Травмы и болезни органов брюшной полости.. Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости
 Скачать 396.5 Kb.
|
|
Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Эти заболевания характеризуются схожими симптомами, отличающимися лишь некоторыми деталями, которые часто объединяют в понятие «острый живот». Причины острого живота.
Травмы живота. Закрытая (тупая) травма живота. Травма возникает при ударах в живот, при ДТП, падении с высоты и др. Травма часто сопровождается разрывом мышц брюшного пресса, межмышечным кровоизлиянием в предбрюшинную клетчатку. Разрыв мышц происходит в результате прямого удара в момент их напряжения, при сильном внезапном сокращении мышц, при подъёме тяжести, при ДТП. Травма живота без повреждения внутренних органов – ушиб передней брюшной стенки. Клинические симптомы. Травма передней брюшной стенки сопровождается острой, резкой болью. Боль вначале локализуется в области пупка, затем распространяется по всему животу. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3 – 4 часа после травмы боль стихает, беспокоит лишь при движениях, перемене положения тела. Образуется гематома, которая при пальпации определяется в виде болезненной припухлости. Отмечается рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, при пальпации определяется напряжение брюшной стенки. Пострадавший старается лежать на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда на передней брюшной стенке можно обнаружить ссадины. Неотложная помощь на догоспитальном этапе (НП на ДГЭ).
Лечение.
Травма живота с повреждением внутренних органов.  
НП на ДГЭ.
Лечение.
Открытая травма живота (проникающее ранение брюшной полости). У пострадавшего имеется рана в области живота, из которой часто выпадает петля кишечника. Ранение может сопровождаться повреждением полого и/или паренхиматозного органа. НП на ДГЭ.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Острый аппендицит. Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка. Является самым распространённым хирургическим заболеванием. Патогенез. В силу определённых причин нарушается нервная регуляция червеобразного отростка, в результате чего возникает спазм его мышц и сосудов. В результате нарушения кровообращения развивается отёк его стенки. Из-за отёка устье отростка закрывается, скапливающееся содержимое растягивает его, давит на стенку, нарушается трофика стенок отростка. В этих условиях слизистая оболочка отростка теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда имеются в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и вызывают воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита (воспаление брюшины). При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишечника и сальник, отграничивая очаг воспаления. Такое отграничение отростка называется аппендикулярным инфильтратом. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Классификация.
Клинические симптомы. Первым признаком заболевания является боль в правой подвздошной области. Иногда боль локализуется в эпигастральной области, но через несколько часов она перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация боли соответствует месту расположения воспалённого отростка. При тазовом расположении отростка боль ощущается в нижних отделах живота, при высоком расположении – в области пупка или правом подреберье, при ретроцекальном расположении (позади слепой кишки) – в поясничной области. Интенсивность боли прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в отростке. Боль стихает при развитии гангрены отростка, а при перфорации его боль может внезапно усилиться. Тошнота и рвота появляются вскоре после начала боли. Часто с самого начала заболевания возникает задержка стула из-за пареза кишечника. При тазовом расположении отростка бывают поносы и тенезмы. Слабость, недомогание, потеря аппетита вначале выражены незначительно; при развитии воспаления общее состояние пациента ухудшается. Температура тела повышена до 37,6˚ (при флегмонозном аппендиците она повышена до 38,5˚), озноб, тахикардия. Язык вначале влажный, может быть обложен белым налётом, с прогрессированием воспаления язык становится сухим. При осмотре живота отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки. Появление симптома Щёткина-Блюмберга свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит). В анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пациентам с подозрением на наличие острого аппендицита необходимо выполнять ректальное и вагинальное обследование. НП на ДГЭ.
Лечение. Острый аппендицит подлежит хирургическому лечению, которое заключается в экстренной аппендэктомии. Острый холецистит. Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря. Острый холецистит является осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). ЖКБ является распространённым заболеванием среди людей старше 40 лет. Значительно чаще болеют женщины. При этом заболевании в желчевыводящих путях и желчном пузыре образуются камни (конкременты), которые состоят из обычных компонентов желчи: билирубина, холестерина, кальция. Этиология и патогенез. Основными причинами развития острого холецистита служат: наличие микрофлоры в просвете пузыря, нарушение оттока желчи, растяжение стенок желчного пузыря и связанная с этим ишемия стенки. Клинические симптомы. Формы острого холецистита.
Катаральный холецистит. Беспокоит интенсивная постоянная боль в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, плечо, правую половину шеи. Иногда боль может быть схваткообразной (так как желчный пузырь усиленно сокращается). Возникает рвота желудочным, затем – дуоденальным содержимым. Рвота многократная, не приносит пациенту облегчения. Температура субфебрильная. Тахикардия и умеренное повышение АД. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, незначительно выражено напряжение мышц брюшной стенки. В анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз. Возникновение симптомов катарального холецистита провоцирует погрешность в еде. Флегмонозный холецистит. Боль значительно интенсивнее, она усиливается при дыхании, кашле, смене положения тела. Пациента беспокоит многократная рвота. Температура тела фебрильная, тахикардия 110 – 120 в минуту. Живот умеренно вздут из-за пареза кишечника. При пальпации живот резко болезненный в правом подреберье, отмечается выраженное мышечное напряжение брюшной стенки. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. В анализе крови – значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. При этой форме холецистита воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину, поэтому появляются перитонеальные симптомы (с-м Щёткина-Блюмберга). Гангренозный холецистит характеризуется бурным течением. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации и явления местного или разлитого перитонита. Иногда может быть некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния пациента. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяется резким ухудшением состояния: пациент заторможен, имеется выраженная тахикардия. Дыхание становится частым, поверхностным. Язык сухой. Живот вздут, часто его правые отделы не участвуют в дыхании. Выражено защитное напряжение мышц брюшной стенки, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга). В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Среди инструментальных методов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому обследованию. Из инвазивных методов обследования применяется лапароскопия. НП на ДГЭ.
Лечение. Лечение только стационарное. Проводится консервативная терапия. Назначают голод, иногда разрешают щелочное питьё. Назначают ненаркотические анальгетики для уменьшения боли, спазмолитики (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпу и др.). В течение длительного времени применяется местная гипотермия (пузырь со льдом кладут на область правого подреберья). Применение тёплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведёт к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию общим объёмом не менее 2,0 – 2,5 л растворов в сутки. Проводится постоянное наблюдение за состоянием пациента. Хирургическое лечение назначается в случае развития перитонита и при отсутствии положительной динамики от проводимого лечения в течение 48 – 72 часов. Острый панкреатит. Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы. Наиболее часто болеют лица зрелого возраста (30 – 60 лет), женщины – в 3 раза чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез. Механические факторы. Нарушение оттока панкреатического сока вследствие блокады ампулы, в которую открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Причинами блокады может быть стойкий спазм сфинктера Одди вследствие рецидивирующей желчной колики при ЖКБ, острого холецистита. Нейрогуморальные факторы. Нарушение жирового обмена и заболевания сосудов. Токсикоаллергические факторы. Злоупотребление алкоголем. Злоупотребление жирной и острой пищей. Лекарственная и пищевая аллергия. Вследствие вышеперечисленных причин остро возникает гипертензия в протоках поджелудочной железы, мелкие протоки повреждаются. В результате секрет поджелудочной железы попадает в интерстициальную ткань. Секрет поджелудочной железы состоит из ферментов: фосфолипазы, липазы, эластазы, трипсиногена и др. Ферменты активизируются и начинают разрушать ткань поджелудочной железы. Клинические симптомы. Заболевание начинается остро, чаще всего через некоторое время после обильного приёма острой пищи и алкоголя и обычно с быстрым нарастанием симптомов. Возникает интенсивная боль в эпигастральной области или (чаще) опоясывающего характера. Боль такой силы, что может привести к коллапсу. Многократная рвота не приносит пациенту облегчения. Тахикардия. АД может быть снижено. Язык сухой, может быть обложен белым или желтоватым налётом. Живот вздут, при пальпации болезненный в верхних отделах. В некоторых случаях определяется симптом Щёткина-Блюмберга. Диагностика.
НП на ДГЭ.
Лечение. Лечение острого панкреатита должно проводиться только в стационаре. Консервативная терапия. Голод в течение нескольких суток назначается с целью создания функционального покоя железе, подавления её секреции, снижения внутрипротоковой гипертензии. С этой же целью пациенту вводят назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого. Обязательно применение пузыря со льдом на область железы. Назначается инфузионная терапия для возмещения потерь и естественных потребностей организма в жидкости и электролитах, а также для нейтрализации активированных ферментов поджелудочной железы и выведения токсических продуктов. Для обезболивания назначаются анальгетики и спазмолитики. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений применяются антибиотики. Назначаются препараты для поддержания функции жизненно важных органов и систем. Хирургическое лечение. Назначается в случае развития перитонита и при отсутствии положительной динамики от проводимого лечения в течение 48 – 72 часов. Осложнения.
Острая кишечная непроходимость. Непроходимость кишечника – заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Классификация.
В зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) механическую непроходимость. По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Этиология и патогенез. Обтурационная непроходимость кишечника возникает при закупорке просвета кишки опухолью, желчными камнями, каловыми камнями, клубками аскарид, инородными телами. Странгуляционная непроходимость возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями. Этот вид непроходимости сопровождается нарушением кровообращения в сосудах кишечника и брыжейки. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию – внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция). Иногда выделяют спаечную непроходимость кишечника, которая может протекать по обтурационному или странгуляционному типу. Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо (чаще) стойким парезом кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость может возникнуть при острых воспалительных процессах в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит), травмах, острых нарушениях кровообращения в органах брюшной полости и других ситуациях. Спастическая кишечная непроходимость чаще возникает при отравлениях, аскаридах, спайках и других ситуациях. Прекращение или резкое замедление пассажа (продвижения) кишечного содержимого по кишечнику приводит к местным и общим изменениям в организме пациента. Начальным звеном патогенеза является растяжение стенки кишки жидким содержимым и газом. Диаметр кишки выше места препятствия, вызвавшего непроходимость, увеличивается, её стенка истончается, давление в кишке возрастает. Это ведёт к сдавлению мелких вен и лимфатических сосудов кишечной стенки. Всасывание жидкости и пищеварительных соков замедляется, а затем прекращается. Большая их часть выделяется с рвотой наружу. При этом организм теряет жидкость, белок, ферменты, электролиты (натрий, хлор). Выпитая жидкость не всасывается, а лишь усиливает рвоту и перерастяжение кишки. У пациента развивается дегидратация (обезвоживание). Нарушение кровообращения в стенке приводящего отдела кишки, гипоксия её тканей приводят к некрозу слизистой оболочки проксимальнее места препятствия. Проницаемость стенки кишки увеличивается, в связи с чем микроорганизмы из просвета кишки могут проникать в брюшную полость и способствовать развитию перитонита. При тяжёлых формах непроходимости (например, толстокишечной, вызванной опухолью) часто возникает перфорация стенки кишки. Клинические симптомы. Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются: схваткообразная боль, рвота, задержка стула и газов. Эти симптомы наблюдаются при всех формах механической непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания. Боль в животе – самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Начинается боль внезапно, часто без видимых причин. Боль носит схваткообразный характер. При странгуляционной непроходимости боль бывает чрезвычайно интенсивной, нестерпимой. Рвота возникает у большинства пациентов. При высокой непроходимости она бывает многократной и не приносит облегчения, при низкой – рвота редкая и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют каловый запах вследствие гнилостного разложения содержимого. Задержка стула и газов – важный, но не достоверный симптом непроходимости кишечника. При высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы. При низкой непроходимости кишечника стула обычно не бывает. Общее состояние пациентов тяжёлое. Они беспокойны. Язык сухой, обложен жёлтым налётом. При осмотре живота отмечается его вздутие, иногда – асимметричное вздутие. При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника. При пальпации живот болезненный, в поздние сроки заболевания определяется напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии живота над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. Диагностика. Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинической картины. Особое значение имеет рентгенологическое обследование – обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости. При этом обследовании выявляют отдельные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке указывает на непроходимость кишечника. НП на ДГЭ.
Лечение. Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишечника является основным. При обтурационной непроходимости, вызванной растущей опухолью кишечника, показано только хирургическое лечение. При странгуляционной непроходимости показана экстренная операция, так как задержка её может привести к некрозу кишки и распространённому перитониту. Допустима кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза. При отдельных видах низкой обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях назначается консервативное лечение. Оно включает:
Консервативное лечение должно проводиться не более 2-х часов. Продолжение консервативного лечения больше этого срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах. Определить эффективность консервативной терапии позволяет контрольное рентгенологическое обследование органов брюшной полости. Абсолютным противопоказанием к консервативному лечению являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита. При динамической кишечной непроходимости показана только консервативная терапия. В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической или спастической непроходимости. Для восстановления моторной функции кишечника применяют прозерин и другие препараты, активирующие перистальтику. Назначают очистительные клизмы. Проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путём назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишок. С целью коррекции нарушенного гомеостаза назначают инфузионную терапию. Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано только в случае возникновения перитонита и других осложнений. При спастической динамической непроходимости кишечника назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, лечение основного заболевания. Перфорация язвы. Перфорация язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки. Опасность перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, которое действует на брюшину как физический и химический раздражитель и может явиться источником инфицирования. Перфорация язвы быстро ведёт к развитию перитонита. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов язвенной болезни. Клинические симптомы. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода:
Первый период длится около 6-ти часов (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации). В эпигастральной области внезапно возникает резкая, интенсивная боль («кинжальная боль»). Пациенты характеризуют её как «удар ножом». Боль может сопровождаться симптомами шока (падением АД, тахикардией, слабым пульсом). Боль постепенно захватывает весь живот и носит постоянный характер. Возможна иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичные области. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Характерен внешний вид пациента в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Пациент принимает вынужденное положение на спине или чаще на правом боку с приведёнными к животу ногами. Лежит без движений, так как малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела снижена или нормальная. Пульс 50 – 60 в минуту, АД снижено. Дыхание грудное, поверхностное, частое. Живот втянут. При пальпации определяется доскообразное напряжение мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Перистальтические шумы ослаблены. Второй период наступает через 6 часов от начала заболевания. В этот период симптомы заболевания практически исчезают, самочувствие улучшается. Однако это – обманчивое впечатление. На самом деле, можно выявить нарастание признаков перитонита. Пациент эйфоричен. Кожа нормального цвета. Дыхание учащено. Температура нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен, АД нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Третий период наступает через 12 часов. Состояние больного тяжёлое: боль в животе умеренная, многократная рвота. Температура тела либо понижена, либо повышена. Пульс 110 – 120 в минуту, слабого наполнения. АД низкое. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица пациента заострены, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут из-за пареза кишечника, брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щёткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Снижается диурез вследствие обезвоживания из-за многократной рвоты и депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости. Данные лабораторного обследования выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, гиперкалиемию, метаболический ацидоз. Диагностика. При рентгенологическом обследовании выявляют ограничении подвижности диафрагмы, свободный газ под диафрагмой, в брюшной полости – жидкость, раздутые петли кишечника. НП на ДГЭ.
Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов у пациента на выздоровление. Ущемлённая грыжа. Грыжей живота называется выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через отверстия брюшной стенки под кожу. Компонентами грыжи являются:
Грыжевые ворота – это естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжа. Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нём различают устье – начальную часть мешка, шейку – узкий отдел мешка, находящийся в толще брюшной стенки, тело – самую большую часть, дно – дистальную часть мешка. Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. В полости грыжевого мешка может находиться любой орган, но наиболее часто в нём находятся подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Среди наружных грыж живота, в зависимости от анатомического расположения, различают грыжи паховые, бедренные, пупочные. Этиология и патогенез наружных грыж живота. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, затем – бедренные, пупочные и послеоперационные. У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин – бедренные и пупочные. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у маленьких детей и у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления. К ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Распознать сформировавшуюся грыжу нетрудно: в вертикальном положении пациента отмечается выпячивание брюшной стенки, в горизонтальном положении выпячивание свободно вправляется в брюшную полость. Основным методом лечения грыжи является хирургический. Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного хирургического лечения. В ущемлённом органе нарушаются крово- и лимфообращение, в связи с чем в нём развиваются некротические изменения. Может наступить гангрена ущемлённой кишки. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита. Клинические симптомы. Основными симптомами ущемлённой грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая боль при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Возможна задержка стула и газов, рвота. Общее состояние пациента вначале может быть удовлетворительным, затем оно прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыжи. НП на ДГЭ.
Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Пациент с ущемлённой самопроизвольно вправившейся грыжей живота должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ущемлённая грыжа является источником перитонита или внутрикишечного кровотечения. Перитонит. Перитонит – это острое воспаление брюшины. В зависимости от распространённости воспалительного процесса по поверхности брюшины различают местный и распространённый перитонит. Этиология и патогенез. Самая частая причина перитонита – острый аппендицит. Попадание на брюшину микроорганизмов вызывает воспалительную реакцию с типичными признаками: гиперемия, повышение проницаемости капилляров, отёк, экссудация. Экссудат вначале имеет серозный характер, по мере накопления в нём бактерий и лейкоцитов он становится гнойным. Клинические симптомы. Пациенты жалуются на интенсивную постоянную боль в животе, которая усиливается при перемене положения тела. Локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Для уменьшения боли пациенты стараются лежать неподвижно на боку с приведёнными к животу ногами, избегая лишних движений. Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого не приносит облегчения. Она связана с переполнением желудка вследствие угнетения моторной активности пищеварительного тракта (динамическая непроходимость кишечника). Отмечается тахикардия, АД может быть нормальным. Сухость слизистых оболочек связана с нарастающей дегидратацией организма. При осмотре живота определяется ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании. При поверхностной пальпации живота отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки. Характерным симптомом перитонита является симптом Щёткина-Блюмберга. При аускультации живота определяют ослабление или отсутствие перистальтических шумов. В анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. По мере прогрессирования заболевания на первый план выступают симптомы резкой интоксикации организма. Пульс учащается свыше 110 – 120 в минуту, снижается АД. Сохраняется высокая гипертермия (выше 38˚), тахипноэ. Черты лица пациента заострены. Язык сухой. Живот резко вздут. Кишечные шумы не выслушиваются. Симптом Щёткина – Блюмберга становится несколько менее выраженным. Затем развиваются симптомы поражения ЦНС: адинамия, сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Бледность кожных покровов, акроцианоз, заостряются черты лица, западают глазные яблоки. Развиваются резкая тахикардия, гипотензия. Дыхание становится частым, поверхностным. Возникает рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом. Живот резко вздут. Перистальтика отсутствует. Появляется разлитая болезненность по всему животу. Все эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, лёгочной и печёночно-почечной недостаточности. Диагностика. Обязательным методом обследования является рентгенологическое: обзорная рентгенография живота. Лапароскопия. Более простым способом обследования является лапароцентез – прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. УЗИ. Лечение. Перитонит является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Операция заканчивается введением в брюшную полость дренажей. В послеоперационном периоде назначается промывание брюшной полости антисептиками через дренажи, антибактериальная терапия, удаление желудочного содержимого через зонд, парентеральное питание, инфузионная терапия. Словарь медицинских терминов.
Григорьева Вера Ивановна, 2008. Медицинский колледж № 2, Москва. |