Травма груди. Травмагруд и
 Скачать 167.5 Kb.
|
Хирургическая тактика при повреждениях мягкого каркаса грудной стенки (мышцы, сосуды без повреждения кожных покровов)К такого рода повреждениям относятся ушибы мягких тканей, сопровождающиеся расслаивающей и флюктуирующей гематомой. Расслаивающая гематома чаще встречается при автотранспортных авариях (на месте ремней). Флюктуирующая – результат повреждения боковых или поверхностных ветвей грудной артерии. Чаще всего гематомы распознаются на 2-3 сутки, когда «зацветут». Лечение: Траокарное дренирование гематомы (рекомендовано при инфицированных гематомах); Вскрытие гематом, ревизия, перевязка сосудов, дренирование гематом через контраппертуру, а место вскрытия ушивается. Если гематома не сочетается с множественным переломом ребер, можно наложить давящую повязку. При разрыве мышц (чаще это травма по касательной), наблюдаемых при множественных флотирующих переломах, нередко появляются так называемые легочные грыжи, когда разрыв мышц 5см и более. На рентгенограмме видно выхождение легкого в виде газового пузыря в подкожную клетчатку. К консервативным методам лечения относится наложение повязки до выведения больного из тяжелого состояния (если нет катастрофы в грудной полости). Оперативное лечение является единственным методом лечения – рассечение межреберных мышц по ходу выпячивания и вскрытие плевральной полости; швы на плевру и укрытие мышц швами. Хирургическая тактика при переломе грудины Перелом грудины может быть изолированным или сочетанным; одиночным и множественным; полным и неполным; со смещением фрагментов и без смещения. Чаще всего перелом происходит в средней трети грудины, нередко сопровождается формированием гематомы средостения. Если смещение более 1,5см, без сочетания с переломом ребер, показано консервативное лечение – новокаиновая блокада загрудинного пространства, пролангированное дренирование. Если смещение более 2-2,5см, то кроме блокады необходимы оперативные методы (особенно, если перелом грудины сочетается с флотирующим переломом ребер). Показания к операции: изолированный и сочетанный перелом грудины со смещением фрагментов более 2,0-2,5 см; одномоментный перелом ключицы в сочетании с переломом ребер; двойной перелом грудины в сочетании с переломом ребер с двух сторон и западением фрагментов в средостение; сочетание перелома грудины и компрессионного перелома позвоночника. Операции на грудине: - лигатурный метод, чаще применим у детей; - стабилизация при помощи штивтов, спицами Киршнера (параллельными и перекрещивающимися), аппаратная фиксация; одномоментный остеосинтез ключицы, ребер и грудины; - при множественных переломах ребер – торакотомия с устранением переломов ребер и, через отдельный разрез, остеосинтез грудины. Хирургическая тактика при переломах ребер Тяжесть состояния при переломах ребер зависит от их количества и характера переломов (множественные, двойные, флотирующие, двусторонние) и обусловлена резким болевым синдромом, патологической подвижностью грудной клетки на вдохе и выдохе, флотацией средостения, повреждение отломками ребер внутренних органов. Диагностика базируется преимущественно на данных осмотра и уточняется рентгенологически. Флотация чаще всего не выявляется в первые часы, что обусловлено сцеплением отломков, а затем появляется патологическая подвижность ребер и нарастает дыхательная недостаточность. Лечение. В первую очередь необходимо произвести обезболивание: ваго-симпатическая новокаиновая блокада, паравертебральная новокаиновая блокада (межреберная блокада в силу своей несостоятельности производится редко), перидуральная анестезия (наиболее благоприятна при множественном переломе ребер, особенно с пролангированным лидокаиновым эффектом через оставленный катетер). Для нормализации внешнего дыхания особенно важно восстановление бронхиальной проходимости (санация). Для фиксации реберного клапана наложение давящей повязки показано лишь при транспортировке больного. Методы лечения флотирующих переломов ребер (одиночные переломы в специальных методах не нуждаются, т.к. срастаются самостоятельно): тракция (вытяжение) флотирующих участков с помощью пулевых щипцов, лавсановых нитей вокруг ребер или скобами. Недостаток метода – длительное пребывание больного в неподвижном состоянии, что нарушает дыхательную функцию; остеосинтез (интрамедулярный, экстрамедулярный, применение различных конструкций и сшивателей), однако как самостоятельная операция широкого применения не получила и используется как сопутствующая при торакотомии; при тяжелых и множественных повреждениях для поддержания адекватного газообмена нередко прибегают к ИВЛ (искусственная вентиляция легких), однако более 3-х дней ее применение нежелательно, так как развивается инфицированность и пролежни дыхательных путей, повышается ЦВД (центральное венозное давление) и снижается сердечный выброс. Хирургическая тактика приповреждениях легких и плевры Повреждение патриетальной плевры является критерием проникающего характера ранений груди. 1. Пневмоторакс – это самый частый симптом при грудной травме. Различают открытый, закрытый и клапанный (внутренний и наружный) пневмоторакс. Открытый пневмоторакс встречается чаще всего при обширных ранах грудной стенки, огнестрельных ранениях и обусловлен попаданием воздуха в плевральную полость извне. Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. При этом во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. Закрытый пневмоторакс – результат повреждения воздухосодержащих органов: легких, пищевода. Различают малый (коллапс легкого до ⅓ объема), средний (коллапс до 0,5 объема легкого) и большой (коллапс более 0,5 объема легкого) пневмоторакс. Клапанный – наиболее опасный вид пневмоторакса: внутренний – возникает при ранении в прикорневую зону, и клапан обусловлен закрытием легочной тканью, при наружном – клапан образован анатомическими образованиями грудной клетки (кожа, мышцы). При клапанном пневмотораксе воздух нагнетается в плевральную полость и не выходит, что ведет к смещению средостения в здоровую сторону с перегибом сосудов (полая вена) и остановке сердца. Возникает парадоксальное дыхание – при накоплении СО2 происходит его сброс в здоровое легкое и нарастает гипоксия. Состояние таких больных тяжелое, нередко сопровождается подкожной и средостенной эмфиземой, что еще больше усугубляет состояние больного. Клинически пневмоторакс проявляется затруднением дыхания, одышкой. Степень выраженности и скорость нарастания симптомов зависит от вида пневмоторакса и степени коллапса легкого. При аускультации дыхательные шумы резко ослаблены или не выслушиваются на стороне поражения. Рентгенологически определяется наличие воздуха в плевральной полости и сдавление легкого к корню (коллапс). При напряженном пневмотораксе средостение смещается в здоровую сторону, возможно появление подкожной эмфиземы. При открытом пневмотораксе в приемном отделении проводят первичную хирургическую обработку раны (если стабильна гемодинамика и не нарастает дыхательная недостаточность). При закрытом пневмотораксе, если установлен диагноз и подтвержден рентгенологически и, при необходимости, бронхоскопически, показана плевральная пункция, которая носит не только лечебный, но и диагностический характер. В дальнейшем вопрос решается о целесообразности того или иного вида дренирования. Плевральная пункция производится: а) в экстренном порядке по поступлении больного. В случае достижения герметичности и полного расправления легкого рентгенологический контроль производят через 1 сутки. Если легкое остается воздушным, пункцию не повторяют и проводят консервативное лечение. б) в случае частичного коллапса легкого (меньше первоначального), пункцию повторяют до полного расправления легкого. Дренирование плевральной полости показано: а) в случае неудачной повторной пункции (коллапс вновь возвращается к исходному уровню) б) в случае полного коллапса легкого при поступлении в) в случае напряженного пневмоторакса. Траокарное дренирование плевральной полости проводят в соответствии с данными рентгенологического обследования. Стандартной точкой для удаления воздуха из плевральной полости является II-III межреберье по среднеключичной линии. В первые сутки проводят пассивную (подводный дренаж по Бюлау), а при неэффективности - активную аспирацию с помощью электроотсоса, постепенно увеличивая давление в течение 3-5 дней. Наиболее эффективным, информативным и малотравматичным методом является торакоскопия, позволяющая сразу по поступлении больного не только произвести точную диагностику, но и выполнить лечебные процедуры (удаление патологического содержимого плевральной полости, ушивание дефекта легочной ткани). Показания к торакоскопии пострадавшим, которым выполнены первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости по поводу пневмоторакса: не разрешающийся в течение 12 часов пневмоторакс или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 36 часов аспирации; Торакоскопию целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного, у гемодинамически стабильных пациентов. Критерий гемодинамической стабильности оценивается по значению шокового индекса Альговера (0,8±0,1). При этом средний объем исходного гемоторакса примерно равен 380мл±280мл. При малом пневмотораксе торакоскопию не производят. Целесообразность ее проведения при тотальном коллапсе легкого, особенно в сочетании с гемотораксом. Оперативное лечение производится при неэффективности дренирования (включая использование и пассивной, и активной аспирации) в течение 5 -7 дней. При непрерывном отхождении воздуха по дренажу без тенденции к уменьшению выделения следует думать о повреждении воздухоносных путей, что обусловливает срочное хирургическое вмешательство. Экстренную операцию производят при продолжающемся кровотечении или при нарастании клапанного пневмоторакса (с увеличением подкожной эмфиземы, смещении органов средостения в здоровую сторону, нарастании картины дыхательно-сердечной недостаточности), не смотря на проводимые мероприятия. Объем оперативного вмешательства при пневмотораксе зависит от повреждения легкого. Ушиванием раны легкого ограничиваются при небольших повреждениях. При пневмотораксе, обусловленном травмой воздухоносных путей, объем операции увеличивается от резекции легкого до пластических операций на бронхах. 2. Гемоторакс чаще всего сопровождает пневмоторакс при ранении легкого. Различают малый (250-400мл – до VII ребра), средний (800мл – до IV ребра) и большой (более800мл – до купола полости) гемоторакс. При небольших периферических разрывах раны легкого закрываются самостоятельно и, как правило, какой-либо клинической картиной себя не проявляют. Бывает достаточно плевральной пункции или дренирования с пассивной аспирацией. Оптимальным местом для пункции или постановки дренажа при гемотораксе является VII межреберье по заднее-аксиллярной линии. В случае сочетания с пневмотораксом место торакоцентеза определяется исходя из данных рентгенологического обследования или устанавливается 2 дренажа. Если имеется средний или большой гемоторакс, то к картине дыхательных расстройств присоединяется картина кровопотери: бледность кожных покровов, слабость, холодный пот, снижение артериального давления, тахикардия. Рентгенологически определяется гомогенное (при позднем обращении могут сформироваться свертки крови – свернувшийся гемоторакс, что проявляется негомогенным затемнением) затемнение в нижних отделах плевральной полости. Так как при травматическом разрыве легкого в плевральную полость попадает и воздух, то затемнение (уровень жидкости) имеет горизонтальную границу. При гемотораксе тактика хирурга зависит от объема кровопотери, интенсивности продолжающегося кровотечения и времени от момента травмы. Если с момента травмы прошло не более 1,5 часов, имеется большой гемоторакс, то таким больным показана экстренная операция – торакотомия с ушиванием дефекта легкого. При подозрении на ранение грудной артерии или межреберных артерий показана также экстренная торакотомия (передне-боковым доступом, из которого легче подойти к сосудам корня легкого). При повреждении межреберной артерии необходимо прошить оба ее конца, причем следует дождаться повышения давления и лишь после этого ушивать плевральную полость с тем, чтобы проконтролировать остановку кровотечения. Если в плевральной полости имеется кровь, то производят реинфузию. По окончании операции ставят дренажи в плевральную полость. Если имеет место средний гемоторакс, то после дренирования плевральной полости показано динамическое наблюдение и проведение инфузионной терапии (гемостатическая, коррекционная, симптоматическая). Признаками остановившегося кровотечения является стабилизация гемодинимики, а выделяющаяся по дренажу кровь не свертывается (проводится проба Грегуара-Ривилуа). Показания к торакоскопии пострадавшим, которым выполнены первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости: продолжающееся внутриплевральное кровотечение – поступление крови по дренажу более 250мл в 1час или любое количество крови с положительной пробой Ривилуа-Грегуара; свернувшийся гемоторакс; инфицированный гемоторакс. Торакоскопию целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного, у гемодинамически стабильных пациентов. Критерий гемодинамической стабильности оценивается по значению шокового индекса Альговера (0,8±0,1). При этом средний объем исходного гемоторакса примерно равен 380мл±280мл. Оптимальное проведение эндохирургического вмешательства при объеме гемоторакса до 400 мл и не позднее 8 часов от получения травмы, так как это оптимальные условия для выполнения операции – нет еще отека, воспалительных изменений, наложения фибрина. Основные лечебные мероприятия под контролем торакоскопа направлены на устранение гемопневмоторакса, восстановление герметичности легкого и остановку продолжающегося кровотечения из сосудов грудной стенки или легкого. В случае затруднения выполнения манипуляций эндоскопическим методом, переходят на торакотомию. Конверсия в торакотомию возрастает при индексе Альговера более 1,0. Это, как правило, случается при ранениях сердца, перикарда, магистральных сосудов, межреберной и внутренней грудной артерий. Разрывы легкого ушивают П-образными швами; при обширных разрывах производят экономную резекцию легочной ткани (в пределах повреждения); при повреждении сосудов корня легкого и невозможности восстановления их целостности – пневмонэктомия. 3. Контузионые повреждения легких (ушибы) возникают чаще всего при тупых ударах и сдавлении грудной клетки. Клинически ушибы легкого распознаются не всегда сразу. Аускультативная картина может не проявиться, а основной жалобой будет общий болевой синдром. На рентгенограмме определяются малоинтенсивные одиночные или множественные сливающиеся очаги без четких границ. Особенностью ушиба легкого является то, что очаговые изменения в легком проявляются на рентгенограмме в ближайшие 24 часа, а через 7-10 дней исчезают. При массивной травме легких и выраженной кровопотере возможно развитие «шокового» легкого в первые двое суток. Этот синдром является неспецифической реакцией легочной ткани на первичное нарушение общего, а затем легочного кровообращения после травмы. Нарушение легочной микроциркуляции вызывает изменение капиллярной проницаемости и тонуса сосудов, отек, геморрагии, спадение альвеол, образование гиалиновых мембран. Первыми клиническими проявлениями «шокового» легкого является одышка, цианоз, беспокойство, тахикардия. В легких выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. В отличие от отека легких откашливается жидкая бесцветная серозно-слизистая мокрота. На рентгенограммах выявляется двустороннее понижение прозрачности легочной ткани за счет крупных, сливных, облаковидных теней малой и средней интенсивности (синдром «снежной бури»). Чаще всего они локализуются в прикорневых и базальных отделах легких. При позднем обращении за медицинской помощью, при ослабленном иммунитете, при наличии хронических заболеваний легких внутрилегочные гематомы могут инфицироваться. Это ведет к формированию пневмонии или внутрилегочного абсцесса. Диагноз ставится на основании клинической картины, приобретающей черты острого гнойного воспалительного процесса и отрицательной динамики рентгенологических данных с характерными признаками абсцедирования. Лечебная тактика при ушибе легкого зависит от вида травмы и обширности повреждения легочной ткани. Небольшие и поверхностные раны легкого, как правило, заживают самостоятельно. Проводится противовоспалительная терапия. При обширных повреждениях, включая внутрилегочные гематомы, требуется хирургическое вмешательство: производят ревизию раны, удаление размозженных участков, перевязывают поврежденные сосуды и мелкие бронхи, зияющие в рану, легочную ткань ушивают на всю глубину. В случае нежизнеспособности целого участка легкого, производят экономную атипичную резекцию. Если произошло повреждение крупного бронха или сосуда и невозможно его реконструктивное восстановление, производят лобэктомию, в крайнем случае – пневмонэктомию (по жизненным показаниям). Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, не купируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния больного, обусловленного травмой легкого. |