводят разрез от верхнего края щитовидного хряща по переднему краю ГКС.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную м. шеи.
Вскрывают передний листок влагалища собственной фасции шеи и сдвигают ГКС кнаружи.
По желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.
На игле Дешана подводят под общей сонной артерией лигатуру и перевязывают.
35. Перевязка подключичной артерии.
1. Доступ по Джанелидзе
Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию.
Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения.
Проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки.
Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде на 5-6 см.
Рассекают кожу, собственную фасцию и частично большую грудную м.
На передней поверхности ключицы рассекают надкостницу.

by ВиталЯ
Распатором выделяют небольшой участок кости и удаляют его с помощью пилы Джильи.
Рассекают задний листок надкостницы и подключичную м.
Отодвигают переднюю лестничную м.
В межлестничном пространстве обнаруживают подключичную артерию.
2. Т-образный доступ по Петровскому
Производят Т-образный послойный разрез:
- Горизонтальная часть проходит по передней поверхности ключицы
- Вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза
Ключицу перепиливают пилой Джильи по её середине
Рассекают подключичную м.
Отодвигают переднюю лестничную м.
В межлестничном пространстве обнаруживают подключичную артерию.
36. Пункция и катетеризация подключичной вены.
Существует 2 оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены:
1. Точка Аубаниака – подключичный доступ
Создают лимонную корочку в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы, на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.
Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения.
Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина. Иглу извлекают.
Толстой острой иглой (игла Дюфо) прокалывают кожу на глубину 1.5 см в месте расположения «лимонной корочки»
Далее не очень острую иглу вводят в прокол.
Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленение.
Послу пункции больного просят задержать дыхание и снимают шприц с иглы.
В иглу вводят проводник до половины его длины.
Извлекают иглу по проводнику из вены.
Вводят катетер по проводнику в вену и извлекают проводник.
Катетер фиксируют к коже.
2. Точка Иоффа – надключичный доступ
Прокол кожи проводится в области угла, образованного латеральной ножкой ГКС и верхнем краем ключицы, отступив от ключицы на 0.5 см верх.
Иглу направляют под углом 45

по отношению к ключице и 15

по отношению к передней поверхности шеи и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.