Травма груди. Травмагруд и
 Скачать 167.5 Kb.
|
|
Хирургическая тактика при ранении грудного отдела трахеи и крупных бронхов Повреждения такого рода возникают чаще при воздействии грубой силы (сдавление в передне-заднем направлении, падение с высоты и т.п.). Трахея чаще травмируется в среднем отделе и в зоне бифуркации. При травме шейного отдела трахеи большое значение имеет срок поступления больного от момента травмы. Наиболее благоприятными являются первые часы, когда можно наложить шов на трахею. Позже значительно увеличивается риск инфицирования раны, что вынуждает накладывать трахеостому. По механизму действия разрывы бронхов могут быть прямые (внедрение осколка ребра, огнестрельные ранения) и непрямые (чаще при закрытой травме груди). Разрывы бронхов делятся на частичные и тотальные (отрыв бронха). Разрывы бронхов могут иметь поперечное, продольное и косое расхождение краев, кроме того, могут быть переломы хрящевой части без повреждения слизистой. Характерным признаком полного разрыва бронхов принято считать боль в груди, расстройства дыхания (нарастающая одышка), пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему и кровохарканье. Особенностью является неэффективность декомпрессии и нарастание «газового синдрома». Рентгенологически определяется пневмоторакс, коллапс легкого, подкожная эмфизема. При отрыве бронха в области бифуркации трахеи без повреждения плевры воздух поступает в средостенную клетчатку, что ведет к напряженной медиастинальной эмфиземе, сдавлению полой вены, уменьшению притока крови к правым отделам сердца, уменьшению сердечного выброса и сердечной недостаточности. Рентгенологически срединная тень расширена, вокруг нее определяется светлая полоса воздуха, рисунок легочных полей усилен (сдавление легочных вен). Разрыв бронха в корневой части при неповрежденной плевре ведет к герметизации раны жировой клетчаткой и сгустками, но при этом определяется ателектаз доли или всего легкого. Если плевра повреждена, то воздух поступает в плевральную полость с развитием пневмоторакса (напряженный в таких случаях бывает крайне редко, т.к. воздух уходит через зияющий бронх). При разрыве внутри паренхимы легкого, воздух поступает в ткань легкого, по ходу перибронхиальной клетчатки к периферии, что проявляется интерстициальной эмфиземой (прекращение газообмена, сердечная недостаточность). При поступлении больных с подозрением на разрыв трахеи и бронхов, помимо рентгенологического, необходимо проведение бронхоскопического обследования. Однако следует перед выполнением бронхоскопии произвести декомпрессию средостения и плевральной полости во избежании нарастания «газового синдрома». Лечение больных с разрывами бронхов и трахеи всегда хирургическое. Отличия заключается в сроках проведения операции и ее объема. При травмах крупных бронхов необходимо стремиться к срочной операции, так как, чем раньше выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится дыхательная функция легкого. Показания к оперативному лечению при разрывах бронхов: частичный разрыв, осложненный негерметичностью легкого – экстренная операция, не осложненный – возможно самостоятельное заживление при консервативном лечении; разрыв бронха в сочетании с разрывом легкого – экстренная операция; полный разрыв бронха – срочная операция в раннем периоде; полный разрыв, но не осложненный негерметичностью легкого – отсроченная операция; разрыв бронха при сочетанной травме; полный двусторонний разрыв бронхов; перелом бронха – операция в случае перелома 3-х и более колец, когда имеется ателектаз. Операции при травмах бронхов сводятся к восстановлению их целостности и тем самым воздушности легочной ткани. Первичные восстановительные операции должны производиться не позднее 2-х суток от травмы до развития воспалительных явлений. Срочные операции выполняют не позднее 5-7 суток, т.к. позже выпавший фибрин инфицируется. Первично-отсроченные - до 1 месяца после травмы. Позже 1 месяца выполняются операции по поводу осложнений разрыва бронха. При операциях по поводу разрыва бронха оптимальным вариантом является однолегочный наркоз двухпросветной трубкой. Доступ – задний или задне-боковой (так легче подойти к бронхам). Затем производят эвакуацию содержимого из бронха через культи и накладывают шов бронха. При этом края должны быть ровными, слизистая не пролабировать в просвет, продольные раны ушиваются в первую очередь. Швы накладывают частые, узлами наружу, используя атравматичные иглы (хромированный кетгут, полисорб и т.п.). Плевральная полость дренируется, и в послеоперационном периоде производят регулярные бронхоскопические санации. Хирургическая тактика при ранении сердца и крупных сосудов На ранения сердца приходится 10-15% травмы груди. Летальность составляет от 12% до 23,9%. Преимущественно это проникающие ранения камер сердца(75,8%). В 42% ранения сердца сочетаются с ранениями легких. Классификация ранений сердца по Шмитту-Гартену (1961г.): Непроникающие ранения сердца Ранения коронарных сосудов (с повреждением миокарда и без) Проникающие в полость сердца С повреждением внутренней структуры сердца Множественные ранения сердца Ранение сердца предметом более 1см в диаметре (это выделение связано с необходимостью в экстренной операции при подобных ранениях, даже без острой симптоматики, хотя некоторые предпочитают динамическое наблюдение с помощью катетера Сельдингера под контролем УЗИ). Клиника ранений сердца: По данным института Склифосовского до стационара доживает 30% больных. Следует обращать внимание на зону поражения – слева между II межреберьем и подреберьем от парастернальной линии до передне-аксиллярной. Больные поступают чаще в бессознательном состоянии. Они бледны, Р – частый, малый, аритмичный, АД – низкое до критического, границы сердца расширены, тоны глухие, геморрагический шок. Характерна триада Бека (для тампонады сердца): снижение АД, повышение венозного давления, ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации на рентгеноскопии. Появляется парадоксальный пульс (исчезает на вдохе). К прямым признакам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца – симптом гемоперикарда; наличие полоски воздуха между тенью сердца и перикардом – симптом пневмоперикарда; сочетание этих симптомов; исчезновение пульсации сердца. К косвенным признакам относятся: наличие жидкости в левой плевральной полости и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соответствующих клинических и морфологических данных. При ранениях сердца кровопотеря обычно в пределах 2,0-2,5л. Характерны симптомы тампонады сердца, клиника нарастания которой зависит не столько от объема, сколько от скорости поступления крови. Лечебная тактика при ранениях сердца сводится к экстренной торакотомии. Параллельно проводятся все необходимые реанимационные мероприятия, включая инфузионную терапию. Некоторые авторы рекомендуют предоперационную пункцию перикарда. Операция при ранении сердца сводится к следующим этапам: Передне-боковая торакотомия по IV межреберью слева. Вскрывают перикард продольным разрезом по всей длине сзади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прикрывают рану, а правой рукой хирург накладывает швы, не затрагивая эндокард: мелкие раны – узловыми швами, крупные – матрацными на всю толщу миокарда. Причем предпочтение отдают не рассасывающемуся в ранние сроки материалу. При ранении предсердия и ушка предпочтение следует отдавать кисетному шву, также используют перикард для исключения прорезывания швов. При больших рваных ранах сердца целесообразно использовать П-образный шов. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда. В этих случаях лучше всего наложить П-образные швы под коронарную артерию. Важно не проглядеть ранение задней стенки сердца, для чего сердце приподнимают (ретракция его по оси ведет к остановке сердца). Перикард ушивают редкими швами, но не дренируют. Затем производят реинфузию крови и ревизию раны. 6. Дренирование околосердечной и плевральной полости. 7. Послойные швы на рану грудной клетки. Послеоперационный режим такой же, как после инфаркта миокарда (3-4 недели постельного режима). При закрытых травмах груди нередко диагностируются ушибы сердца. Диагноз уточняется с помощью ЭКГ, которую повторяют в динамике, так как расстройства коронарного кровообращения могут быть обусловлены и травматическим шоком и рефлекторными реакциями на боль. При необходимости производят перикардиальные пункции, а в основном лечение сводится к консервативным мероприятиям. 1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя больному делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии, иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглы направляют в полость перикарда. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол между прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевидного отростка под углом 30º- 45º к коже на глубину 1-1,5 см, затем ее отклоняют кверху параллельно грудной стенке (ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу) и проводят еще на 2-3 см, попадая в полость перикарда. Поршень шприца все время подтягивают на себя. Способ Пирогова-Делорма. Кожу прокалывают у самого края грудины слева на уровне IV-V межреберных промежутков (по А.Р. Войно-Сяноженцкому – в VI межреберье), иглу продвигают несколько внутрь, позади грудины на глубину 1,5 – 2 см и через переднюю стенку перикарда проникают в его полость. Способ Куршмана. Делают прокол в V межреберном промежутке, отступя на 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки. Приранениях крупных сосудов грудной полости летальность высока. При ранении подключичных сосудов определяется отсутствие пульса на периферии, гемопневмоторакс или гемомедиастинум. Показана экстренная операция, которая заключается во внутриплевральном доступе (торакотомия с пересечением II хряща, иногда с резекцией ключицы). При ранении общей сонной артерии выполняется срединная стернотомия, нередко в сочетании с торакотомией. При ранении полых вен возникает расширение средостения (гемопреикард) со сдавлением пищевода и трахеи. Ранения аорты и легочных сосудов редко удается успеть диагностировать. Имеет место молниеносно нарастающий гемоторакс и гемоперикард. В случае, если больного успевают довезти, показана экстренная торакотомия. По возможности стараются наложить сосудистый шов и лишь в критической ситуации производят перевязку сосуда с соответствующей резекции органа при необходимости. При закрытой травме возможно ранение аорты без разрыва адвентиции с формированием пульсирующей гематомы и последующим ее внезапным разрывом. Клиническими признаками такого повреждения являются затруднение глотания, смещение трахеи, разница АД на верхних и нижних конечностях, рентгенологически – пульсирующая гематома, прилегающая к аорте. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях К таким ранениям относятся нарушения целостности диафрагмы с вскрытием двух полостей – грудной и брюшной. Частота их колеблется от 13,5% до 20,1% от всех проникающих ранений грудной клетки и живота. Летальность держится на уровне 29,1%, а частота послеоперационных осложнений – 38,4%. Чаще встречаются при левосторонних повреждениях в районе VII-VIII межреберья. Большое значение имеет то, что большинство колото-резаных ранений наносится сверху вниз. Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна. Основные ошибки заключаются в том, что обращается внимание на большую кровопотерю и органы грудной полости, множественность ранений, неполноценная ревизия раневого канала. Характерными особенностями торако-абдоминального ранения являются жалобы больного на выраженные боли в области грудной клетки и верхних отделах живота (особенно на высоте вдоха), одышка тахикардия, нередко имеют место отрыжка и рвота, ограничение экскурсий грудной клетки, ослабленное дыхание и возможно выслушивание перистальтических шумов в гемитораксе. Наиболее патогномоничным симптомом является западение верхней половины живота. В клинической картине идет сочетание симптомов ранения органов грудной полости и брюшной (боль в животе, напряжение брюшных мышц, рвота, иррадиация по ходу диафрагмального нерва и др.). Одним из дифференциальных симптомов является снятие напряжения брюшных мышц при изолированном повреждении органов груди вагосимпатической блокадой. Большое значение в диагностике брюшных повреждений имеет исследование с помощью шарящего катетера. При рентгеновском обследовании определяется неподвижность диафрагмы, свободный газ в брюшной полости и петли кишечника – в грудной. Хирургическая тактика обусловлена повреждениями в грудной и брюшной полостях. При повреждении органов грудной и брюшной полостей доступ должен быть индивидуален в зависимости от стороны и тяжести повреждения. Торакотомия показана при преобладании симптоматики повреждения органов грудной полости: при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, напряженном пневмотораксе (не устраняемым активной аспирацией), тампонаде сердца, а также при обоснованном подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, бронхов, пищевода. Затем выполняют лапароскопию и, при необходимости – лапаротомию (лапаротомия после торакотомии оправдана лишь при ранении нижней поверхности печени). Лапаротомии отдают предпочтение при ранении брюшной полости, сопровождающемся кровотечением или перитонитом. При повреждении диафрагмы производят ее ушивание трехрядными П-образными швами. Затем производят торакоскопию и, при необходимости, торакотомию. При выраженных симптомах поражения органов обеих полостей выполняется торакотомия и лапаротомия одновременно двумя бригадами хирургов. Если имело место ранение правой половины грудной клетки, то возможен трансдиафрагмальный доступ для ревизии брюшной полости. Подозрение на ранение полого органа является противопоказанием к трансдиафрагмальному доступу. Так как резко увеличивается риск инфицирования плевральной полости. Если ранение слева, то выполняют лапаротомию. Хирургическая тактика при ранениях пищевода Чаще всего сочетанные внутри- и внегрудные травмы пищевода выявляются при тяжелых раздавливающих травмах груди (синдром Пертеса). Чаще всего страдает грудной отдел пищевода. В основном наблюдаются два вида повреждений: ушибы, кровоизлияния, гематомы и разрывы пищевода (полные – нарушение целостности всех слоев стенки и неполные – когда один из слоев остается целым). Особенностью повреждений пищевода является то, что в силу анатомо-функциональных особенностей травма его часто остается незамеченной, особенно на фоне выраженных симптомов поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а внутрисредостенные и внутригрудные гнойно-септические осложнения и последствия травмы пищевода несут в себе смертельную опасность. Симптоматика проявляется поздно, при появлении признаков медиастинита и разрыве медиастинальной плееры при попадании желудочных масс в плевральную полость. При этом больные испытывают жесточайшие боли в области груди, может появиться рвота с примесью крови, одышка, резкое ухудшение состояния, подъем температуры тела, прогрессирующие явления интоксикации. Развивается картина тяжелого шока и быстрое нарастание эмфиземы средостения. Диагноз в основном устанавливается рентгенологически с использованием контрастного исследования и эзофагоскопически. При разрыве пищевода и начавшемся медиастините обнаруживается расширение тени средостения в верхней или средней части. Если с момента травмы прошло 2-3 суток и более, то в области средостения определяется одна или несколько округлых теней с горизонтальным уровнем жидкости. Горизонтальный уровень может появиться и плевральной полости при попадании туда содержимого пищевода. Уточнение характера жидкости производят при плевральной пункции. Лечение пациентов с травматическими повреждениями пищевода в виде кровоизлияний и гематом в основном консервативное. Обязательным условием является прекращение питания естественным путем. Больному устанавливают назогастральный зонд или накладывают гастростому с обязательным включением в комплекс массивную антибиотикотерапиютерапию. В случае разрыва пищевода показана операция в первые сутки и желательно в специализированном отделении. При ранении среднего отдела пищевода оперировать лучше доступом через торакотомию справа, при повреждении абдоминального – слева. При развитии медиастинита производят дренирующие операции. Шейная (супрастернальная) медиастинотомия обеспечивает дренаж средостения до уровня ThII-III. Заднюю внеплевральную медиастинотомию по Насилову применяют при поражении среднегрудного отдела пищевода. Нижние отделы средостения дренируются медиастинотомией по Розанову через верхнесрединную лапаротомию. При прорыве гноя в плевральную полость необходимо выполнить торакотомию (а не торакоцентез!) с широким вскрытием средостения от купола плевры до диафрагмы с последующим дренированием средостения не менее чем двумя дренажными трубками с постоянным орошением полости средостения. Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению стационаров: В арсенале анестезиолога-реаниматолога помимо стандартной аппаратуры необходимо иметь двухпросветную интубационную трубку и вакуум-аспиратор. Диагностическая и лечебная аппаратура: Бронхоскопическое оборудование: набор дыхательного бронхоскопа – «К. Storz», Германия; лазерный бронхоскоп, модель 781 («Shfrplan Lasers, inc.»); бронхофиброскоп BF-1T30 («Olympus», Япония) Рентгенологическое оборудование: передвижные рентгеновские аппараты – «Моби Рен-МТ» или VMX «MOBILETT PLUS»; стационарный рентгенаппарат – PRESTILIX 1600x COMPAX 40. Ультразвуковая аппаратура фирмы Siemens «ACUSON Sequoia» или фирмы General Electric «Logiq 400» Видеосистема фирм «Olympus», «Fujinon» и «Pentax»: Evis – 160 Exera, EPX-401 и EPK-1000 Лазерные установки: неодимовый ИАГ-лазер «COMBO 1064/532 XJ» («Sharplan Lasers, inc.») с длиной волны 1,064 и 0,532; портативный полупроводниковый лазер ЛСП «ИРЭ-Полюс» (Россия); аппарат для аргонно-плазменной коагуляции АРС-300 (ERBE, Германия) Трахеостомическая канюля с фонационными отверстиями и внутренней вставной трубкой («Tracoe», Германия) Стенты: самофиксирующиеся силиконовые стенты – стент Дюмона («Novatex», Франция; ЗАО «Медсил»), Россия); динамический Y-образный стент Фрайтага («Rusch», Германия); эндотрахеальные тонкостенные стенты «Polyflex»( «Rusch», Германия) Открытые траокары «Auto Suture», «Dufner instrumente», Германия Сшивающие аппараты серии УДО и УС с набором эндостеплеров (ENDO GIA) Лигатурный и шовный материал (шелк, хромированный кетгут, атравматичный) Лабораторный набор для экстренной диагностики Аппарат для сбора, фильтрации и реинфузии крови (Cell Saver) |