хирургия. Травмы груди и грудной полости. Лечение

• Название: Травмы груди и грудной полости. Лечение
• Анкор: хирургия
• Дата: 21.09.2020
• Размер: 235.95 Kb.
• Имя файла: хирургия.pptx
• Тип: Документы; #138838

Травмы груди и грудной полости. Лечение

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Исполнитель:

студенты 304 группы

педиатрического факультета

Меньшиков А.Н

Калинина А.Э.

Медведева А.Г.

Симонова А.В.

Палагута И.В.

Современный травматизм представляет собой важную социальную проблему.

В последнее время наблюдается увеличение комбинированной травмы, осложнений, которые часто приводят к смерти.

Травма грудной клетки обычно сопровождается нарушением функции жизненно важных органов.

В результате необходимо постоянно совершенствовать диагностику и лечение пациентов с травмой грудной клетки. 

Травма грудной клетки

ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМИРОВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ :

Прежде всего, доврачебная помощь потерпевшему начинается с изучения его состояния. При наличии любого типа ран и повреждений грудины, человеку нельзя разговаривать, поэтому для определения степени тяжести его травм тому, кто оказывает первую помощь, следует ориентироваться на такие признаки:

• отхаркивание крови;
• подкожная эмфизема;
• отсутствие звука дыхания;
• деформация грудины;
• нетипичная подвижность грудной клетки;
• изменение пульса, артериального давления, окраски кожных покровов

Первая помощь при травме грудной клетки: обеспечить возможность свободного дыхания (освободить дыхательные пути), при необходимости ранняя интубация и контролируемое дыхание, устранение напряженного пневмоторакса, лечение шока, укладывание больного с поднятым головным концом и на поврежденной половине груди.

Консервативное лечение: при тупой травме с гемотораксом, кровоизлиянием в плевральную по­лость раннее наложение плеврального дренажа (при продолжающемся кровотечении через дренаж >200 мл/час — оперативное лечение, (в СНГ при кровопотери > 300 мл/час).

Доврачебная помощь:

- освобождение груди от сдавления

- искусственное дыхание (при остановке его)

- закрытый массаж сердца

- наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки при открытом пневмотораксе

- обезболивающие средства и др.

Первая врачебная помощь: включает все выше перечисленные виды с проведением мер по борьбе с травматическим и плевропульмональный шоком (анальгетики, сердечные препараты, восполнение ОЦК, введением противошоковых жидкостей и кровезаменителей, шейная вагосимпатическая блокада, переливание крови при массивной кровопотере, пункция плевральной полости с аспирацией воздуха и крови, дренирование плевральной полости по Бюлау, межреберная новокаиновая блокада и т.д.). При проникающих ранениях груди обязательными являются: - первичная хирургическая обработка раны с ушиванием открытого пневмоторакса, пункция плевральной полости с эвакуацией воздуха и крови, а также дренирование ее с последующим восполнением кровопотери; - продолжение противошоковых мероприятий. При клинических признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения (поступление за 1 час наблюдения по дренажу 50 мл и более свежей крови) служат показанием к экстренной торакотомии. Показанием к экстренной торакотомии также является свернувшийся гемоторакс.

При экстренной торакотомии объем операции зависит от вида повреждения: остановки кровотечения, ушивание раны легкого, лоб- или даже пульмонэктомия.

Во всех остальных случаях ранений груди предпочтение отдается первичной хирургической обработке раны с ушиванием наружного пневмоторакса, дренированию плевральной полости с проведением наблюдения за раненым при восполнении кровопотери и гемостатической консервативной терапии.

Лечение травмы груди

Лечение травмы груди

Лечение травмы груди начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами интенсивной терапии (инфузионная терапия с обеспечением надежного сосудистого доступа, восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречают переломы, травмы головы и живота, имеют сочетанный характер и более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

После проведения реанимационных мероприятий (если они необходимы) и постановки диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта лечебной тактики при травмах груди :

• консервативная терапия
• дренирование плевральной полости
• операция
В большей части случаев при закрытой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативного лечения (по данным литературы до 80%) отдельно или в сочетании с установкой дренажей Количество экстренных оперативных вмешательств в объеме торакотомий не превышает 5%

• Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количеством поступающего воздуха. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при выделении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пневмоторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмоторакс.
• «Сосущая» рана грудной стенки . Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.
• Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови.
• Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачивается. Поэтому, если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптоматикой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает менее 1/3 легочного поля (например, при изолированном переломе ребра), гемоторакс может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 нед.; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально.
Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.

• Тампонада сердца может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении груди. Во время подготовки к операции для спасения жизни могут потребоваться пункция перикарда и инфузионная терапия.
• Обширная зияющая рана грудной стенки.
• Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца).
• При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству прибегают обычно из-за нестабильности гемодинамики.
• Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость.

а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови.

б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.

в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 – 200 мл/ч.

г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо от первоначально полученного объема.

д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения).

• Выделение по дренажам большого количества воздуха независимо от того, расправляется ли легкое или нет.
• Установленный разрыв трахеи или главного бронха.
• Разрыв диафрагмы.
• Разрыв аорты любой локализации.
• Перфорация пищевода.
• Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т.д.)
• Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди – показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящий отдел аорты для временного перекрытия кровотока.

Сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого или второго поколения. Антибиотикотерапию продолжают до тех пор, пока не закончится послеоперационная лихорадка и не нормализуется количество лейкоцитов в крови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, активные в отношении микрофлоры полости рта (например, пенициллины). При хирургических вмешательствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как и при плановых операциях: 1 раз до и 2 – 3 раза после операции. Показаниями к длительному приему антибиотиков широкого спектра действия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать необязательно.

Обезболивание 

Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости и в послеоперационном периоде, т.е. тогда, когда необходимо обеспечить полноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей от мокроты.

Анальгетики могут назначаться внутрь, внутримышечно или внутривенно. Можно использовать любые препараты.

Межреберная проводниковая анестезия проводится после торакотомии, при множественных переломах ребер, при боли в месте установки дренажа. Обычно проводят блокаду нескольких межреберий выше и ниже раны лидокаином (или лидокаином в сочетании с адреналином). Под нижний край ребра у латерального края m. erector spinae (т.е. на 2,5 см латеральнее места выхода межреберного нерва из межпозвоночного отверстия) вводят 5 мл 0,5 – 1% лидокаина. Используют иглу для спинномозговой пункции. Нельзя допускать повреждения плевры и попадания препарата в кровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду 4 – 5 межреберий. Если на той стороне грудной клетки, где проводят анестезию, не установлен дренаж, после окончания процедуры показана рентгенография грудной клетки. Эпидуральную анестезию проводят однократно или устанавливают катетер для длительной инфузии анестетика. Для инфузии можно использовать также смесь местного анестетика с наркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5% бупивакаина + 200 мкг фентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5 – 8 мл/ч). этот вид обезболивания особенно эффективен при боли в груди. Необходима консультация анестезиолога и последующее наблюдение квалифицированной медсестры.

Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно ввести в плевральную полость.

Реабилитация после операции

На 3-4 день после операции по поводу травм груди к больному приходит инструктор по ЛФК. Первая гимнастика состоит из движений стопами внутрь и наружу, сгиба и выпрямления ног в коленях, движения кистями рук, диафрагмального дыхания, при котором специалист по ЛФК на выдохе надавливает на живот больного.

По мере улучшения состояния усложняются упражнения ЛФК. Больному дают воздушные шарики, которые нужно надувать. Пациент садится в постели с помощью врача, специалист поглаживает и поколачивает спину выздоравливающего. Ногами раненный имитирует ходьбу по постели в положении лежа.

На 5 день прооперированный с помощью специалиста встает на ноги, делает первые шаги по палате. На 6-7 день больному рекомендуют ходить по палате, присаживаясь отдохнуть. Реабилитация продолжается после выписки из стационара. Больной занимается гимнастикой дома. После относительного восстановления выздоравливающему рекомендуют лечебное плавание.

Для укрепления костей рекомендуется правильное питание, содержащее полезные для укрепления костей вещества. Нужные вещества имеются в кисломолочных продуктах, мясе, рыбе, зелени, орехах. Перенесшим операцию людям стоит постоянно делать дыхательные упражнения.

Спасибо за внимание!